多种麻醉方式对肥胖患者行腹腔镜下手术的作用

　　随着市场经济的快速发展，人均生活水平也随之提高，进而引起肥胖人数的快速增加。通过对大量临床资料的研究后表明，肥胖患者在重要器脏的生理功能方面与健康人群相比有很大差异，并极易引发相关疾病，在临床的手术治疗当中也会增加麻醉以及手术的风险，因患者肥胖而引发的解剖异常情况也对麻醉的管理工作带来了一定程度上的阻碍［１］。对肥胖患者实施腹腔镜手术具有有效控制手术切口面积、缩短住院时间、减少并发症的发生、减轻患者疼痛、避免脂肪的液化等优势，但由于肥胖患者的体质问题，麻醉药剂进行反复应用后将在脂肪中形成沉积，术后清醒缓慢、呼吸系统受到抑制等问题也较为明显。本次研究当中将采用不同的麻醉方法对肥胖患者行腹腔镜下手术的麻醉效果进行临床分析，具体报告如下。

　　１、资料及方法

    １．１、一般资料：随机选取１１０例将行腹腔镜下手术的肥胖患者作为本次的研究对象，其中男性患者７９例，女性患者３１例，年龄范围在２０－５５岁之间，平均年龄为３８±３岁，体重范围在７５－１２０ｋｇ之间，平均体重为９５±５ｋｇ，指数为３２－３８ｋｇ／ｍ２，ＡＳＡ范围在Ⅰ－Ⅱ级之间。对全部肥胖患者进行术前常规检查，并未发现心、肝、肺、肾以及凝血功能方面的异常，随后平均分为两组，研究组５５例患者在术中将采用全凭静脉麻醉，对照组５５例患者术中将采用静息复合全麻。将两组患者的年龄、性别、病情、病程等一般资料进行对照比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。

　　１．２、麻醉方法：两组患者的麻醉前准备与麻醉诱导方法相同。在麻醉前３０ｍｉｎ采用０．５ｍｇ的阿托品与０．１ｇ的苯巴比妥进行肌肉注射，对上肢静脉通路进行开放，随后应用乳酸钠林格氏液以１０ｍｌ·ｋｇ－１·ｈ－１的速度进行静脉输注，并在术中采用全功能监护仪对患者的ＳｐＯ２、ＥＣＧ、ＭＡＰ、ＥＣＧ、ＢＩＳ等常规指标进行监测。麻醉诱导方面，对患者进行５ｍｉｎ的面罩氧气供给后，实施丙泊酚１．０－１．５ｍｇ／ｋｇ、芬太尼３－４μｇ／ｋｇ、咪达唑仑０．０３ｍｇ／ｋｇ、顺式阿曲库铵０．１－０．１５ｍｇ／ｋｇ的静脉推注，随后对患者采取气管插管，以维持呼吸顺畅［２］。

　　进行麻醉维持时，研究组与对照组采用不同的方法维持麻醉效果。对照组在即将手术时采用芬太尼２μｇ／ｋｇ进行静脉推注，手术过程当中采用１．５％－３．５％浓度的七氟醚使患者持续吸入，并采用２ｍｇ的顺式阿曲库铵对麻醉效果进行追加维持。按照手术的刺激程度以及患者的术中表现，可采用芬太尼０．０５－０．１ｍｇ加强麻醉效果；研究组采用以２－５ｍｇ·ｋｇ－１·ｈ－１的速度进行 丙泊酚 的 静 脉 推 注、以０．１－０．２μｇ·ｋｇ－１·ｍｉｎ－１的速度进行芬太尼的静脉推注，以此维持麻醉效果，手术过程当中间断性追加２ｍｇ的顺式阿曲库铵进行麻醉效果的维持。

　　对本次研究当中的所有患者进行ＢＩＳ的监测，并维持患者的术中ＢＩＳ值在３０－６０之间，按照手术刺激的程度以及ＢＩＳ值进行麻醉强度的调节。手术结束后停用维持麻醉的药物供给，并于静脉注射２ｍｇ新斯的明与１ｍｇ阿托品解除残余的肌肉松弛作用，待患者恢复自主呼吸且平稳后拔除气管插管，将患者送回病房。

　　１．３、监测指标：对两组患者６个时间点的ＢＩＳ值进行监测与记录，分别为：气管插管（Ｔ１）、进入切口（Ｔ２）、术后３０ｍｉｎ（Ｔ３）、手术结束（Ｔ４）、患者清醒（Ｔ５）、气管拔管（Ｔ６）。另外，对患者手术结束并停止麻醉后睁眼的时间、拔除气管导管的时间进行记录。

　　１．４、统计学处理：本次研究当中的所有数据均采用ＳＰＳＳ１９．０统计软件进行处理，计量资料表示采用ｘ±ｓ，Ｐ＜０．０５表示差异具有统计学意义。

　　２、结果

    将两组患者各时间点ＢＩＳ值进行对照比较，Ｔ２、Ｔ３、Ｔ４、Ｔ５时研究组与对照组相比ＢＩＳ值较高，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５），其他时间点两组ＢＩＳ值差异无统计学意义（Ｐ＜０．０５），具体数据见表１。

　　３、讨论肥胖患者较其他患者而言，在呼吸循环功能方面存在一定程度上的特殊性：胸腹部脂肪过厚，进而造成了膈肌升高，胸顺的应性降低，肺活量、肺总量以及功能余气量相对减少。另外，绝大多数的肥胖患者ＰａＯ２普遍偏低，为了维持体内正常的ＣＯ２分压，要驱动脂肪厚重的胸腹部将气腹内形成的高ＣＯ２血症呼出，与常人呼吸循环相比要维持较高的分钟通气量，尤其是在手术时进行药物麻醉时，大多数药物都会对患者造成呼吸抑制的作用，这就更增加了肥胖患者的呼吸障碍。肥胖患者行腹腔镜下手术时，ＣＯ２气腹与因此产生的高二氧化碳血症能够引起一系列的应激反应，对肥胖患者的机体循环、内分泌系统以及呼吸系统均可能造成严重的影响，因 此 对 麻 醉 药 物 提 出 了 副 作 用 小、无 沉 积、恢 复 意 识 快 的要求［３］。

　　通过本次研究，对肥胖患者行腹腔镜下手术的体会如下：

　　①采用气管插管进行呼吸支持的全身麻醉维持方法最为安全有效；②肥胖患者由于插管耗费时间较长、余气量以及氧气储备量与常人相比较少、氧气消耗量较大，因此在气管插管前必须给予３ｍｉｎ左右的氧气支持，避免低氧血症的发生；③全凭静脉麻醉的药物的选择方面，瑞芬太尼镇静作用显著，起效快，作用时间较短；丙泊酚起效迅速、作用时间较短、药物无沉积、清醒迅速且无不良反应。两种药物结合使用能有效提高肥胖患者术中麻醉维持的效果以及加快术后清醒时间；④对肥胖患者实施全凭麻醉，在手术完成时如顺式阿曲库铵作用时间已结束，丙泊酚与瑞芬太尼在５－１５ｍｉｎ左右即可完成代谢过程，患者能够恢复自主呼吸与清晰的意识，符合气管导管的拔管指征；⑤本次研究当中采用ＢＩＳ对麻醉的深度进行监测，是当前国际上通用的脑部镇静程度监测指标，尤其是对于丙泊酚作用后产生的睡眠状态监测更为准确。另外，ＢＩＳ对于镇静的预测水平较高，对镇痛成分敏感性较差，并且ＢＩＳ值由麻醉当中的催眠成分决定，以此来反应患者的清醒程度，因此可参照ＢＩＳ值对于患者的麻醉程度进行监测与调控。

　　通过本次研究结果表明，研究组采用的全凭静脉麻醉或是对照组采用的静息复合全麻，这两种方式都能满足肥胖患者行腹腔镜手术的麻醉需要。但全凭静脉麻醉应用于肥胖患者后，术后意识恢复完全，意识恢复速度较快、拔管时间较短，具有临床推广及应用的价值。

　　参考文献

    ［１］马向东．静脉吸入复合全身麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用［Ｊ］．中国内镜杂志，２００９，１５（１２）：１２８０－１２８２

    ［２］徐源，李天佐，陈磊．脑电双频指数在全凭静脉麻醉中的作用［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２０１０，２６（７）：５７８－５７９

    ［３］张金华，刘鲲鹏，李成辉．瑞芬太尼复合小剂量咪达唑仑用于ＥＲＣＰ监护性麻醉的研究［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２０１２，２８（７）：６６４－６６６—１８０—