失眠即不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。目前，我国失眠的发病率在30%左右，尤其在青年人中发病率逐年上升，严重危害患者的健康，并大大增加了罹患其他疾病的危险，已经成为值得关注的社会问题。从古至今，论及不寐的文献颇多，其中明代张介宾的《景岳全书》中对失眠的论述较为系统。笔者通过阐发张介宾治疗失眠的辨证论治思想，分析了治疗失眠的有效方法，以供商榷。
1 发病机制
张介宾在《景岳全书》中对失眠从阴阳失调、营卫不和、心神不宁、胃不和、饮浓茶则不寐等多角度阐发失眠的发生机制。
1．1 阴阳失调、营卫不和睡眠发生的根本机制是营卫之气的正常运行。
正如《灵枢·口问》云:“阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛，盛则寤矣。”这种人与自然统一的综合睡眠机制，其中心环节就是营卫之气的运行。
《景岳全书·不寐》引用《灵枢·邪客》的观点论述了营卫与失眠的关系，曰:“夫邪气之客人也，或，令人目不瞑不卧出者，何气使然。伯高曰:‘……卫气者，出其悍气之疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五藏六府。今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。’黄帝曰:‘善。治之奈何?’伯高曰:‘补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。’”半夏汤(即半夏秫米汤)是《黄帝内经》仅有的十方之一，专为不寐而设，半夏汤由半夏、秫米二药组成，其意旨深厚。李时珍《本草纲目》记载:半夏能除“目不得瞑”。现代药理研究表明:法半夏有良好的镇静神经中枢的作用;秫米性味甘凉，能养营、益阴而通利大肠。李时珍曰:“秫，治阳盛阴虚，夜不得眠，半夏汤(即半夏秫米汤)中用之，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣。”半夏、秫米合用，助以甘澜水，使其共成补虚泻实、沟通阴阳、和利营卫之功。所谓“通其道而去其邪”，则“其卧立至”。此外，张介宾还利用营卫理论解释了老人与少壮之人、胃肠大者与胃肠小者睡眠质量差别的机制。
1．2 气血亏虚气血的衰少或运行不畅，会使脏腑失调而发生病变。《景岳全书·不寐》中提到“血虚则无以养心，心虚则神不守舍……以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证”，说明气与血密不可分。气能生血，气能行血。气不得血，则血无依附;血不得气，则血不得流通。故无论气病还是血病，最终都会形成气血失和，阴阳失调，使机体产生各种疾病。
1．3 胃不和则卧不安“胃不和则卧不安”出自《素问·逆调论》。学术界对“胃不和则卧不安”的理解有以下两种:一是指患者由于气喘而不得平卧，是一种疾病强迫性体位的表现;二是指由于脾胃不和而出现的失眠不能安卧等病症。从引用的《黄帝内经》原文看，张介宾认同前者。《素问·逆调论》曰:“《下经》曰:‘胃不和则卧不安……夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也;夫水者，循津液而流也，肾者，水藏，主津液，主卧与喘也……’”《素问·病能论》曰:“帝曰:‘人之不得偃卧者何也?’岐伯曰:‘肺者藏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧。’”《评热病论》曰:“不能正偃者，胃中不和也。正偃则咳甚，上迫肺也。诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”以上症状类似于现代医学所描述的阵发性夜间呼吸困难，多见于左心衰，表现为患者于睡眠中突然憋醒，被迫坐起，轻者数分钟后症状消失，有些患者伴有咳粉红色泡沫痰。以中医理论可解释为患者心肺二脏功能失调，心主血脉及肺主气的功能失常，水气聚于胸中，以致气滞血瘀，卧则气机上行，加重气滞血瘀，出现“卧则惊，惊则咳甚也”。
1．4 心神不安张介宾在《类经·藏象类》中提出:“魂魄以及意识思虑之类，皆神也。”对于失眠的认识，《景岳全书·不寐》中提到:“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”提示失眠不单是睡眠生理紊乱，同时还常伴有心理问题。睡眠和觉醒由神的活动来主宰，神安则人能进入睡眠。七情归属于五脏，而神由心所主宰。正如《灵枢·邪客》所述:“心者，五藏六府之主也……精神之所舍也。”张介宾在《类经·藏象类》中亦指出:“人身之神，唯心所主……此既吾身之原神也。”总之，五脏在五行相生相克的关系中相互促进与制约，心神与五脏有着密切联系，只有五脏生理活动正常，才可心神宁静，昼精夜暝。
1．5 邪气之扰《景岳全书·不寐》曰:“凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也;如痰，如火，如寒气、水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。”对于邪气所致的失眠张介宾指出:“……亦略举大概，未悉其详……”笔者认为:除以上因素之外，暑邪、湿邪、燥邪等诸多邪气均可引起失眠。总之，凡邪气内扰，出现阴阳失调、营卫不和及心神被扰等，均可引起失眠。
1．6 饮浓茶则不寐、心有事亦不寐《景岳全书·不寐》曰:“饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也。盖心藏神，为阳气之宅也……而浓茶以阴寒之性，大制元阳，阳为阴抑，则神索不安，是以不寐也。又心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也。”现代科学研究表明:茶叶中的咖啡因有很强的兴奋中枢神经的功能，在午休前、睡眠前，有饮浓茶的习惯可导致失眠，影响睡眠质量，久而久之可引发脑神经衰弱。茶多为寒性，张介宾认为，心主神明时，心阳是神的主导，若“阳为阴抑”，则心神不宁而不寐。“心有事亦不寐”者为心事扰神，心神不安则不寐。总之，对失眠病机的认识不应只停留在某一方面，各种病机可相互交错，同时出现。
2 辨证
论治《景岳全书·不寐》从多角度阐发了失眠的病机，而在辨证论治方面则以无邪而不寐者和有邪而不寐者分别论述，这也正体现了张介宾虚实辨证的特色。
2．1 无邪而不寐者《景岳全书·不寐》曰:“无邪而不寐者，必营气之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍……以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证。皆宜以养营养气为主治。”由此可见，张介宾在论治失眠虚证时以滋补气血为主要治法。
《景岳全书·不寐》曰:“若思虑劳倦伤心脾，以致气虚精陷，而为怔忡、惊悸、不寐者，宜寿脾煎或归脾汤。”本证以思虑劳倦太过，损伤脾胃，并导致心血耗伤，脾气亏虚。归脾汤中以黄芪、人参、白术补脾益气，使生化有源;龙眼肉、当归、酸枣仁补血养心;木香理气醒脾;远志、茯苓交通心肾;生姜、大枣健脾和胃;甘草调和诸药。诸药合用使心脾同治，气旺血生，心神得养。寿脾煎以归脾汤去黄芪、茯苓、木香、生姜、大枣，加山药、干姜、莲子肉组成，相比较更重视温阳与养心安神，可用于脾胃虚寒所致者。
《景岳全书·不寐》曰:“若七情内伤，血气耗损，或恐畏伤肾，或惊惧伤胆，神以精亏而无根据无寐者，宜五福饮、七福饮，或三阴煎、五君子煎择而用之。”五福饮中人参入心经，熟地黄入肾经，当归入肝经，白术入肺经，用于五脏气血亏虚所致的不寐。
七福饮以五福饮加枣仁、远志组成，加强交通心肾的作用。三阴煎以当归、熟地黄、炙甘草、芍药(酒炒)、枣仁、人参组成，共奏补肝脾、养气血、益阴精之效。此3方均为张介宾所创，体现了其善用当归、熟地黄的用药特色。熟地黄味甘微温质润，既补血滋阴，又能补精益髓。当归味甘而重，故专能补血，又能行血，补中有动，行中有补，为血中之要药。二药同为四物汤中药物，同奏补血行血之效。五君子煎即理中丸中加茯苓，可用于脾胃虚寒、呕吐泄泻而兼湿者，在此可用于脾胃虚寒所致失眠。
《景岳全书·不寐》曰:“若营卫俱伤，血气大坏，神魂无主而昼夜不寐者，必用大补元煎加减治之。”大补元煎为张景岳所创，方中重用人参、熟地黄补益气血，当归助熟地黄补血行血，杜仲、山茱萸、枸杞子滋补肝肾以养先天，山药以资后天，炙甘草调和诸药并助山药滋养脾胃。此方宜用于大病之后或思劳日久出现“气血大坏”而不寐者。《景岳全书·不寐》曰:“若劳倦伤心脾，中气不足，清阳不升，外感不解而寒热不寐者，补中益气汤。”补中益气汤以人参、当归补益气血，白术健脾，陈皮理气，黄芪、升麻、柴胡升举下陷之清阳。此方适用于清阳不升所致的失眠。《景岳全书·不寐》曰:“若思虑过度，心虚不寐而微兼烦热者，养心汤或酸枣仁汤。”养心汤中人参、黄芪以补心气，川芎、当归以养心血，茯苓、茯神、远志、柏子仁、酸枣仁以泻心热而宁心神，五味子收神气之散越，半夏去扰心之痰涎，甘草补土以培心子，赤桂引药以入心经，润以滋之，温以补之，酸以敛之，香以舒之，则心得其养矣。酸枣仁汤由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎组成。方中酸枣仁养肝血、安心神，川芎行气活血，茯苓、知母补脾宁心，甘草调和诸药。《景岳全书·不寐》曰:“若焦思过度，耗心血，动心火，而烦热干渴不寐者，天王补心丹。”
天王补心丹中生地黄上清心火，下滋肾水;玄参、麦冬、天冬助生地黄滋阴清热;当归、丹参补血养心;人参、茯苓益气安神;柏子仁、远志、酸枣仁、五味子宁心安神;桔梗载药上行。《景岳全书·不寐》曰:“若心虚火盛，烦乱内热而怔忡不寐者，安神丸。若精血虚耗，兼痰气内蓄，而怔忡夜卧不安者，秘传酸枣仁汤;痰盛者，十味温胆汤。”安神丸中朱砂、黄连清心火、除烦热，生地黄、当归养血行血、除虚热，甘草调和诸药。秘传酸枣仁汤以茯苓、陈皮化痰，其化痰药力逊于温胆汤，可用于气血亏虚、痰饮内扰失眠之轻症。十味温胆汤由温胆汤加人参、远志、枣仁、熟地黄组成。十味温胆汤在此治疗气血亏虚、痰热内扰而不寐之重症。
2．2 有邪而不寐者《景岳全书·不寐》曰:“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。故凡治风寒之邪必宜散，如柴胡饮及麻黄、桂枝、紫苏、干葛之类是也。火热之邪必宜凉，如竹叶石膏汤及芩、连、栀、柏之属是也。”心神为邪气所扰则不寐，邪去正自安。在邪为主要矛盾时，宜以驱邪为主。伤寒，宜分清三阴三阳，分经论治。伤寒解后，余热未清者宜竹叶石膏汤加减。正如《症因脉治》指出:“不得卧之症，诸经皆有，主热者多。
在外感门，有表热、里热、半表半里热，有气分热、血分热，有余热未尽。”《景岳全书·不寐》曰:“痰饮之邪宜化痰，如温胆汤、六安煎、导痰汤、滚痰丸之属是也。”温胆汤理气化痰，清胆和胃，用于胆胃不和，痰热内扰。六安煎化痰止咳，理肺散邪，可用于风寒咳嗽及非风初感、痰阻气逆所致的失眠。导痰汤燥湿豁痰，行气开郁。滚痰丸用于湿热顽痰为患所致的失眠。大和中饮健脾、行气、消积，用于脾虚食积所致的失眠。平胃散燥湿运脾，用于食积化湿、脾虚不寐者。《景岳全书·不寐》曰:“水湿之邪宜分利，如五苓散、五皮散，或加减金匮肾气丸之属是也。”太阳病蓄水证，“烦躁不得眠”者，宜五苓散加减。五皮饮行气化湿，利水消肿，用于水肿所致的不寐者。加减金匮肾气丸温补肾阳，化气行水，用于肾阳虚水饮内停所致的失眠。《景岳全书·不寐》曰:“气逆之邪宜行气，如排气饮、四磨饮之属是也。”排气饮行气散滞，用于气逆、食滞、腹胀失眠者。四磨饮导滞降逆，用于气滞喘逆失眠者。
《景岳全书·不寐》曰:“阴寒之邪宜温中，如理阴煎、理中汤之属是也。”理阴煎由熟地黄、当归、炙甘草、干姜，或加肉桂，功用益肾健脾、活血补血，用于脾肾阳虚感寒不寐者。理中汤温中散寒，用于脾阳不足感寒不寐者。
3辨证 论治特色《大惑论》曰:“先其脏腑，诛其小过，后调其气，盛则泻之，虚则补之，必先明知其神志之苦乐，定乃取之。”最能概括张介宾的失眠辨证论治特色。其中体现出张景岳治疗不寐在重视脏腑辨证的同时，强调八纲辨证及情志调摄。张介宾云:“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差?医道虽繁可以一言以蔽之者，曰阴阳而已……”关于虚实辨证则是《景岳全书》的精髓所在，八纲辨证中尤其重视虚实辨证，“矧人之疾病无过表里寒热虚实，只此六字，业已尽之，然六者之中，又唯虚实二字最为要”。辨证必分虚实这一特点体现在张介宾内、外、妇、儿各科辨证论治思想之中，在不寐的辨证亦为如此。张介岳是明代温补派的代表人物，在虚实辨证中尤其重视辨虚证，因为辨疾病之实故为可虑，而元气之虚应由甚焉，故凡诊病者，必先察元气为主，而后求疾病，这正与《素问·刺法论》中“正气存内，邪不可干”相符。张介宾对情志致病的重视贯穿于《景岳全书》始终。其主张形神一体，指出“意志所出，无不从乎形志”。《景岳全书·不寐》中提到:“凡思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安，其室知耳。”原文中亦提到:“若七情内伤，气血耗损，或恐畏伤肾或惊惧伤胆，神以精亏而无寐者，宜五福饮，七福饮或三阴煎，五君子煎择而用之。”说明在治疗不寐时先了解患者的情绪状态，而后用药。以情胜情的治疗方法在《黄帝内经》中早有论述，张介宾继承了以情胜情的心理治疗方法，并且十分重视情志疏导在治疗中的重要作用，曰:“情病非情不解，其在女子必得愿遂，而后可释，或以怒胜思可暂解。”因此，治疗失眠应充分领会形神一体观的基础上，了解患者的心理状态，疏导患者情志，必要时利用五行相生相克规律控制患者病情。
4 小结 中医治疗失眠有着现代医学不可替代的优势，如副作用小、依赖性小、耐药性低等。在生活节奏日益加快、失眠发病率与日俱增的今天，张介宾辨证论治失眠的思想对于失眠的临床治疗具有重要的指导作用。只有吸收借鉴古人思想精髓、升华治疗理念，才可以在失眠的治疗和预防方面取得新进展。
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