杨秀清中医辨证治疗失眠症的经验总结

　　杨秀清( 1949—) ，男，陕西中医学院附属医院主任医师，教授，硕士研究生导师，陕西省第二届名中医。业医40 载，学验俱丰，熟谙《内经》、《难经》、《伤寒经》，博通中西医学，擅长脑血管病、风湿病及各种疑难杂病的诊治。

　　在随师应诊中，杨老师辨治失眠症具有较好的疗效，介绍如下。

　　1 病因病机

　　失眠症，中医称不寐，临床表现入睡困难，易醒，早醒，醒后不易再入睡。由于夜间睡眠时间减少或睡眠质量下降，患者开始出现不适感，如焦虑、紧张、不安或压抑感，严重者可出现心率加快、心悸症状。短期失眠可持续数日，多由环境改变、情绪紧张及日常琐事等刺激; 长期失眠则持续 3 周或 1 个月以上，多由其他病变，如帕金森综合征、痴呆及脑动脉硬化等伴发。

　　失眠症的病机复杂，历代医家多责之于阳盛阴衰，阴阳失交。杨老师认为，由于多种原因，五脏气机失常，气血不和，阴阳失调，阳不入阴，阴不济阳，阳独亢化热，不管是虚热或实热，热邪内扰心神是不寐的主要病机。其病位主要在心神，涉及心、肝、胆、脾、肾等脏腑。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气血由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养; 受藏于肝，则肝体柔和; 统摄于脾，则生化不息; 调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。若心火炽盛，或肝郁化火，神不安宅者以实证为主; 心脾两虚，气血不足，或胆虚痰热，虚热内扰，或由心肾阴虚，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证。临床分为心肝火旺、肝郁化热、肝阳上亢、心肾阴虚、胆虚痰热和心脾两虚 6 型辨证论治。多与热邪密切相关，治疗既要调和脏腑，又须清热镇静、宁心安神。临证时在分型论治过程中可加用清心除烦、镇静安神之药物，如莲子心、炒酸枣仁、淡竹叶、远志、夜交藤、合欢花、生龙骨、生牡蛎等。

　　2 辨证论治

　　2． 1 心肝火旺型 证见入睡困难，甚则彻夜不眠，烦躁易怒，口苦口干，面赤口渴，尿黄便结，或口舌生疮，甚或狂躁，舌红，苔黄燥，脉弦数有力。治宜清心凉肝，宁心安神。

　　予清心莲子饮合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药物组成: 黄芩、麦门冬、地骨皮、车前子、柴胡、莲子心、茯苓各 10 g，生龙骨、生牡蛎( 先煎) 各 20 g，半夏 9 g，炙甘草 6 g，大枣 3枚。心火较盛加黄连 9 g; 若便秘溲赤可加淡竹叶 10 g。

　　2． 2 肝郁化火型 证见失眠，恶梦纷纭，头痛、头胀，易惊善怒，情绪躁扰，面赤气粗，或耳内肿痛流脓，口干口苦，胸胁灼痛，不思饮食，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦数。治宜疏肝泻火，宁心安神。予龙胆泻肝汤加减。药物组成: 龙胆草 9 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，栀子 10 g，生地黄 10 g，泽泻10 g，车前子( 包煎) 10 g，当归 10 g，生甘草 6 g。胸闷胁胀，善太息加香附 10 g、郁金 8 g、佛手 10 g; 头晕目眩加天麻 15 g、钩藤 15 g。

　　2． 3 肝阳上亢型 证见失眠，多梦，健忘心悸，烦躁易怒，头目胀痛，眩晕耳鸣，目眩畏光或视物不清，甚则突然昏迷，不省人事，腰膝酸软，头重足轻，舌红，脉弦细数。治宜平肝潜阳，镇惊安神。予天麻钩藤饮加减。药物组成: 天麻 10 g，钩藤 15 g，牛膝 10 g，石决明 20 g，桑寄生 10 g，杜仲 15 g，枳实 10 g，黄芩 12 g，栀子 10 g，益母草 15 g，茯苓9 g，夜交藤 15 g。阴虚较甚加生地黄 15 g; 面部烘热，面色潮红加夏枯草 30 g。

　　2． 4 胆虚痰热型 证见失眠，多梦，胆怯易惊，惊悸不宁，烦躁不宁，胸胁胀闷，善太息，口苦，呕吐痰涎，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。治宜化痰清热，除烦安神。予温胆汤加减。

　　药物组成: 半夏 10 g，陈皮 10 g，茯苓 10 g，竹茹 10 g，枳实8 g，合欢花 15 g，夜交藤 15 g，生龙骨( 先煎) 、生牡蛎( 先煎) 各 20 g。纳差，苔白腻加白豆蔻 9 g、焦三仙各10 g; 胸闷烦热加黄连 9 g、栀子 10 g。

　　2． 5 心肾阴虚型 证见心烦不寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，遗精多梦，五心烦热，口干咽燥，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。治宜滋养肝肾，填精补髓。予天王补心丹加减。药物组成: 生地黄 10 g，当归 10 g，天门冬10 g，麦门冬 15 g，酸枣仁 20 g，柏子仁 10 g，远志 10 g，党参 10 g，玄参 10 g，丹参 10 g，茯苓 10 g，桔梗 10 g，五味子10 g，朱砂 3 g。心火甚加淡竹叶 10 g、莲子心 10 g; 肝阳偏亢加珍珠母 20 g、生龙骨 10 g; 耳鸣加磁石( 先煎) 20 g; 腰膝酸软加杜仲 10 g、牛膝 10 g。

　　2． 6 心脾两虚型 证见失眠健忘，或多梦易醒，心悸烦乱，纳食不振，四肢无力，精神倦怠，舌淡，苔白，脉沉细。治宜养心健脾，补血宁神。予归脾汤加减。药物组成: 党参 15 g，黄芪 20 g，白术 12 g，茯苓 15 g，酸枣仁 20 g，龙眼肉 10 g，当归10 g，远志12 g，木香6 g，炙甘草6 g。失眠重加合欢皮 15 g、夜交藤 15 g、生龙骨( 先煎) 20 g、生牡蛎( 先煎) 20 g; 头晕目眩加天麻 15 g、葛根 10 g、泽泻 10 g。

　　3 小 结

　　杨老师认为，失眠症属于身心疾病，多由情志不遂、饮食不节、病后忧虑及年老体虚等多种因素造成心绪不宁、阴阳失调，其发病与心、肝、脾、肾等脏有关，热邪内扰心神是病机关键。临床治疗须辨证分型论治，分清阴阳虚实，重在清心火、除烦热、和脏腑、调阴阳，恢复协调大脑皮层功能，抑制自主神经过度兴奋。若能配合心理疏导，鼓励与人倾诉和情感自我宣泄，培养个人爱好和良好生活方式，增强体质，劳逸结合，合理饮食，起居有常，则失眠不难解除。