评价131I治疗Graves和Plummer甲亢所致甲亢心的疗效

　　甲状腺功能亢进性心脏病 （ 甲亢心） 是甲亢发展到一定阶段造成的心脏损害。甲亢对心脏产生多方面影响，如窦性心动过速、心律失常，尤其是心房颤动（ 房颤）,收缩性高血压、心室收缩、舒张功能异常、外周血管阻力改变，继而引起肺动脉压升高、心力衰竭,严重的甲亢心是甲亢患者住院及死亡的主要原因，需要临床医生给予高度重视，及时有效的控制甲亢是治疗甲亢心的关键。自上世纪40 年代放射性131I 已成为治疗甲亢的一线方法,因其方便、简单，在治疗甲亢方面有着独特的的优势，成为治疗甲亢的一线方法。本研究主要评价131I 治疗 Graves 甲亢、Plummer 甲亢所致甲亢心的疗效。

　　对象和方法
　　
　　对象 从 2009 年至 2010 年我科行131I 治疗的 367例甲亢患者中筛选40 例甲亢心患者，甲亢心发生率为10. 9% （ 40 /367） ,治疗后复查并取得全部复查结果。

　　筛选的全部病例在 1 年疗效观察期内未行抗甲状腺药物及手术治疗，未缓解的患者拟行第 2 次131I 治疗。

　　其中 Graves 甲亢 31 例，平均年龄 （ 46. 6 ± 9. 55） 岁，病程 （ 7. 08 ±7. 5） 年； Plummer 甲亢 9 例，平均年龄（ 62. 75 ±12. 85） 岁，病程 （ 20. 17 ± 10. 8） 年。其中Graves 病 10 年或以上的 10 例、1 ~ 9 年的 15 例、小于1 年的 6 例。

　　入选标准 判断甲亢心的诊断标准: （ 1） 甲亢诊断明确； （ 2） 有下列心脏病征中的一项或多项： 严重心律失常，如房颤、房扑、频发房早、频发室早、Ⅱ ~ Ⅲ度房室传导阻滞； 心力衰竭； 心脏扩大； 心绞痛或心肌梗死； （ 3） 除外其他已知原因的心脏病，如高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病等； （ 4） 甲亢症状控制后，心脏病好转或明显改善。Graves 甲亢的诊断综合以下因素： （ 1） 患者的临床症状与体征、吸碘率测定； （ 2） 甲状腺功能生化 （ 游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素） 升高，促甲状腺素降低，促甲状腺素受体抗体升高以及甲状腺超声等。Plummer甲亢的诊断标准： （ 1） 甲状腺核素显像为典型的高功能结节 （ 热结节） ,周围及对侧甲状腺组织抑制； （ 2）甲状腺功能生化符合甲状腺功能亢进。

　　治疗 经甲状腺显像确定甲状腺重量，结合年龄、病程、是否有结节、甲亢心症状、吸碘率、甲状腺功能 （ 游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺素） 以及甲状腺相关抗体 （ 促甲状腺素受体抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体） 等具体情况综合分析 （ 其中游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺素、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体均采用直接化学发光法测定，促甲状腺素受体抗体采用放射受体分析法） ,确定给予131I 的剂量 （ 2. 78 ~ 4. 44 MBq / g） ,均采用一次性空腹口服给药。治疗剂量： Graves 甲亢 111 ~ 925MBq （ 3 ~ 25 mCi） ,平均剂量 256 MBq （ 6. 92 mCi） ;Plummer 甲亢 925 ~ 1106 MBq （ 25 ~ 29. 9 mCi） ,平均剂量1012 MBq （ 27. 35 mCi） .

　　131I 治疗前后根据患者情况建议眼科、心内科及内分泌科会诊对症治疗相关症状。对于心悸 （ >100 次/min） 可给予 β 受体阻滞剂（ 如心得安） 控制，随甲亢控制甲状腺功能好转心悸可逐步改善； 对确定重症甲亢性心脏病患者对抗甲状腺药物治疗无明显不良反应，131I 治疗前期可先给予短程抗甲状腺药物以缓解甲亢病情，或口服131I 后第 3天开始合并抗甲状腺药物治疗.

　　疗效判定 甲亢治疗 1 年后复查，内容包括临床症状及体征、甲状腺功能生化、心电图或/和超声心动图，对甲亢进行疗效评价,Plummer 甲亢在上述检查基础上，加做甲状腺核素显像。甲亢心疗效评价如下： 缓解： 临床症状、体征得到完全缓解，心电图恢复正常； 好转： 临床症状、体征得到部分缓解，心电图有好转，但未恢复正常； 无效： 临床症状、体征未得到缓解，心电图未改变或加重。

　　统计学处理 应用 SPSS 17. 0 统计学软件。血清各组检验数据以 x珋 ± s 表示，治疗前后血清激素水平组间比较采用配对 t 检验。P < 0. 05 为差异具有统计学意义。

　　结 果
　　
　　血清甲状腺激素及抗体水平 Graves 甲亢心患者治疗 1 年后与治疗前 FT3、FT4、TSH 相比差异具有统计学意义 （ P <0. 05） ; 而治疗前后血清促甲状腺素受体抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体差异无统计学意义 （ P > 0. 05） .Plummer 甲亢心患者治疗 1 年后与治疗前 FT3、FT4 相比差异具有统计学意义 （ P < 0. 05） ; 而治疗前后血清 TSH 差异无统计学意义 （ P >0. 05） ; 因 Plummer 甲亢患者甲状腺抗体未见异常，故未做统计分析 （ 表 1） .【表1】

　　
　　抗甲状腺药物及131I 治疗疗效 31 例 Graves 甲亢患者中 29 例在131I 治疗前曾用药物治疗，药物治疗后部分患者出现以下不良反应： 低白细胞血症 （ 8 例，27. 6% ） 、肝功能异常 （ 4 例，13. 8% ） 及药物过敏（ 3 例，10. 3%） ,另有部分患者药物治疗效果不佳，多次停药出现病情反复 （ 14 例，48. 3%） .而此 31 例经131I 治疗 1 年后，15 例完全缓解 （ 48. 4% ） ,且无上述不良反应。

　　甲亢治疗效果与甲亢心缓解情况 Graves 甲亢心患者中 15 例甲亢治愈，其中 11 例甲亢心缓解、4 例好转； 15 例甲亢好转中 3 例甲亢心缓解、9 例好转、3例未见好转； 1 例甲亢患者未见好转，甲亢心未缓解。

　　Plummer 甲亢心患者中，7 例缓解、2 例好转； 在治疗的 40 例甲亢心患者中，甲亢心缓解 21 例 （ 52. 5%） 、好转 15 例 （ 37. 5%） ,有效率达 90. 0%.心血管表现及治疗前后发病率 甲亢心患者心脏并发症最常见的表现是房颤，发生率最高 （ 25 例，62. 5% ） ; 其次主要表现为心脏扩大，左心室高电压，二、三尖瓣关闭不全等。治疗后以房颤缓解最为明显（ 表 2） .【表2】

　　
　　甲亢心病程与预后 完全缓解21 例、未完全缓解19 例。

　　131I 治疗后甲亢心缓解情况与甲亢病程有关： 完全缓解的患者病程较短，均值为 5. 5 年； 未完全缓解的患者病程长，均值为 10. 6 年 （ 图 1） .【图1】

　　讨 论
　　
　　高 T3 水平增加了心肌细胞内肌浆球蛋白重链同工酶、肌质网钙激活 ATP 酶以及 β-肾上腺受体等的表达，加强了左室收缩和舒张功能，使心输出量、左室射血分数增加，心率加快，血管收缩阻力降低。甲亢心是由于过量的甲状腺激素对心脏的直接毒性作用或间接影响引起的一系列心血管系统症状和体征，同时增加了心律失常、心肌梗死、心脏衰竭等心脏不良事件的发生率。对于甲亢心发病率国外文献未见明确阐述，我国最新研究报道为 7. 7%,本研究甲亢心的发病率为 10. 9%,与 Graves 甲亢相比，Plummer 甲亢患者年龄大、病程长、甲亢症状不明显，血清 FT3、FT4 水平轻度增高，甲状腺相关抗体水平正常，摄碘率正常或偏低，在就诊时多伴有心律失常，是甲亢心的重要病因之一。

　　房颤是甲亢心最常见的并发症，文献统计 10% ~25% 的甲亢患者存在房颤,大大高于一般人群发生率 （ 0. 4%） .有研究指出甲亢性房颤和血栓栓塞产生有关，病例中包括排除其他发生血栓栓塞危险因素的年轻人.本研究甲亢心房颤发生率为 56. 3%,经过131I 治疗后发生率下降为 18. 7% ,差异具有统计学意义。对于甲亢心的其他症状，发生率均有所下降，甲亢心表现有所缓解。

　　对于甲亢心的治疗，强调快速、有效控制甲亢以尽快缓解心脏症状。在对 31 例 Graves 甲亢131I 治疗前的一般情况作出分析后，可以看出： 抗甲状腺药物治疗伴有各种不良反应且缓解率低需长期服药，从而导致患者依从性下降，病情容易出现反复，常导致甲亢病程延长； 在手术治疗方面，因心脏损害使甲亢心患者对手术的耐受性差； 而131I 因其安全、简便、并发症少成为控制甲亢心的主要治疗手段。在2010 年甲亢治疗专家共识中，对于甲亢心患者更提倡增大131I剂量，强调一次性有效治疗，尽快使甲状腺激素水平恢复正常，以减少其对心脏的毒性作用。本研究显示甲亢心经过早期有效治疗，大部分心血管症状是可以逆转的，控制甲亢后心脏症状随之改善，但甲亢病程长尤其是大于 5 年的患者，甲亢纠正后心脏症状也难以缓解，提示 Graves 甲亢心的发生与病程密切相关，即使采用131I 治疗也需要把握最佳治疗时间窗，否则会因甲亢心持续时间过长产生器质性心脏损害而难以逆转。

　　目前的国内共识未就甲亢心等并发症131I 治疗剂量制定给予明确说明,与国外131I 治疗剂量相比,本研究采用剂量趋于保守，导致部分患者甲亢缓解率低病情反复，延误了甲亢心的改善。有关甲亢出现并发症后如何治疗、剂量制定等事项仍有待于今后的深入研究。由于随访时间较短，有关心脏症状远期缓解情况仍在进一步观察中。

　　综上，及时有效控制甲亢是缓解甲亢心的关键，131I治疗有着抗甲状腺药物及手术无法取代的优势，可作为治疗甲亢心首选手段，对于部分重症患者可给予以131I 治疗为主的综合性治疗，包括短程抗甲状腺药物及手术治疗，病情缓解后再行131I 治疗。考虑到长期甲亢状态会加重心脏损害，且重复治疗会延长病程，增加心血管事件病死率，故可加大131I 剂量，强调一次性有效确切治疗。

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