早期限制性液体复苏抢救创伤性休克的效果

　　在急诊科的临床工作中经常会遇到创伤所导致的失血性休克患者，且在创伤的患者中约 1/3 死于创伤失血性休克[1]。因此，创伤性休克的防治是临床重视的问题之一。传统的创伤性休克复苏方法认为，早期大量的液体输入是主要治疗失血性休克的措施，但近年来诸多研究表明，早期大量液体复苏并不能有效提高此类患者的救治成功率，而早期限制性液体复苏方案减少了并发症，取得了满意的效果[2]。本文旨在观察早期非限制性液体复苏与早期限制性液体复苏抢救创伤性休克的效果，为临床提供参考依据，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 临床资料：选取 2010 年 1 月～2013 年 6 月我科室收治的 100 例创伤失血性休克患者为研究对象，本病例中男 65 例，女 35 例，年龄 18～60 周岁；均符合《实用重症医学》（第 1 版）中的休克诊断标准[3]；受伤原因：交通事故伤 57 例，高处坠落伤 21 例，重物砸伤 13例，挤压伤 9 例。损伤部位：以胸部损伤为主的 37 例，以腹部损伤为主的 48 例，四肢、骨盆及脊柱损伤为主的 15 例。均在伤后 1h 内就诊治疗；剔除合并重度颅脑损伤者、合并心脏创伤、严重失血、就诊时休克已进入失代偿期者；将 100 例患者分为限制性液体复苏组 50 例（A 组）和非限制性液体复苏组 50 例（B 组），两组患者在年龄、性别、休克指数、血红蛋白含量等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2 方法：接诊后立即给予吸氧、心电血压血氧饱和度监测，严密监视基本生命体征，两组均立即建立 2 条以上静脉通道快速补液（其中 1 条为深静脉），进行液体复苏。A 组给予限制性补液，羟乙基淀粉、生理盐水、乳酸林格液、输血，当收缩压（SBP）在 80～90mmHg 及平均动脉压（MAP）在 50～60mmHg，后减慢输液速度。B 组给予常规快速补液，生理盐水、羟乙基淀粉、乳酸林格液、输血，迅速恢复有效血容量，使 SBP 维持在 100mmHg 以上，MAP 维持在 60～80mmHg。两组均酌情使用适量的多巴胺、肾上腺素等升压药物，依据血压变化调整剂量。快速完善相关检查并明确诊断后立即进行手术治疗。

　　1.3 观察指标：记录手术前液体输入量、血红蛋白（HGB）、血小板（PLT）、凝血酶原时间（PT）、血乳酸含量，观察所救治病例在术后 2周内死亡率、多器官功能衰竭（MODS）的发生情况。

　　1.4 统计学方法：应用 SPSS 16.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，采用 t 检验，计数资料以百分比（%）表示，采用 X2检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　手术前 A 组 HGB、PLT 含量高，差异均有统计学意义（P<0.05）；手术前 A 组病例较 B 组的 PT 短、血乳酸含量低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 1。手术前 A 组较 B 组的液体输入量少，差异均有统计学意义（P<0.05）；A 组在入院 2 周内发生 MODS 及死亡率均低于 B 组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 2。

　　3 讨 论

　　对于创伤失血性休克，液体复苏是其救治的必要手段，临床上液体复苏的传统观念是早期快速及时足量输入等张晶体液和胶体液，短时间内使血压恢复至正常水平，维持重要器官的血流灌注，防止休克的进一步发展，这被称为非限制性液体复苏。但近年来随着对休克病理生理的不断深入研究表明，在活动性出血未得到手术治疗的情况下进行非限制性液体复苏，将血压纠正至正常水平，虽然短时间内可能维持血压，但会增加失血量。由于非限制性液体复苏时，静脉内大量灌注的液体会稀释凝血因子、降低血黏度、减退凝血功能、冲开血管中已形成的血栓，引起进一步出血，导致血液进一步稀释[4-5]，从而进一步加重休克及组织缺氧。本组研究数据结果显示，限制性液体复苏组的血红蛋白、血小板量明显高于非限制性液体复苏组，非限制性液体复苏组凝血酶原时间明显较限制性液体复苏组延长,与此相应。

　　由于传统的早期大量液体复苏法会导致许多不良后果，近年来诸多学者注意到早期限制性液体复苏这一概念，早期限制性液体复苏在创伤手术止血前，输入少量液体以维持重要器官的基本血供，紧急手术后再进行足量液体复苏，能够有效减少非限制性液体复苏所带来的不良反应。李伟荣等研究结果显示，早期限制性液体复苏能够恢复创伤性休克患者的有效循环血量，使生命体征保持平稳进行手术治疗，对于降低创伤性休克的并发症发生率、死亡率较传统的早期大量液体复苏法有明显改善[6]。本组研究数据同样显示早期限制性液体复苏死亡率及并发症发生率均低于非限制性液体复苏组，提示早期限制性液体复苏在创伤性失血性休克术前应用取得良好的疗效。

　　休克时微循环出现严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，三磷酸腺苷（ATP）生成显着减少，乳酸生成显着增多并在组织内蓄积，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生 MODS。本组研究数据结果提示限制性液体复苏组血乳酸含量低于非限制性液体复苏组，这可能与限制性液体复苏组的并发症发生率降低有关。

　　参考文献

　　[1]王盛标，蔡业平.创伤性休克限制性液体复苏的研究进展[J].中国医药导报，2008，5（2）：31-32.

　　[2]Abu - Hatoum O,Bashenko Y, Hirsk M, et al. Continuousfluid resuscitation and splenectomy for treatment of uncontrolledhemorrhagic shock after massive splenic injury [J].J Trauma，2002，52（2）：253-258.

　　[3]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：405-406.

　　[4]张敏莉，吴映雪，郭宗琳.急性失血性休克的临床监测及抢救[J].中外医学研究，2011，9（20）：154-155.

　　[5]Holmes JF，Sakles JC，Lewis G， et al． Effects of delaying fluidresuscitation on an injury to the systemic arterial vasculature [J]． AcadEmerg Med，2002，9（4）：267－274．

    [6]李伟荣，杨轶，潘唐超.液体复苏及手术前移对创伤失血性休克的影响[J].当代医学，2012，18（13）：24-25.