胸腰椎骨折脱位患者行两节段复位固定的疗效观察

　　胸腰椎损伤 AO 分型中 B1 型损伤是指脊椎后方韧带结构损伤，可造成胸腰椎脱位，伴椎体前缘小部分撕脱骨折，和(或)后方小关节骨折。对于该类损伤患者临床上经椎弓根置钉固定节段不一，目前仍无统一标准。2009 年 1 月 ～ 2012 年 12 月，我院对 12 例胸腰椎骨折脱位患者行两节段复位固定，笔者对疗效进行分析，报道如下。

　　1 材料与方法

　　1． 1 病例资料 本组 12 例，均为男性，年龄 28 ～43 岁。损伤原因:高处坠落伤 5 例，重物砸伤 4 例，车祸伤 3 例。伤椎部位:胸椎 1 例，胸腰段 9 例，腰椎 2 例。骨折类型按照 AO 胸腰椎损伤分型:12 例均为 B1 型。所有患者均行 X 线、CT、MＲI 检查，均提示骨折脱位，表现为矢状面移位，上位椎体向前移位程度为10% ～80%，冠状面无移位畸形。神经损伤程度按 Frankel 分级:A 级9 例，C 级2 例，D 级1 例。

　　1． 2 手术方法 全身麻醉。患者俯卧位。C 臂机透视定位，以伤椎棘突为中心作腰背部后正中纵切口，显露脱位间隙相邻上下脊椎双侧椎板、小关节，巾钳夹持脱位间隙上下椎棘突基部并向头尾侧牵引，小心、缓慢解除小关节交锁，并向上提拉、撬拨复位。复位困难时可切除部分小关节。于脱位椎间隙相邻上下椎体经椎弓根行 4 钉 2 棒辅加一横连结内固定，C 臂机透视确认内固定在位，胸腰椎序列恢复。椎管内有压迫者需行减压，胸腰椎两侧横突间及小关节间均植骨融合;如腰椎骨折脱位，则椎间隙间再植骨融合，其邻近椎体椎弓根钉加压固定。植骨材料取自减压时的棘突、椎板骨粒，不足则用异体骨(山西奥瑞)。置引流管，逐层缝合切口。

　　1． 3 术后处理 给予脱水消肿、营养神经、预防感染、支持及对症等处理。术后 48 ～72 h 拔除引流管。术后均早期指导患者行腰背肌及双下肢功能锻炼。

　　1． 4 观察指标及评定标准 在手术前后及末次随访的 X 线侧位片上测量脱位椎间隙及骨折椎体前后缘高度、移位椎体后缘与下位椎体后缘的垂直距离，判断脱位椎在矢状面上的移位程度，了解术后复位率。采用 Frankel 分级法对两组患者术前及术后最后随访时的神经功能进行评价。

　　2 结果

　　12 例均获得随访，时间 12 ～ 36 (23 ± 5) 个月。Frankel 分级:A 级 9 例中 1 例恢复至 C 级，1 例恢复至 D 级，余 7 例双下肢瘫痪均未恢复;C 级 2 例和 D级 1 例末次随访时均恢复至 E 级。术后及末次随访时影像学提示:内固定物在位，12 例矢状面脱位均完全纠正，复位率达 100% 。椎间隙及椎体高度恢复，末次随访时高度无明显丢失，均无钉棒断裂现象。3 例出现明显邻近节段退变。典型病例见图 1、2。
　　
　　3 讨论

　　3． 1 AO-B1 型胸腰椎损伤特点 该型损伤机制为屈曲牵张性损伤，无旋转剪切力，仅矢状面发生脱位，冠状面脊椎序列存在。表现为后方韧带复合体损伤，后方骨性结构损伤不明显，可出现后方韧带牵拉引起小关节突撕脱骨折;前纵韧带损伤，可无椎体骨折发生，或仅椎体前缘小部分撕脱骨折，或前柱轻度压缩骨折，但骨折未累及中柱，椎体高度存在。因中柱未发生骨折，椎板骨折亦较少，故骨折块累及椎管很少。但椎体骨折脱位，脊髓神经瞬间错位、扭曲，急性损伤明显。另外，椎间盘纤维环及髓核损伤，移位的髓核可压迫硬膜囊，造成脊髓损伤。文献报道胸腰椎骨折脱位无明显脊髓神经损伤者并不鲜见，这与损伤位于脊髓圆锥以下有关，或损伤能量不大，椎管储备空间较大有关。本组资料显示 Frankel C 级2 例及 D级 1 例末次随访时均完全恢复，A 级 9 例中 2例明显恢复。

　　3． 2 固定节段的选择根据以上损伤特点，AO-B1 型胸腰椎骨折脱位复位后，脊椎相对较稳定，适合经伤椎4 钉2棒固定。对于 B1 型损伤，临床上可见采用经伤椎 6 钉或 8 钉两棒并辅加一横连结固定。本研究结果表明，在纠正骨折脱位效果方面，与经伤椎 4 钉 2 棒并辅加一横连结固定等同，但增加了手术创伤、手术时间及术中出血量，又增加了患者经济负担。

　　另外，跨伤椎 6 钉 2 棒辅加一横连结固定方式，临床上亦可见，文献报道，未经伤椎置钉，缺少伤椎置钉向前方推挤的支点力量，因此，纠正骨折脱位效果较差，而长节段固定既减少了损伤节段的活动范围，又容易发生断钉断棒。本组 12 例末次随访时未发现有断钉断棒。

　　3． 3 术前 CT 检查的重要性 CT 扫描能明确椎体、椎弓及小关节等部位骨折形态、特征，弥补了 X线检查之不足。临床上常需与 AO-B2、C 型骨折相区别。B2 型胸腰椎损伤如 Chance 骨折，骨折线经过椎弓根，如行常规 X 线检查，未行 CT 扫描，不能正确诊断，单纯行 4 钉 2 棒固定，会造成手术失败。如骨折线经一侧椎弓根，另一侧完整，则必须行5 钉 2 棒固定;如骨折线累及两侧椎弓根，则必须行6 钉 2 棒固定。AO-C 型骨折呈旋转剪切损伤，如椎弓根完整，与相应椎体相连，该椎体大部完整，则必须经伤椎固定，行 6 钉 2 棒固定;如椎弓根损伤，椎体结构尚完整，也应尽可能经伤椎固定;如椎弓根及其相应椎体均粉碎骨折，伤椎实在无法置钉，只好跨伤椎固定，此时，则需8 钉2 棒加横连结固定。笔者认为术前 CT 检查非常必要:只有明确骨折形态特征，才能正确判断骨折分型，进而选择恰当的手术方式，合理选择椎弓根钉固定融合节段。这是 X 线和 MＲI 检查无法做到的。图略.

　　参考文献:

　　［1］ 刘建斌，郝大成，马云鹏，等． 无脊髓神经损伤胸腰段椎体骨折脱位的临床治疗［J］． 临床骨科杂志，2005，8(5):424 －425．
　　［2］ 唐焕章，徐 皓，林松庆，等． 一期后路手术矫治胸椎及胸腰段脊椎骨折脱位［J］． 临床骨科杂志，2011，14(6):609 －611．