儿童PICC置管颈内静脉异位复位实施体外手法的报告

　　目前，临床采用超声引导下改良赛丁格技术进行 PICC 置管穿刺，提高了 PICC 置管穿刺的成功率，但导管异位是置管过程中很难避免且发生率较高的并发症，发生率为 10%～60%。在小儿 PICC置管中，因患儿哭闹、不配合，更易发生导管异位。

　　导管异位的危害在于可明显增加 PICC 其他并发症的发生，如液体渗漏、肢体肿胀、疼痛等，也可发生一些特殊的危险，如椎体旁积液、房颤等，常导致不能完成治疗而拔除导管，有时需要重新置管。反复多次送管复位或重新置管可导致机械性静脉炎、感染、血栓等并发症的发生。手法复位调整 PICC 异位，是通过体位变化、血流动力学、震动原理等，使已撤导丝的 PICC 异位复位，减少相关并发症，也减轻了患者的痛苦。下面就 2013 年 4 月～2014 年 4月期间我科血液病患儿 PICC 置管中采用体外手法进行颈内静脉异位复位的应用报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　我科 2013 年 4 月～2014 年 4 月期间行超声引导下改良赛丁格技术 PICC 置管穿刺术血液病患儿40 例，其中男性 18 例，女性 22 例，患儿年龄 1.5～17岁，平均年龄 3.5±2.3 岁。在 PICC 置管穿刺术过程中，一次穿刺成功 18 例，导管异位 22 例，其中颈内静脉异位 14 例。14 例颈内静脉异位患儿中男性 9例，女性 5 例，年龄 1.1～4.4 岁，平均年龄 3.1±1.2岁。将患儿颈内异位需要随机采取复位手法的情况告知患儿家属，取得知情同意后，将颈内静脉异位的14 例患儿随机分为两组对照组和观察组，每组 7 例。

　　1.2 方法

　　2012 年 3 月，经我院伦理委员会审批通过，在临床应用的 PICC 技术。对照组的 7 例颈内静脉异位患儿采用传统的重新送管方法进行复位，观察组的 7 例颈内静脉异位患儿采用体外手法复位。

　　1.2.1 对照组采用重新送管方法复位 患儿取平卧位，将 PICC 导管拔出异位至颈内静脉的长度，调整穿刺侧手臂与身体成直角。嘱助手协助患儿将头转向穿刺侧，下颌贴紧肩膀，并由助手压迫同侧锁骨上窝，缓慢匀速送管至预定长度。用血管超声仪探测检查锁骨下静脉和颈内静脉处，判断导管有无进入颈内静脉。若进入，则重新复位。若未进入，则不撤导丝，妥善固定后行 X 线摄片定位。导管末端到达上腔静脉，重新建立无菌区，撤出导丝，修剪导管体外长度，安装连接器，检查回血，安装正压接头，正压封管，用无菌纱布及透明敷贴固定，加弹性绷带压迫止血。

　　1.2.2 观察组采用体外手法复位 PICC 置管导管头端位置不可高于下颌角，过高可使导管头端不易向下移动，应先在胸片上测量后拉出超出下颌角平面的长度。撤出导丝，修剪导管体外长度，安装连接器，检查回血，安装正压接头，用无菌纱布及透明敷贴固定。助手协助患儿取坐位，头部挺直并保持中立位，利用血流动力学原理，用 20 ml 注射器脉冲式冲管约 1 min。助手手指并拢，弯曲掌指关节呈碗状，如同叩背排痰方式自上而下轻轻叩击颈部，利用外力对导管头端施力，使导管头端改变方向，从而到达上腔静脉。嘱患儿左右活动颈部 10～20 次，在病情允许的情况下站立，跳动 3～5 下；不能自主跳动的患儿，嘱其家属协助做垂直运动。妥善固定后行 X线摄片定位。

　　1.2.3 统计学方法 应用 SPSS 16.0 建立数据库并进行统计学分析，对于年龄等计量资料，用均数、标准差进行统计描述，对于发生例数等计数资料，用频数、百分率进行统计描述，用卡方检验进行统计推断，检验水准 α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 将重新送管法与体外手法的患儿性别、平均年龄、上肢静脉情况比较，结果见表 1。两组患儿差异无统计学意义（P＞0.05）。【表1】

　　
　　2.2 将重新送管法与体外手法的复位成功率进行比较，结果见表 2。两组患儿复位成功率的差异有统计学意义（P＜0.05）。【表2】

　　
　　3 讨论

　　3.1 与重新送管法相比，体外手法复位成功率高PICC 颈内静脉异位的原因排除肿块压迫、上腔静脉压力增高、局部解剖变异等因素外，往往由于患者体位不当或不能有效曲颈引起，重新送管是临床最常用的复位方法。然而，不撤导丝导管进行复位时，由于导管硬度大，随意性小，不易随血流的冲击或身体的重力而改变导管方向，在临床工作中常因患儿哭闹、胸腔压力增大或可能存在的血管瓣膜或分叉等解剖变异而致复位失败。体外手法复位中PICC 置管常规撤导丝后，导管由于无支撑导丝，特别是 3F 导管细软，随意性大，有可能随血流的冲击或身体的重力而改变导管方向，因此对异位到颈内静脉者，撤掉导丝后有可能随血流的冲击或身体的重力作用而复位到上腔静脉。目前，体位复位、局部叩击复位、生理盐水冲管复位等体外复位手法已应用于临床，取得了良好的应用效果。
　　
　　3.2 与重新送管法相比，体外手法更加安全可靠反复多次送管或重新置管可导致机械性静脉炎、感染、血栓等并发症的发生。手法复位调整 PICC异位，是通过体位变化、血流动力学、震动原理等，使已撤导丝的 PICC 异位复位，减少相关并发症，也减轻了患者的痛苦，较重新送管法安全可靠。

　　导管异位是 PICC 置管较为常见的并发症，是不可避免的，因此置管前应向患者及家属说明置管时易发生各种导管异位，留置期间也易发生异位，详细解释置管过程和注意事项，取得患者的理解和配合。护士在置管前应正确评估长度，协助摆放正确体位，以娴熟的穿刺技术和丰富的经验以减少异位的发生。发生导管异位后及时查找原因，根据异位在不同部位，采取相应的调整方法。体外手法复位无创伤，减轻了患儿的疼痛等不适，避免了反复送管引起的机械性静脉炎。因此，在今后的临床工作中，可以进一步推广采用导管内冲管配合改变体位、局部叩击的方法，纠正颈内静脉异位。