精神分裂症恢复期复发危险因素及干预措施

　　精神分裂症是危害人类健康最常见的重性精神疾病之一,其终身患病率约为 1%,且发病率、复发率和致残率均较高,给社会和家庭带来了沉重的负担。临床上将经过急性期治疗,处于缓解期和巩固期的患者统称为恢复期患者。此期患者常存在疾病知识认知不足、社会功能缺陷、病耻感等心理社会问题。既往研究较多采取单一的药物治疗、心理社会干预和健康教育,或联合使用,而较少对精神分裂症恢复期的复发危险因素进行汇总及进行有针对性的干预。本研究主要基于课题组前期对精神分裂症恢复期患者危险因素的定性与定量研究结果,构建一套有效、可行、适用于精神分裂症恢复期患者的支持性干预方案,包括支持性心理社会干预(supportive psychosocial intervention) 、支持性药物治疗(supportive drug treatment) 和支持性健康教育 (support-ive health education) ,简称 PDH 干预,并通过临床试验予以验证,从而增强干预方案的系统化、操作化、个性化及针对性。

　　1、 对象与方法

　　1. 1 研究对象 选择 2013 年 3—9 月赤峰市安定医院门诊取药或复查的精神分裂症患者。入选标准: 符合国际疾病分类标准编码 (ICD - 10) 精神分裂症诊断标准,年龄 18 ~60 岁; 经医疗诊断处于精神分裂症恢复期,且简明精神病性量表总分 <30 分; 至少有1 名亲属与患者一起生活并提供主要照护; 患者及主要照护者无其他躯体疾病; 患者沟通无障碍,自愿参与并签署知情同意书。在精神科医生的协助下,将 30 例符合标准的患者按年龄、病程进行匹配,年龄分为 18 ~ 25 岁、26~ 30 岁、31 ~ 40 岁、41 ~ 50 岁组; 病程分为 1 ~ 年、2~ 年、3 ~ 年、6 ~ 年组,据此按照 1∶ 1 的比例匹配分为试验组和对照组,每组各 15 例。

　　直至研究结束,两组共脱落 3 例 (试验组 1 例,对照组 2 例) 患者。为保持样本量不变,在后续患者中选择一般资料与脱落者相匹配的患者分别予以补充并给予相应干预,最后纳入统计分析。

　　1. 2 研究方法

　　1. 2. 1 干预方法 两组均服用相同的抗精神病药物

　　1. 2. 1. 1 对照组 对照组入组时进行常规健康教育,主要内容包括: 精神分裂症的病因、症状、病程及预后; 治疗方法; 复发的先兆反应及复发的危险因素; 家庭照护; 精神分裂症的婚恋问题、社会支持资源及危机事件处理; 如何应对病耻感等问题。

　　1. 2. 1. 2 试验组 试验组接受 PDH 干预,干预内容的确定来自两部分: (1) 本课题组前期对精神分裂症恢复期患者危险因素访谈与测量的结果; (2) 针对即将开始的试验组进行个体和家庭两个层面的心理与健康问题的访谈结果。具体实施过程如下。

　　干预者的标准化培训: 由 2 名具有国家二级心理咨询师资格的硕士研究生组成干预小组,聘请临床心理学专家、精神科专家以及护理专家各 2 人组成专家组对干预者进行 PDH 干预的培训。培训方法为现场模拟教学。

　　培训内容: 精神分裂症的相关知识; 精神科护理的相关知识; 本研究所采用的相关干预理论、方法和技术。培训标准: 熟练掌握精神分裂症的相关知识、能够运用相应的心理教育、心理咨询技术进行心理干预。

　　干预内容主要包括 3 大部分: (1) 支持性心理社会干预,包括尊重、接纳、支持患者; 针对家庭功能不良进行调整; 针对社会功能缺陷进行功能训练; 职业规划。(2) 支持性药物治疗,包括对药物的作用、相关的不良反应、不良反应的预防和处理,以及提高患者服药依从性的指导与干预。(3) 支持性健康教育,主要包括疾病特征: 精神分裂症的病因、症状及预后; 治疗: 治疗方法与手段、复发及危险因素; 社会及家庭: 精神分裂症的婚恋问题、社会支持资源、危机事件处理、家庭问题及病耻感。

　　PDH 干预主要采用团体干预与个体干预相结合的形式: (1) 个体干预部分: 主要针对家庭功能缺陷的问题,应用家庭治疗中 “你眼中的我,我眼中的你”的技术,帮助患者及家属澄清家庭关系模式,从而促进患者家庭系统向有助于患者康复的良性方向运转,并对照护知识缺乏的家庭给予相应的健康教育 (主要包括支持性药物治疗和支持性健康教育的内容) 。(2) 团体干预部分: 运用 “理解、解释、启发、角色扮演”等技术进行团体干预。通过相关问题的交流与分享,促进组员相互信任、理解,形成治疗同盟; 通过纠正患者对疾病、自我、家庭及社会的认知偏差,促进患者的认知向积极、客观的方向转变; 通过角色扮演,模拟问题情境,启发患者领悟问题、寻找解决方法; 通过模拟真实社会情境进行社会技能训练,增强患者解决具体问题的信心。每次团体活动的基本结构包括心境检查、回顾作业、心理教育、角色扮演、家庭作业 (见表 1) 。

　　干预时间: 个体干预根据患者的具体情况,拟定 3~ 5 次完成,每次 50 min。团体干预,团体由 6 ~ 8 名患者、1 名干预者和 1 名协助人员组成; 团体干预共分 10次进行,2 次/周,2 h/次。个体干预和团体干预共持续10 周。

　　1. 2. 2 干预的质量监控 由专家组对整个干预过程进行监督指导。汇报材料分为影音材料和文字材料。汇报时间为每次干预结束后,请专家评估干预方法的准确性、干预中存在的问题以及如何解决。在 2 次干预间期,专家组开会讨论上述问题,并对下一步计划进行讨论,干预者和助手整理专家意见,对存在的问题进行修正,再进行下一次干预。如此反复,直至干预结束。对干预过程中可能出现的突发情况制定解决预案。

　　1. 2. 3 评估工具 家庭关怀度指数问卷 (APGAR),包括 5 个问题,3 级评分法 (0 分几乎很少、1 分有时这样、2 分经常这样) ,总分 10 分表示家庭功能良好,4 ~ 6 分表示家庭功能轻度障碍,0 ~ 3 分表示家庭功能严重障碍。非理性信念量表 (IBS),包括 22 个条目,分为低挫折耐受、概括化评论和绝对化评论 3 个维度,5 级评分法,从 1 (完全不同意) ~ 5 分 (完全同意) ,分值越高表明信念越不合理。社会功能缺陷量表(SDSS),包括10 个项目,每项评分为0 ~2 分,总分≥2 分表示有社会功能缺陷。以上量表均在国内有广泛的应用,具有良好的信效度。一般自我效能感量表(GSES),包括 10 个项目,4 级评分法 (1 分完全不正确、2 分有点正确、3 分多数正确、4 分完全正确) ,得分越高自我效能感越高。

　　研究者分别于干预前及干预后对患者进行相应量表的测评。其中,对于患者不能理解的内容要进行解释,确保问卷填写正确,并当场收回所有问卷。

　　1. 3 统计学方法 采用 SPSS 16. 0 软件进行统计分析,计数资料分析采用 χ2检验; 计量资料以 (x ± s) 表示,采用 t 检验; 不同时点量表评分比较采用重复测量方差分析。以 P <0. 05 为差异有统计学意义。

　　2、 结果

　　2. 1 两组临床资料比较 试验组和对照组临床资料间差异无统计学意义 (P >0. 05,见表 2) 。

　　2. 2 两组干预前后各量表评分比较 两组干预前后APGRA、IBS、SDSS、GSES 评分重复测量方差分析结果表明,时间因素和分组因素对 APGRA、IBS、SDSS、GSES 评分存在交互作用 (P < 0. 05) 。组间比较: 干预前,试验组和对照组 APGRA、IBS、SDSS、GSES 评分间差异无统计学意义 (P > 0. 05) ; 干预后,试验组APGRA、GSES 评分高于对照组,IBS、SDSS 评分低于对照组,差异有统计学意义 (P < 0. 05) 。组内比较:对照组干预前后各评分间差异均无统计学意义 (P >0. 05) ; 试验组干预后 APGRA、GSES 评分较干预前升高,IBS、SDSS 评分均较干预前降低,差异有统计学意义 (P <0. 05,见表 3) 。

　　3、 讨论

　　本研究表明,支持性干预对恢复期精神分裂症患者的家庭功能、非理性信念水平、社会功能、自我效能具有积极的改善作用,支持性干预方案各部分相互补充、相互促进,构成了一个有机联系的功能系统,能够促进患者康复,降低复发,减轻精神残疾,具体分析如下。

　　3. 1 支持性干预可改善家庭关系 我国的精神分裂症恢复期患者 90% 生活在家庭中,翟金国等发现精神分裂症患者患病前家庭功能障碍者占 1/3,患病后达到70% 。家庭环境对患者疾病恢复会产生重要影响,主要影响因素包括: 家庭成员独立性差、控制性强及情感表达不良等。徐敏洁等认为家庭照护知识缺乏不利于患者康复。本研究通过家庭干预帮助患者及家属对其家庭功能进行调整,对照护知识不足的家庭进行相应的教育性指导,由此改善了患者家庭功能,降低了复发的危险。张丽等与江学锋等研究发现,通过家庭干预不仅能改善家庭环境,还可促进患者康复、提高患者社会功能水平。本研究对照组由于未进行针对性的家庭干预,干预后 APGAR 评分改善不明显。

　　3. 2 支持性干预可以降低非理性信念水平 精神分裂症患者的不合理信念水平高于正常人,表现为低挫折耐受、概括化评论和绝对化要求 3 方面。本研究试验组的干预方案主要以改善或重建认知为核心靶点进行方法和技术设计。基于情绪体验的认知分享,能使团体具有较好的改变动力。在团体干预中,通过角色扮演、绘画等技术触发患者情绪体验,进而激发患者关于疾病、家庭、社会、工作、交往、自我概念等方面的自动化思维的呈现,在相互交流与分享中,患者改变或重建了相关认知模式。通过角色体验和作业完成的行动进一步检验巩固了理性客观认知,使认知与行为形成良性互动。至干预结束,本研究试验组患者的非理性信念水平明显下降。有学者认为,非理性信念的产生与童年的不幸经历有关,由此产生的认知较为深刻不易改变,需进行针对性的心理干预,故本研究对照组干预前后非理性信念水平差异不明显。

　　3. 3 支持性干预可以改善社会功能缺陷程度 精神分裂症患者社会功能缺陷不是单纯生物学因素作用的结果,还受心理社会因素的影响,如患者普遍存在较高的病耻感,常不愿外出,产生社会隔离的退缩状态,导致社会功能缺陷; 非理性信念导致患者对社会认知偏差,常对患者的工作、学习、交往等社会功能产生不利影响。因此,本研究通过纠正患者对社会的认知偏差,帮助患者形成客观评价; 通过建设温暖、信任、共情的团体氛围,为患者提供继续社会化的场所以及人际交往环境; 通过技能训练恢复社会功能。认知与行为相互验证,全面提高了试验组的社会功能水平。余亚珍等通过对首发精神分裂症患者进行认知行为干预并辅以相应的技能训练,9 个月后患者的社会功能水平显著提高。本研究中对照组患者社会功能改善不显著,由此认为精神分裂症患者社会功能的改善需要通过系统的心理社会干预。

　　3. 4 支持性干预可以提高患者的自我效能水平 根据修正标签理论,精神分裂症患者常认为自己能力不足而逃避社会,从而影响疾病恢复。上述 3 方面的改善均有助于提高患者自我效能水平。支持性干预能帮助患者全面了解自身疾病,知晓治疗益处,从而增强了患者的治疗信心; 干预期间,干预者协同家属运用正强化原理,在团体、个体干预及家庭环境中积极发现患者的进步并及时给予肯定和表扬,提高了患者解决问题的信心。干预后,试验组自我效能水平提高显著,而对照组患者由于家庭高情感表达 (如过分保护、批评/冷漠等)、缺乏上述的康复氛围及干预措施等原因,干预前后自我效能变化不明显。

　　4、 小结

　　综上所述,基于精神分裂症恢复期的危险因素调查结果及个性化访谈进行的 PDH 干预,更有针对性,更加系统化,干预的各要素之间产生的协同作用提高了干预效果。由于本研究为预实验结果的报道,样本数量较少,故今后将通过更大样本量的研究予以验证和支持。

　　值得注意的是,干预方案具有一般性,而临床实践中除有普遍性问题外,不同患者也存在特殊性问题,如个体差异、疾病类型等。因此,临床医护人员应该在PDH 干预大框架的指导下,根据实际情况进行灵活调整,有针对性地解决临床实践中精神分裂症患者在康复期所具有的共性问题和个性化问题。

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