病案作为评价临床医疗护理工作的重要指标.因此我院自2011年1月至12月对外科400份病历进行分析,对于影响病历质的三个方面进行讨论,并采取有效的解决方法,提高了病案质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组研究资料为我院自2011年1月一12月共收集的400份外科病历,其中手术病历340份,保守治疗病历60份;女性患者病历260份,男性患者140份,年龄在6一89岁,平均年龄为45岁。
1.2 病案质量存在的问题及解决方法
1.2.1 首次病程过于复杂、诊断依据不充分、鉴别诊断分析不足在研究病历首程中,感觉有的首程过于复杂,且诊断依据缺项,根据依据不能导出诊断,另外在鉴别诊断中不能围绕诊断进行有效的鉴别,如对于阑尾炎,应与胆囊炎及上消化道穿孔鉴别,而与胃癌进行鉴别就不妥了。针对病案首程存在的问题,作出了以下措施:按照病案管理条例首程模版对照完成首程,简化的首程重点突出。诊断依据应充分,必须能导出诊断。鉴别诊断必须有意义,能够对疾病诊断有重要作用。
1.2.2 病程记录过于简单,缺乏分析
病程未体现病情发展过程及特点,分析不足:需在病情发展中进行详细的分析,重点治疗方法突出,在分析中应结合患者的实际情况,提出有效的治疗方案。并且对于各种实验室检查及各种相关的特殊检查进行详尽的分析,得出可靠的结论。
1.2.3 沟通记录过于简单、沟通结果过于模糊
患者在治疗过程中应进行详尽的沟通,在入院后、治疗过程中、出院前进行至少三次沟通。病情变化时应给予立即沟通,但是通过对于以上病历的分析,发现沟通次数过少,沟通内容过于简单,无法达成沟通的作用。沟通的结果过于模糊,尤其在患者家属签字时,不能只写了解或知道,应该明确沟通的意图及结果.通过有效的整改,使沟通记录简洁有效。
2 结果
通过对照病案管理条例,对影响病历质量的三方面进行讨论。结果是病案首程过于复杂、诊断依据不充分,鉴别诊断分析不足;病程记录过于简单,缺乏分析;沟通记录过于简单、沟通结果过于模糊;通过采取有效的措施,使病案首程更简练、重点突出;鉴别诊断对于诊断能起到重要作用;病程分析详尽、合理;沟通记录的意图及患者和家属的态度明确,使病历质量得到明显提高。
3 讨论
病案作为临床医疗文件,其重要性不言而寓,提高病案质量及提高病案质量的监控能力非常重要,我院病案室通过长期的研究,对于提高病案质量进行有益的探索。在20n年1月至12月对400份外科病历质量进行系统的研究,找出差距,对于影响病案质量的三方面进行讨论,并采取了有效的解决方法,使我院外科病案质量得到很大的提高,值得进一步推广。
参考文献
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