会阴侧切缝合采用新改良局部麻醉的成效

　　会阴侧切缝合术是产科常用手术之一， 临床主要应用于初产妇、产钳助产术、胎头吸引术、足月臀位产、严重妊娠高血压综合征、宫口开全胎儿宫内窘迫需尽快结束分娩者、早产儿等。 侧切缝合所引起的疼痛不亚于宫缩剧痛。 随着产科服务理念的不断更新，人性化服务对助产技术的要求不断提高，传统观念中的分娩疼痛在被分娩镇痛不断地取代，如何达到无痛会阴侧切缝合，尽量减少产妇的痛苦，南昌大学第一附属医院于 2012 年 5—9 月采用新改良局部麻醉方法取代传统阴部神经阻滞局部麻醉，取得满意效果，报告如下。

　　1、料与方法

　　1.1、 临床资料

　　选择 2012 年 5 月至 2012 年 9 月在本院产房经阴道分娩的初产妇 400 例，按随机数字表法分为观察组 200 例、对照组 200 例。 观察组：年龄 19～30岁，平均 24.5 岁，孕周 37～41 周，平均 39 周；新生儿出生 1 min Apgar 评分为 8～10 分，平均 9.12 分；新生儿出生体质量为 2 400～4 050 g，平均 3 225 g。 对照组：年龄 18～32 岁，平均 25 岁，孕周 37～42 周，平均 39.5 周；新生儿出生 1 min Apgar 为 7～10 分，平均 9.10 分；新生儿出生体质量为 2 500～4 100 g，平均 3 300 g。 2 组一般资料比较差异无统计学意义（均 P＞0.05）。

　　1.2、 操作方法

　　（1） 对照组采用传统阴部神经阻滞局部麻醉法：

　　一手食、中指伸入阴道，触及坐骨棘及骶棘韧带，自坐骨结节与肛门间中点处进针，向坐骨棘尖端内侧约 1 cm 处刺入［2］，感觉到落空感后抽吸无回血注入2%盐酸利多卡因 5 mL。 再退回针头至皮下沿侧切方向注入 2%盐酸利多卡因 5 mL。 术者于宫缩时以左手食、中两指伸入阴道内撑起左侧阴道壁，右手用钝头侧切剪自会阴后联合中线向左 45°剪开会阴，长 4～5 cm［3］179。 侧切后以无菌纱布压迫止血。

　　（2） 观察组采用新改良局部麻醉方法：产妇进入第二产程胎头着冠，估计 5 min 内胎儿即将分娩，做好助产准备，严格无菌操作，助产士左手食指和中指伸入阴道内撑起左侧阴道壁，用 20 mL 注射器抽取 2%盐酸利多卡因 10 mL，自会阴后联合中线向左45°方向刺入 3～4 cm，回抽无血，紧贴皮肤下缘边退针边注入 2%盐酸利多卡因 3 mL，使皮肤稍微隆起为佳。 再自侧切口方向范围注入 2%盐酸利多卡因5 mL 局部浸润麻醉。 于宫缩时行会阴侧切术，方法同对照组，术中切口以无菌纱布压迫止血。 待胎盘娩出后，缝合前加用 2%盐酸利多卡因 2 mL 淋于阴道内伤口用于加强麻醉效果。2 组均采用相同缝合方法 ， 按常规用薇乔线（WP9962）连续缝合阴道黏膜，间断缝合肌层及皮下组织，皮内连续缝合。

　　1.3、 观察项目及评价标准

    (1）根据世界卫生组织疼痛分级标准［4］，采用数字评分法（numerical rating scale，NRS），用数字代替文字表示疼痛的程度。 按 0—10 分次序评估疼痛程度，0 分无痛，10 分剧痛。 Ⅰ级：镇痛效果满意，产妇表情安静，自述无痛，缝合时非常配合，产后活动自如，能自己母乳喂养，睡眠良好。 Ⅱ级：缝合时疼痛明显缓解，能配合缝合操作，感觉轻微疼痛，能自己母乳喂养，睡眠良好。 Ⅲ级：缝合时疼痛轻微缓解，缝合操作受到轻微干扰，患者感觉较疼痛，但能忍受，需要协助母乳喂养，睡眠欠佳。 Ⅳ级：缝合时产妇感觉剧烈疼痛，不能配合缝合操作，产妇痛苦表情，大喊大叫，产后不愿母乳喂养，睡眠差。 达到Ⅰ级表示疼痛完全缓解，麻醉效果非常满意，基本“无痛”。 Ⅱ级和Ⅲ级表示麻醉有效。 Ⅳ级表示麻醉无效。

　　(2）镇痛效果的比较 ：胎盘娩出后 ，评估缝合时产妇的疼痛反应，并于产妇产后 2 h 及产后 24 h 再评估镇痛产妇疼痛反应，比较镇痛效果。

　　(3）比较 2 组新生儿出生 1 min 及 5 min Apgar评分。

　　(4）比较 2 组产妇会阴侧切口局部红肿等情况及出院前会阴切口愈合状况。 Ⅰ期愈合：侧切口愈合良好，无红肿，无硬结。 Ⅱ期愈合：会阴侧切口处有炎症反应，有红肿、硬结、血肿，无化脓。

　　(5）比较 2 组产妇产后尿潴留发生率。

　　1.4、 统计学方法采用

    SPSS17.0 统计软件进行处理，计量资料比较采用 t 检验，计数资料比较采用两个独立样本比较的 Wilcoxon 秩和检验及 χ2（Chi-square test）， 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

　　2 、结果

    2.1 2 组会阴侧切缝合术中镇痛效果的比较观察组麻醉镇痛效果明显好于对照组（P＝0.000），见表 1。

　　表 1 2 组会阴侧切缝合术中镇痛效果的比较

　　2.2 2 、组会阴侧切缝合术后 2 h 及 24 h 镇痛效果的比较术后 2 h 观察组镇痛效果比对照组更好（P＝0.000），术后 24 h 观察组与对照组镇痛效果比较差异无统计学意义（P＝0.133），见表 2。

　　2.3 2、 组新生儿出生 1 min 及 5 min Apgar 评分的比较2 组新生儿出生 1 min 及 5 min Apgar 评分比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表 3。

　　2.4 2、 组会阴侧切口愈合情况比较2 组会阴侧切口愈合情况见表 4,会阴侧切口Ⅰ期愈合率（96%）高于对照组（87.5%）（P＝0.02）。

　　2.5 产妇产后尿潴留发生率比较观察组产后尿潴留发生率低于对照组（1.0%比8.0％，P＝0.001），见表5。

　　3 、讨论

　　本研究结果显示，新改良局部麻醉方法在会阴侧切缝合镇痛效果明显优于传统的阴部神经阻滞局部麻醉。 外阴部感觉主要由阴部神经支配。 阴部神经由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经分支组成，含感觉和运动神经纤维，与阴部内动脉相同途径，在坐骨结节内侧下方分成阴神经、阴蒂背神经及肛门神经 3 支。

　　临床操作中，阴部神经阻滞麻醉，由于注射部位难以精确，往往难以达到理想的效果。 而新改良麻醉方法，操作方法简单，在肉眼直视下进行，可以精确注射部位，麻醉效果满意，极大程度上减轻产妇的痛苦。 本研究结果显示：2 组会阴侧切缝合术时及术后 2 h 镇痛效果比较，观察组产妇基本达到“无痛”效果，效果满意；2 组新生儿出生 1 min 及 5 min 评分比较差异无统计学意义；观察组会阴侧切口Ⅰ期愈合率高于对照组，因缝合时麻醉效果满意，产妇能积极配合操作，手术视野暴露清楚，使缝合操作更加快速地完成，减少伤口出血少，缩短伤口暴露时间，降低伤口感染的风险。 分娩过程中，麻醉药物作用对产妇盆底及阴部神经组织都有一定麻醉，且麻醉药对宫缩的影响都会影响产妇屏气、腹压的有效使用，不利胎头旋转和下降以致产程延长，膀胱逼尿肌和膀胱括约肌功能失调而影响排尿，导致产后尿潴留［5］。 本研究观察组产后尿潴留发生率低于对照组，说明新改良局部麻醉方法的使用并未增加产后尿潴留的发生率，因此，该分娩镇痛技术对孕产妇是安全有效且可行的。 由于新改良局部麻醉方法的麻醉效果满意，伤口疼痛肿胀缓解，可以减轻因疼痛引起的一系列心理、生理反应，促进伤口及产妇各个方面的恢复，同时还降低了产妇因疼痛不适引起的尿潴留，促进母乳喂养，促进子宫收缩，减少产后出血，从而产生一系列良性循环，提高患者满意程度，体现了人性化服务理念，迎合了产科新观念对医务人员新的技术要求。

　　总之，新改良局部麻醉方法在会阴侧切缝合镇痛效果明显优于传统的阴部神经阻滞局部麻醉，且起效快、操作简单、安全、无不良反应，能极大程度地降低产妇疼痛，是会阴侧切缝合理想的局部麻醉方法。

　　参考文献：

　　［1］ 吴荣 ，武明娟 ，孙树静，等.会阴侧切改良式缝合术的临床研究［J］.中国误诊学杂志，2012（3）：172.

　　［2］ 刘新民.妇产科手术学 ［M］.3 版.北京:人民卫生出版社,2006:87-88.