腹腔镜下胆囊切除术采用麻醉后插胃管的实践

    镜下胆囊切除术术前插胃管是患者最常见的一项术前准备工作，它可防止全身麻醉时反流和误吸，防止胃肠道内积气，避免使用气腹针和穿刺器时对胃肠道的损伤，更有利于术野的充分显露。但术前常规在病房经鼻插置胃管刺激咽喉部会产生恶心、呕吐等不适感，且很难一次成功，往往给患者造成很大的痛苦，同时对手术的恐惧感也上升。为了消除患者因插置胃管引起的不适和恐惧心理，保证胃管置入术安全、舒适地完成，我科从２０１３年３月起执行麻醉后插胃管，收到满意的效果。现将体会报告如下。

　　１、资料与方法

    １．１、临床资料：我科从２０１３年３月至６月全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术患者１０７例，其中男性３２例，年龄１１～７７岁。女性７５例，年龄１７～７７岁。所有病例都是全身麻醉插管后置胃管。

　　１．２、方法：全身麻醉气管插管成功后，操作者戴无菌手套，一手托住涂有石蜡油的胃管，另一手持胃管从鼻轻轻推进，顺着气管导管旁徐徐将胃管送入。在插管约１５ｃｍ处时遇有阻力，稍稍用力则顺利通过，待插至４５～５５ｃｍ时，将听诊器放在胃区，从胃管末端注入气体５～１０ｍＬ，听到气过水声、或直接用空针抽吸有胃液吸出，即可证实放置胃管成功，然后固定，接上负压引流袋，术毕拔除胃管。

　　全身麻醉气管插管成功后，将患者平卧去枕，准备好喉镜，助手立于患者右侧，彻底吸痰后抽出气管插管气囊内气体，按照常规置胃管法经鼻轻柔插入胃管至咽部（约１５ｃｍ处）；操作者立于患者头端将患者头后仰，妥善固定气管插管至右口角，右手轻推下颌，打开口腔，左手持喉镜将镜管沿右口角置入口腔中，推开舌根，暴露咽后壁，见胃管头端，缓慢推进喉镜片至会厌下方，轻挑会厌可见气管导管后方食管入口；左手保持不动，右手用插管钳夹住胃管前端，沿咽后壁轻轻将胃管送入食管直至所需插入深度，撤出喉镜，确定胃管进入胃内，固定胃管。

　　第２种插管方法使用较多。根据局部解剖特点，气管软骨在后方缺如，由软组织充填，而食管系肌性结构，紧邻气管后方，气管切开后导管对气管壁的推压作用主要集中在气管后壁，间接压迫食管壁，置入胃管时，经过气管导管处会遇到一定阻力，造成操作上困难［１］，利用喉镜直视下充分暴露咽喉部视野，用气管插管钳直接将鼻咽部、口腔内卷曲的胃管夹准送入胃中，提高了插胃管的成功率，避免或减少了反复和盲目插管对咽喉部黏膜、血管的损伤和刺激，同时也减轻了患者的痛苦［２］。

　　２、讨论

在清醒状态下，胃管通过鼻孔经咽喉、食管进入胃内对人体是一个很强的机械性刺激，极易引起恶心、呕吐、呛咳。患者感觉非常难受，不易接受；加之禁食患者的咽部干燥，胃管运行阻力较大，且患者吞咽动作做起来很不自然，假如勉强完成一次吞咽动作后，一旦一次插管不成功，再做吞咽动作就非常困难。

　　麻醉后插胃管有许多优越性：患者在全身麻醉下处于安静状态，而且应用了肌肉松弛剂、镇静剂，患者全身肌肉松弛，提起喉结时可使咽腔、喉部、食管入口张开，利于胃管置入，对各种刺激反应迟钝，且气管内已插入导管，不必担心将胃管插入气管或咽喉部刺激所致的反射；整个过程因有麻醉医生的配合，有麻醉机、监护仪等，使整个操作过程具有相当的安全性。

　　提高了患者的满意度：术后随访患者均反映插胃管时无不适感，没有任何感觉，减轻了患者恐惧心理及家属的担忧。也不会增加患者的经济负担。

　　这项护理技术的改革也是手术室舒适护理的体现，使患者更有信心接受手术，原来许多患者要求不插胃管、害怕插胃管，现在能够坦然面对，也提高了医院的经济效益和社会效益。

　　同时使手术室护理人员更加熟练地掌握这项护理操作。插胃管以前一直在病房操作，手术室根本没机会操作，现在既增加了手术室人员的护理操作项目，也体现了人性化的护理管理。

　　曾有报道清醒状态下插胃管，会使本来对手术紧张的患者更加紧张和恐惧，导致心率、血压升高，特别是对年老、有心血管疾病的患者，可能会增加其心脑血管病的危险性，给患者造成不必要的痛苦［３］。而麻醉后插管可减少上述不良刺激及相关的应激反应。

　　参 考 文 献

    ［１］ 马秋梅，柯敏．重型颅脑损伤气管切开患者导丝支架胃管置入法［Ｊ］．中华现代护理学杂志，２００７，４（１１）：１０５６．

    ［２］ 刘静兰，刘琼，郑新峰，等．喉镜明视下复尔凯导丝结合卵圆钳辅助法在困难胃管置入患者中的应用［Ｊ］．中国实用护理杂志，２０１０，２６（３）：４５．

    ［３］ 张晓磊，魏素华，朱萍．胃管插入深度的探讨［Ｊ］．现代护理，２００１，７（７）：１１．