持续质量改进理论应用于PICC置管护理的成效

　　持续质量改进（CQI）是实现一个新水准运作的程序，质量是超前水平的，以系统论为基础，强调持续、全程的质量管理，在注重终末质量的同时，更注重过程管理、环节控制。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）主要适用于需要长期静脉治疗的患者，如输注化学疗法（化疗）药物者，需要反复输入血液或血液制品者，以及缺乏外周静脉通路者，其留置时间长（留置时间最长可达1 年）、可有效保护外周血管。但留置过程中护理不当极易出现一些严重并发症，如机械性静脉炎，导管相关性感染，血栓形成，导管阻塞等，甚至导致留置管失败。因此，加强 PICC 的护理是预防并发症的关键。我院于 2011 年 1 月开始采用 PICC，为提高 PICC置管患者护理质量，本研究将 CQI 理论应用于 PICC置管护理，取得了一定成效，现报告如下。

　　1、　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择以2011年1月－12月入住本科室且行PICC置管的 40 例患者为研究对象，行常规护理管理，其中男 23 例，女 17 例；年龄 25 ～ 84 岁，平均（43.52 ±4.93）岁；留置时间（14.32 ± 5.14）d。采用实地问询观察方式，就 PICC 置管护理存在的主要问题及相关并发症因素进行调查分析。

　　另选择 2012 年 1 月－ 12 月 49 例置管患者为对照，实施 CQI 管理，其中男 28 例，女 21 例；年龄± 7.12）d。两组患者年龄、性别、病情及置管时间比较差异无统计意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

　　1.2　方法

　　1.2.1　成立 PICC 管理小组　由 5 名主管护师组成，护士长担任组长。其中 3 人取得 PICC 置管资格证书，具有良好的监控能力和专业奉献精神，负责质量监控、教育培训，其余 2 人为小组成员，负责观察，收集临床数据。管理小组就 PICC 置管护理中存在的问题进行调查，并针对问题提出整改措施，实施CQI管理。

　　1.2.2　PICC 置管护理中存在的问题　 健康教育宣传不到位，致使患者对置管存在一定的恐惧感。个别患者和家属忽视了知情同意权，PICC 置管的相关资料填写不全面，存在许多不安全隐患。置管过程中因操作者穿刺技术不规范而导致穿刺失败。 技术指导不够，患者对出院后导管的护理技术未完全掌握，导致非计划性拔管。

　　1.2.3　PICC 置管并发症及其原因　穿刺后局部出现渗血。原因：穿刺前未了解患者的凝血功能；穿刺时血管选择不合适；穿刺不当位置移动；穿刺后患者活动度过大。 导管脱落。原因：固定不当；肢体活动过度；宣教不到位。静脉炎。原因：穿刺时血管损伤；未认真执行无菌操作；封管技术差。 导管异位。 原因：穿刺前评估不准确；体位不正确。

　　1.2.4　PICC 质量管理措施　针对调查所发现的问题，采取措施予以整改。加强护士的培训及考核。邀请 PICC 导管公司的专职培训人员进行 PICC 专题讲座，完善 PICC 患者置管的全程健康教育方式，由责任护士负责，健康教育效果通过问卷调查和访谈的形式进行考评，将 PICC 护理技术作为护理技术操作考核的内容，护士长进行监管。规范 PICC 操作流程。

　　将 PICC 置管护理操作的具体步骤制定成操作流程，如：置管流程、封管流程、冲管流程、换药流程、并发症处理流程，家庭护理流程等，要求按流程规范操作。加强导管维护。在冲管和封管时禁止使用＜ 10mL 的注射器，必须用脉冲式冲管以防止药液残留管壁；冲管应遵循 SASH 原则：S- 生理盐水；A- 药物注射；S- 生理盐水，H- 肝素盐水，用生理盐水封管；封管液量应 2 倍于导管 + 辅助延长管容积；肝素帽应每周更换 1 次，最多不能＞ 7 d；敷料 48 h 更换 1 次，透明敷料每周更换 1 次并标明更换时间，在更换敷料时应严格无菌技术操作，将体外导管放置呈 S 形弯曲以避免导管在体内移动，同时应盖于透明敷料下以防感染；不能将 PICC 通路用于高压推注造影剂，用乙醇消毒应避开穿刺点以免引起静脉炎；在置管前、中、后应加强健康教育使患者及家属掌握 PICC 置管的相关注意事项。规范 PICC 家庭护理方案。给每位置管患者发放 PICC 置管家庭护理手册，要求患者每3 天进行复诊，在每周一、四对置管患者进行访谈。患者院外置管护理由责任护士全程负责指导，患者存在的疑虑和护理问题可在我院 PICC 门诊咨询并处理。

　　建立长效管理机制。CQI 小组每个月对置管患者进行问卷调查，了解置管患者的满意度，找出存在问题，并进行分析，提出整改措施，进行持续改进。

　　1.3　评价指标

　　比较 CQI 管理前后患者 PICC 置管管腔回血、穿刺点出血、局部感染、静脉炎、导管堵塞、导管脱落等并发症的发生率和患者对置管护理的满意率。

　　1.4　统计学方法

　　使用 SPSS 13.0 统计软件包，对所得数据采用 χ2检验，进行统计学分析，P 值＜ 0.05 为有统计学意义。

　　2、　结果

　　2.1　实施 CQI 前后 PICC 置管患者并发症的发生率比较

　　实施 CQI 后，患者 PICC 置管管腔回血、穿刺点出血、局部感染、静脉炎、导管堵塞、导管脱落等并发症发生率均比 CQI 管理前低，两者比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 1。

　　2.2　实施 CQI 前后 PICC 置管患者满意率比较

　　实施 CQI 前 PICC 置管患者护理满意率为 65.0%（26/44），实施 CQI 后满意率为 87.8%（43/49）。实施CQI 后 PICC 置管患者护理满意率明显提高，与实施前相比差异有统计学意义（χ2=6.545，P=0.011）。

　　3、　讨论

　　Haider 等前瞻性研究报道 PICC 患者置管后并发症总发生率约为 32.8%，郑艳等发现对肿瘤患者实施 PICC 综合护理干预使置管后异常情况总发生率下降 29.1%。本研究结果表明，实施 CQI 后患者 PICC置管管腔回血、穿刺点出血、局部感染、静脉炎、导管堵塞、导管脱落等并发症发生率均比实施前下降，说明 CQI 管理可降低 PICC 置管并发症的发生，与 Geng等的研究结果一致。说明通过 CQI，护理人员对PICC 置管技术有更进一步的认识，能严格按 PICC 置管规范与流程操作，对易发生并发症的相关因素予以高度重视，加强对易发生纰漏环节的把关，对导管维护更加重视和细致，从而取得一定效果。在 CQI 小组管理下，病房建立了可持续的长效管理机制，通过定期考核和患者意见反馈，对发现新的问题及时进行改进，进一步强化 PICC 置管管理。

　　本研究可见，实施 CQI 后护士主动为患者服务的意识得到提高，护理服务态度及方式大为改进，患者在接受 PICC 护理的过程中能感受护士的关心、关怀，其和蔼的服务态度，规范化的护理方式，使患者倍感温暖。尤其是在健康教育方面，时时向患者及家属讲解 PICC 相关知识及注意事项，并进行相关演示，使患者加深对置管事宜的认知，掌握家庭护理的要点，对预防和减少患者置管意外的发生有积极的帮助，从而使患者满意率提高至 87.755%。

　　总之 PICC 置管治疗为患者减轻了反复穿刺的痛苦，很大程度减少了长期治疗引起的静脉炎，避免了长期用药对外周血管和局部组织的刺激和损伤，保证了患者的输液安全，提高了护理质量。为避免置管后因各种并发症导致的置管失败，应加强 PICC 专科护理人员的培训，正确掌握 PICC 置管及换药的操作程序，严格掌握适应证、禁忌症和并发症，加强健康教育。通过 CQI 的实施，护理人员更主动、有计划性和预见性地进行护理工作，提高了护士的积极性和工作效率，使患者在置管治疗过程中更密切的配合医护人员，提高治疗成功率，促进了科室的质量改进。