53例严重多发创伤患者应用DCO理念治疗

　　随着各种安全事故的发生率不断上升，尤其是高能量的创伤和多发伤日益增多，已成为危害人类生命的主要原因之一。这类严重多发伤患者极易出现“致命三联征”，即: 低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍。早期行骨折的坚强内固定并不是明智的选择，会对患者造成“二次打击”，创伤控制骨科( DCO) 是一种应急分期手术的理念，旨在早期行快速、暂时的骨折固定，待患者全身情况平稳后再行二期进一步确定性的治疗。本文回顾性分析 53 例严重多发创伤患者应用 DCO 理念治疗，疗效满意。

　　1、 资料与方法

　　1． 1 一般资料 选取我科 2005 年 7 月至 2012 年 7月收治的53 例患者，男性35 例，女性18 例; 年龄19～ 56 岁，平均 33． 8 岁。致伤因素: 交通伤 29 例，高处坠落伤 20 例，重物挤压伤 4 例; 其中开放骨折 31例，闭合骨折 22 例; 骨盆骨折 7 例，合并髋臼骨折 4例，脊柱骨折 4 例，股骨骨折 25 处，胫腓骨骨折 27处，上肢骨折 25 处，合并颅脑损伤 10 例，胸部损伤14 例，腹部损伤 13 例。术前患者损伤严重度评分( ISS) 21 ～47 分，平均 34． 7 分; 格拉斯哥昏迷评分( GCS) 3 ～15 分，平均 11． 6 分。

　　1． 2 治疗方法 所有治疗分三个阶段进行，第一阶段: 控制致命性大出血，早期简单、临时的骨折外固定，不稳定骨盆骨折行骨盆袋或简单外固定支架临时固定; 第二阶段: 送重症监护病房复苏及优化患者生理功能; 第三阶段: 待患者病情平稳、生理功能恢复良好后行进一步骨折确定性手术治疗。

　　1． 2． 1 第一阶段 所有患者入急诊室后即予限制性容量复苏，根据病情行必要的输血、补液、抗休克治疗; 所有开放性骨折创面予清创、脉冲创面冲洗、引流，部分四肢骨折患者行外固定支架固定，有条件创面予清创后缝合; 4 例脊柱骨折患者中，2 例患者伴脊髓压迫，均经后路行简单椎板减压骨折复位内固定术; 7 例骨盆骨折应用骨盆外固定支架临时固定，维持骨盆环的稳定，2 例合并大出血休克者予急诊行双侧髂内动脉栓塞术; 髋臼及四肢骨折通过骨牵引及石膏等外固定临时固定制动、维持肢体长度;合并颅脑、胸部、腹部联合损伤患者请神经外科、胸外科及普外科等及时会诊，评估病情，并根据病情分别予去骨瓣开颅血肿清除、胸腔闭式引流、空腔脏器探查修补、脏器出血予止血等治疗。

　　1． 2． 2 第二阶段 入重症监护室进一步监测复苏治疗，包括纠正凝血异常、低体温、电解质紊乱及酸中毒等，并予必要的呼吸支持、该阶段治疗目标包括: 纠正酸中毒; 血红蛋白大于 100g/L; 红细胞比容大于 35%; 血清乳酸水平低于 2． 5 mmol/L; 凝血功能正常。对于骨盆骨折患者，拟伤后 2 周内行内固定手术治疗的患者术前相关指标均应达到上述指标，因为侧支循环通常在髂内动脉栓塞 2 周后形成，这样会明显增加手术出血。对于股骨骨折确定性手术前，上述指标亦应密切监测。

　　1． 2． 3 第三阶段 待患者生理功能恢复正常后行骨折确定性手术治疗，时间在进入重症监护病房后4 ～ 25 d，平均 8 d。根据患者骨折类型及病情评估，确定骨折内固定方式; 7 例骨盆骨折行骨盆接骨钢板、骶髂关节螺钉及空心钉内固定( 髋臼骨折 4 例，前柱前壁骨折1 例，后柱骨折2 例，双柱骨折1 例) ，闭合性股骨干骨折行交锁髓内钉固定 12 例，LISS钢板固定 8 处，DCS 钢板固定 5 处，胫腓骨及上肢骨折分别应用重建钢板或解剖重建钢板内固定，并根据骨折情况积极应用微创经皮钢板固定技术( MIP-PO) 。

　　2、 结果

　　本组患者中，3 例患者死亡，1 例患者死于第一阶段术后失血性休克，2 例死于重度颅脑损伤合并MODS、肺栓塞，ISS 评分平均为 41． 6 分。术后并发症:4 例患者术后并发 AＲDS 经呼吸机支持、抗感染等对症支持治疗后恢复; 1 例膈下脓肿经外科引流、抗感染治疗恢复; 1 例重度颅脑损伤患者术后出现一侧肢体偏瘫合并认知功能障碍; 2 例脊柱骨折合并脊髓损伤经术后积极康复锻炼，随访双下肢肌力为 IV 级，无明显感觉异常，无大小便异常; 2 例外固定支架针道感染经清创及抗感染治疗均未影响二期确定性手术治疗。所有生存的 50 例患者分别得到6 ～ 26 个月随访，平均 13 个月，骨折均愈合，无畸形愈合及不愈合，相邻关节功能恢复佳。

　　3、 讨论

　　3． 1 DCO 实施的适应证 目前，DCO 在骨科严重创伤患者救治中的有效性和安全性已得到临床证实，但是具体哪些患者适用于 DCO 尚无明确的标准。Andeweg 等从患者受伤机制和自身状况、伴发伤及临界因素进行综合考虑，为 DCO 适应证的选择提供了全面的标准: ①患者受伤机制和自身状况;伴发伤( 重要的损伤部位优先考虑) ; ③临界因素: 低温( 体温 ＜35°C) 、凝血障碍、严重代谢性酸中毒、预计复苏和手术时间≥90 min。Pape 等根据创伤严重度评分系统，将合并有骨折的多发伤患者分为一般患者、临界患者、不稳定患者和极限患者。对于不稳定患者或极限患者，推荐实施 DCO 以拯救生命。本组病例中纳入 DCO 治疗的所有患者的 ISS评分平均为 34． 7 分。

　　3． 2 DCO 实施的主要步骤及注意点

　　3． 2． 1 早期控制致命性大出血，早期临时的骨折固定 患者自入院后后开始所有的外科急诊处理均应简单、快速、有效，London 等提出伤后 1 h 是挽救生命、减少致残的“黄金时间”。本组所有四肢开放性骨折患者均予外固定支架临时固定，术后有 2 例患者出现钉道感染，均为表浅感染，经换药及抗感染后均在二期手术前控制，未影响二期确定性手术。Giannoudis 等认为应用 DCO 原则早期骨盆外固定支架治疗可有效降低出血及晚期 MODS 等并发症的发生，从而提高患者的生存率。本组患者中 7 例骨盆骨折应用骨盆外固定支架临时固定，维持骨盆环的稳定，2 例合并大出血休克者予急诊行双侧髂内动脉栓塞术，均有效的控制出血、维持血流动力学的稳定，减少了输血量。

　　3． 2． 2 重症监护室进一步复苏、监测生命体征及恢复生理状况 患者经第一阶段简单有效治疗均应送重症监护室进一步复苏治疗，包括恢复血容量、纠正酸中毒、复温、改善凝血功能及必要的通气支持等。

　　3． 2． 3 确定性骨折内固定手术治疗 目前对于二次确定性内固定手术治疗时间尚无统一标准，Har-wood 等研究认为当外固定时间超过 2 周后行二期髓内钉固定，局部感染的概率会明显增加，因此部分学者认为早期的内固定治疗有利于降低感染的风险，但有研究认为早期的二次手术无益于患者预后，理想的内固定时间应在伤后 4 d 后进行，认为在此之前仍有显著的炎性反应持续存在，并且观察到持续的组织水肿。本组患者二次确定性手术时间在4 ～ 25 d，平均 8 d。局部创面损伤情况亦是影响二次手术时间的因素之一，对于闭合骨折、I 型开放性骨折患者，生理情况稳定后即可早期行确定性手术治疗; 对于Ⅱ、Ⅲ型开放骨折，可适当延迟二次手术时间。本组患者 2 例患者因生理功能及创面条件均达不到手术要求而延迟二次手术时间，出现外固定支架钉道感染，好在均为局部表浅感染，经积极换药、清创及抗感染后均未造成二次手术感染发生。

　　本组患者我们根据患者骨折情况，积极应用MIPPO 技术行内固定治疗，均取得了满意疗效。近年来，MIPPO 技术符合 BO( Biological Osteosythess)理论，有利于手术切口及骨折的正常愈合，减少了术后感染的机会。但其作为一种桥接固定，术中并不要求完全解剖复位，而是有效固定，因此手术操作时应注意以下一些方面: 应遵循“钢板宜长，螺钉宜少”原则，长钢板可避免应力集中，降低钢板断裂风险，但骨折两端均至少 3 ～ 4 枚螺钉固定，骨干部位螺钉宜少; 置入螺钉时应先拧入普通拉力螺钉，通过钢板复位、加压、固定骨折端，再拧入锁定螺钉稳定骨折。