基于医案探讨现代中医辨治失眠的规律

　　失眠,《内经》又称之为“不得卧”“不得眠”“目不瞑”,是指睡眠的质或量不足的一种病症,常以难以入寐、寐中易醒、醒后不易再眠或时寐时醒、寐而早醒为临床表现。现代社会由于生活节奏快、压力大,失眠的患病率越来越高,给人们的生活带来了很多不便。中医治疗失眠由于其疗效好、不良反应小的优点,已经得到社会的广泛认可。笔者以现代中医医案为切入点,对失眠的中医症状进行频数分析、聚类分析及因子分析,探讨现代中医辨治失眠的规律,以提高中医治疗失眠的效果。

　　1、资料与方法

　　1.1资料来源

　　通过山东中医药大学图书馆收集现代中医医案中有关失眠的医案,共搜集现代中医医案106种。例如,《乔保钧医案》、《吴少怀医案》、《邓铁涛医案与研究》、《刘惠民医案》、《施今墨医案解读》、《中国现代名中医医案精华》、《中医内科医案精选》。

　　1.2纳入标准

　　①医案中明确诊断为失眠的医案;②临床疗效确切的医案;③有患者基本信息、症状、证型、治则治法、方药的医案。

　　1.3排除标准

　　①其他器质性病变导致的继发性失眠;②无明显疗效的医案;③误治的医案;④无证型描述或症状、证型描述不清的医案;⑤无方药的医案;⑥复诊的医案。

　　1.4数据规范化

　　对筛选出的293例医案进行数据预处理,即将医案编号、患者姓名、性别、年龄、症状、辨证、病因病机等信息,依次录入Excel 2007版中。根据新世纪全国高等中医药类规划教材《中医诊断学》对证型和症状名称进行规范,例如,“不寐”“寐差”“睡觉易惊醒”“夜不成寐”“睡眠不安”均规范为“眠差”。

　　1.5统计学方法

　　运用Excel 2007版对症状进行频数分析。先对症状进行赋值,1=出现,0=不出现。运用SPSS 16.0统计软件,针对医案中高频症状进行 聚 类 分 析,采 用 系 统 聚 类 法 (HierarchicalCluster)的案例聚类(R型聚类),聚类方法采用组间结联法(between group linkage),变量的距离测量采用Pearson相关性,以树状图显示聚类分析结果。对高频症状进行因子分析,首先进行KMO检验和Bartlett球形检验,确定数据适合因子分析(KMO值>0.5,P<0.001,提示变量间相关性较好,偏相关性不强)后,采用主成分提取法,经过最大方差法旋转,得到因子负荷矩阵。

　　2、结果

　　2.1中医四诊变量的频数分析

　　共得到中医四诊变量206个,包括舌象变量25个,脉象变量19个,频数之和为3 370。频数大于10的四诊变量共56个,累计频率达85.25%。见表1。

　　2.2高频中医四诊变量的聚类分析

　　对56个高频中医四诊变量进行聚类分析,归纳出比较有意义的8组聚类组合(见图1)。C1:焦虑、善恐、抑郁、胁痛,提示胆气亏虚证的辨证要点;C2:头昏、头重、胸闷、绛舌、厚苔、弦脉,提示痰热内扰证的辨证要点;C3:嗳气、胃脘胀、口苦、恶心、黄苔、腻苔、滑脉,提示胃气不和证的辨证要点;C4:大便秘结、小便黄、少苔、精神恍惚、红舌、数脉、烦躁,提示心火炽盛证的辨证要点;C5:腰膝酸软、遗精、口干、燥苔、薄苔、健忘、细脉、心悸、汗多,提示心肾不交证的辨证要点;C6:咽干、目昏、头痛、腹胀、头胀、眩晕、耳鸣、弱脉、虚脉,提示肝郁化火证的辨证要点;C7:白苔、沉脉、淡红舌、食欲不振、神疲、乏力、气短、淡白舌、面色无华、善忧思、形体消瘦、肢体乏力、大便溏,提示心脾两虚证的辨证要点;C8:眠差,提示失眠的主症。

　　2.3高频中医四诊变量的因子分析

　　对高频中医四诊变量进行因子分析,得到因子载荷值,以因子载荷值及解释变异量的大小对各因子进行分类。设定载荷系数=0.3为阈值,选择每个因子中载荷系数大于0.3的四诊变量,最终得到每个因子对应的中医四诊信息。每个因子内的中医四诊变量相关性较高,通过对因子内四诊变量的分析,可以得出失眠的病机变化。

　　F1:大便秘结、红舌、少苔、数脉,提示体内有火热之象;F2:形体消瘦、肢体乏力、大便溏、细脉,提示脾气虚弱、脾失健运的病机;F3:神疲、乏力、气短、淡白舌、面色无华、善忧思,提示思虑劳伤心脾,阴血暗耗,脾气 虚 弱,气 血 化 生 无 源,血 不 养 心 的 病 机;F4:食欲不振、胁痛、头昏、头重、弦脉、嗳气、腻苔、口苦、恶心,提示痰湿阻滞中焦,胃气失和,痰湿郁久化热的病机;F5:燥苔、薄苔、健忘、汗多,提示体内有虚火之象;F6:咽干、目昏、头痛、腹胀、头胀、弱脉、厚苔、烦躁,提示肝郁气滞,郁久化火,火热上炎的病机;F7:腰膝酸软、遗精、口干、眩晕、耳鸣、汗多,提示肾阴亏虚,心火偏亢,虚火上炎的病机;F8:焦虑、善恐、心悸,提示心胆气虚的病机。

　　3、讨论

　　3.1失眠的中医四诊信息分析

　　由表1可知,眠差在医案中出现的频率为100%,眠差即为失眠的主症;其他症状为失眠的次症,是失眠的伴随症状。

　　3.2失眠的辨证规律分析

　　3.2.1从心辨证:

　　①心火炽盛证:临床主要表现为烦躁不眠、口干舌燥、舌红少苔、脉数、大便秘结、小便黄,主要是由于情志所伤,导致心火亢盛之象,符合聚类分析C4中的辨证要点。

　　②心胆气虚证:临床主要表现为虚烦不眠、心情不舒、善太息、胆怯恐惧、神情焦虑、心悸、胸胁不适。一派胆气亏虚、心气不足之象,符合聚类分析C1中的辨证要点。

　　③心脾两虚证:临床主要表现为失眠、善忧思、神疲乏力、心悸健忘、气短、食欲不振、面色无华、形体消瘦、大便溏、舌淡苔白、脉细弱。心脾两虚证的出现大多是由于忧思过度,耗伤气血,从而出现一系列脾气虚弱、血不养心之象,符合C7中的辨证要点。

　　3.2.2从肝辨证:临床主要表现为烦躁失眠、头痛、头胀、眩晕耳鸣、咽干口苦、腹胀不思饮食、舌红苔黄、脉弦数,主要是由于暴怒伤肝、肝火上炎导致失眠,辨为肝郁化火证,符合C6的辨证要点。

　　3.2.3从肾辨证:临床主要表现为虚烦不眠、潮热盗汗、腰膝酸软、眩晕耳鸣、口干、心悸、遗精、舌红苔薄、苔燥、脉细数,一派肾阴亏虚、虚火上炎之象,辨为心肾不交证,符合C5中的辨证要点。

　　3.2.4从胃辨证:临床主要表现为嗳气、胃脘胀、口苦恶心、舌苔黄腻、脉沉滑,一派食滞于胃、胃气失降之象,辨为胃气不和证,符合C3中的辨证要点。

　　3.2.5从痰辨证:临床主要表现为心烦失眠、胸闷痰多、头昏头重、口苦恶心、不思饮食、舌红绛、苔黄腻、脉滑数,一派痰湿阻滞化火、火热炽盛之象,辨为痰热内扰证,符合C2中的辨证要点。

　　目前,失眠的辨证标准尚未统一,其主观性强,缺乏系统性、规律性。本研究通过对现代中医医案中失眠的四诊信息进行频数分析、聚类分析和因子分析,初步揭示了失眠的辨证要点,可为失眠的辨证规范化提供文献依据。

　　参考文献:
　　[1]于睿.失眠的辨证与施治[J].辽宁中医杂志,1993,21(6):47.
　　[2]桑穆惠,顾锡镇.中医治疗失眠的研究现状[J].四川中医,2012,30(7):149-151.
　　[3]乔振纲.乔保钧医案[M].北京:北京科学技术出版社,1998.
　　[4]济南市革命委员会卫生局《吴少怀医案》整理组.吴少怀医案[M].济南:山东人民出版社,1978.
　　[5]邱仕君.邓铁涛医案与研究[M].北京:人民卫生出版社,2004.
　　[6]山东省中西医结合研究院.刘惠民医案[M].济南:山东科学技术出版社,1979.