地佐辛缓解胆囊切除术全麻苏醒期疼痛和躁动的作用

　　全麻苏醒期躁动是气管内全麻常见并发症之一，主要表现为兴奋、躁动和定向障碍等，同时伴有交感神经系统兴奋表现:血压升高、心率增快等。严重者出现肢体乱动、创面严重出血、呼吸道梗阻、误吸甚至危及生命，因此如何预防苏醒期躁动至关重要。有研究表明术后充分的镇痛能有效减少苏醒期躁动发生。地佐辛是阿片受体激动―拮抗剂，具有良好的镇痛与镇静作用，广泛应用于临床。本研究旨在探讨地佐辛对预防腹腔镜胆囊切除术全麻苏醒期疼痛及躁动的有效性及安全性，现报道如下。

　　1、资料与方法

　　1．1一般资料。选择ASAⅠ～Ⅱ级，拟全麻下行腹腔镜胆囊切除术患者72例。男31例，女41例，年龄19～65岁，体重48～83kg。排除有精神病史、严重心脑血管疾病、肝肾功能不全以及长期使用阿片或其它镇痛药物及阿片类成瘾者。随机均分在三组:地佐辛组(D组，n=24)、芬太尼组(F组，n=24)和对照组(C组，n=24)。

　　1．2麻醉方法。术前30min肌注苯巴比妥钠100mg、阿托品0．5mg。入室后常规开通静脉通道，监测BP、HR、RR、SPO2、ECG、PETCO2等。麻醉诱导均以咪达唑仑0．04mg·kg－1、芬太尼3μg·kg－1、维库溴铵0．1mg·kg－1、丙泊酚1～2mg·kg－1，气管插管成功后行机械通气，潮气量(VT)8mL·kg－1、呼吸(RR)每分钟12次、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35～45mmHg，术中静脉泵注瑞芬太尼0．1～0．3μg·kg－1·min－1、丙泊酚3～5mg·kg－1·h－1维持麻醉，根据BP和HR变化调整瑞芬太尼和丙泊酚的泵注速率。

　　手术结束前15min，D组静注地佐辛0．1mg·kg－1;F组静注芬太尼1μg·kg－1;C组不用任何药物。手术缝合皮肤时停用瑞芬太尼和丙泊酚，并常规新斯的明(0．02mg·kg－1)和阿托品(0．01mg·kg－1)拮抗肌松。呼吸恢复后，符合拔管指征者即拔除气管导管，待完全清醒后送回病房。

　　1．3观察指标。观察并记录麻醉诱导前、拔管前5min、拔管时及拔管后5min的MAP和HR，自主呼吸恢复时间(停药至自主呼吸恢复时间)，唤醒时间(停药至呼之睁眼时间)，拔管时间(停药至拔除气管导管时间)及拔管时、拔管后5min和15min视觉模拟评分(VAS)、躁动评分(RS)、Ramsay镇静评分(RSS)。观察并记录拔管后呼吸抑制(SpO2≤90%)和恶心呕吐等情况。VAS疼痛评分标准:0为无痛;＜3分为良好;3～5分为基本满意;＞5分为差;10为最剧烈痛。RS躁动评分标准:0级为安静合作;1级为轻度烦躁，吸痰刺激时肢体躁动，间断呻吟;2级为无刺激时也有躁动，持续呻吟，需固定上肢;3级为剧烈挣扎及喊叫，需外力按压四肢。Ramsay镇静评分标准:1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡、听从指令;4分为睡眠状态能被唤醒;5分为呼唤反应迟钝;6分为深睡、呼唤不醒。

　　1．4统计分析 用SPSS11．0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

　　2、结果

　　2．1一般资料比较三组患者性别、年龄、体重及手术时间等，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性，见表1。

　　2．2三组拔管期间血流动力学变化比较D组和F组于拔管时、拔管后5min的MAP低于C组，差异有统计学意义(P＜0．05)，于拔管前5min、拔管时及拔管后5min的HR慢于C组，差异有统计学意义(P＜0．05)。D组和F组之间比较差异无统计学意义(P＞0．05)，见表2。

　　2．3三组间自主呼吸恢复时间、唤醒时间和拔管时间比较D组的自主呼吸恢复时间、唤醒时间和拔管时间均明显短于F组，差异有统计学意义(P＜0．05)，D组和C组比较差异无统计学意义(P＞0．05)，见表3。

　　2．4三组间拔管时、拔管后5min和15min的视觉模拟评分(VAS)、躁动评分(RS)、Ramsay镇静评分(RSS)比较拔管时、拔管后5min和15minD组和F组的VAS与RS评分低于C组，D组和F组的RSS评分高于C组，差异均有统计学意义(P＜0．05)。D组和F组比较差异无统计学意义(P＞0．05)，见表4。

　　2．5三组拔管后不良反应情况比较F组不良反应发生率明显高于D组，差异有统计学意义(P＜0．05)，D组和C组不良反应发生率相当，差异无统计学意义(P＞0．05)，见表5。

　　3、讨论

　　全麻苏醒期患者的脑功能处于恢复阶段、意识尚未完全清醒、存在不同程度的定向障碍，此时患者躁动除了与麻醉用药、低氧血症、心理应激、气管导管刺激及导尿管刺激等因素有关外，切口疼痛是引起躁动的主要原因。

　　腹腔镜胆囊切除术因其切口小，手术时间短，术后恢复快等特点深受患者及外科医生的青睐，但这对其麻醉技术提出了更高的要求。瑞芬太尼―丙泊酚静脉麻醉因其具有可控性好、苏醒迅速等特点成为此手术常用的快通道麻醉方法，而停注瑞芬太尼后因其镇痛作用迅速消失，导致明显的术后疼痛，甚至引起痛觉过敏。随着静脉麻醉药物的合理应用以及麻醉管理质量的不断提高，患者术后由麻醉药物的残留和低氧血症等因素导致的苏醒期躁动明显减少，而腹腔镜胆囊切除术患者常规无需导尿，因此本研究全麻苏醒期镇痛的有效衔接是减少苏醒期躁动的重要措施。

　　目前临床上应用较为广泛的是在手术结束前给予阿片类麻醉性镇痛药物，取得满意效果。但容易造成呼吸抑制，恶心呕吐等不良反应，而导致麻醉质量的下降。本研究中显示术毕前15min静注芬太尼1μg·kg－1后与D组和C组比较，拔管后呼吸抑制及恶心呕吐等不良反应明显增多，同时呼吸恢复时间、唤醒时间和拔管时间明显延长。有研究表明部分患者给予芬太尼1μg·kg－1后能有效预防苏醒期躁动，但可导致出现一过性呼吸抑制，SpO2降至90%以下，需不断提醒患者做深呼吸、增加氧流量甚至短时间面罩加压给氧方可恢复。仇澜等研究结果表明，芬太尼可有效地减轻瑞芬太尼复合麻醉患者术后痛觉过敏，但是可导致患者术后苏醒延迟、恶心呕吐和呼吸抑制的发生。这与本研究结果基本是一致。因此应用芬太尼治疗患者的苏醒期躁动仍存在一定风险和顾虑。

　　地佐辛虽是阿片类镇痛药物，但其作用的机制与传统的麻醉性镇痛药物芬太尼不同，属于阿片受体激动―拮抗剂，主要激动к受体产生良好的脊髓镇痛与镇静作用，有部分激动―拮抗μ受体，有减轻呼吸抑制作用，同时使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率。卢增停等研究表明地佐辛可有效地预防鼻内窥镜手术苏醒期躁动，呼吸抑制作用较芬太尼弱，副作用小。本研究中D组选择于手术结束前15min静注地佐辛0．1mg·kg－1，使其能在瑞芬太尼镇痛作用消失前发挥镇痛的有效衔接，较好地预防了由疼痛引起的苏醒期躁动。与C组比较，呼吸恢复时间、唤醒时间和拔管时间以及拔管后不良反应发生率无明显差别，但能很好维持气管拔管期的血流动力学的稳定，同时能降低拔管后5minVAS和RS评分，且更能安静合作。与F组相比，虽然拔管期间血流动力学变化以及拔管时、拔管后5min和15minVAS、RS和RSS评分无明显差别，但呼吸恢复时间、唤醒时间和拔管时间等明显缩短，拔管后不良反应发生率明显减少。这与张富锦等研究地佐辛能安全、有效地预防腹腔镜胆囊切除术全麻苏醒期躁动的结果是一致的。

　　综上所述，手术结束前15min静注地佐辛0．1mg·kg－1可有效地预防腹腔镜胆囊切除术全麻苏醒期疼痛及躁动，苏醒质量高，能很好地抑制拔管期应激反应，且不良反应少，安全性高，值得临床推广应用。

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