浅析心肌缺血再灌注无复流的主要病机是“阳虚痰瘀”

　　心血管疾病最主要的死亡原因是急性心肌梗死(AMI)，目前对于AMI人们公认最有效的治疗原则是尽快恢复血液灌注。但缺血心肌在恢复血流灌注时会出现再灌注损伤MI/ＲI，成为阻碍缺血心肌从再灌注治疗中获得最佳疗效的主要难题。实验中发现，结扎狗冠状动脉造成心肌局部缺血后，再开放结扎动脉，重新恢复血流，部分缺血区并不能得到充分的血流灌注，这种现象称为无复流现象(NＲ)。有研究报道，急性心肌梗死再灌注治疗后冠脉无复流现象的发生率高达10%～30%，因此防治PCI术后无复流的发生成为AMI介入治疗领域研究的重点。

　　1、无复流的机制与防治

　　无复流现象的发生机制极其复杂，目前还不能完全阐述，其发病机制可能涉及多种因素，主要包括内皮血损伤、微血管栓塞、白细胞趋化、氧自由基、钙超载、微血管痉挛、中性粒细胞和血小板及内皮细胞的相互作用等。目前一些药物已被证明能有效防治无复流，如硝酸酯类、他汀类、Ca2+拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，其中包括腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、尼卡地平、尼可地尔、硝普钠、内皮素(ET)拮抗剂等，但长期服用均有一定副作用。近年来，中药因其疗效稳定、毒副作用少、能作用于疾病多个环节等优点而受到广泛重视。中医药干预冠心病的重心也逐渐后移，更多的关注PCI带来的新问题。心肌缺血再灌注后无复流机制复杂，这为中医药从多层面、多途径、多靶点干预NＲ提供了切入点，体现了中医学整体调节的特点。因此，我们应当结合现代医学对NＲ的认识，深入挖掘中医学理论，积极寻求防治NＲ的理法方药。

　　2、中医学对心肌缺血再灌注无复流的认识

　　急性心肌梗死根据其临床症状属于中医“胸痹、心痛”、“真心痛”范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气》曰:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”张仲景用“阳微阴弦”简明扼要地概括了胸痹的病机，上焦阳气不足，胸阳不振，责其极虚也，强调了胸阳不足是胸痹心痛发生的主要病理基础。如果病情进一步发展，心阳阻遏，鼓动无力，心脉痹阻则可发为“真心痛”。如《灵枢·厥病》:“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《医碥·心痛》:“真心痛，其证卒然大痛，咬牙噤口，气冷，汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死，不治。”急性心肌梗死发作时可见心前区剧烈疼痛，兼有面色苍白、心胸憋闷感，甚则出现大汗、肢冷、紫绀、脉微欲绝等现象，其表现和真心痛极为相似，如不及时救治常可危及生命。

　　无复流作为PCI再灌注后常见的并发症，有学者认为，PCI术后无复流的根本病因是“大气”亏虚，运用“升、举、运、转”“大气”论治PCI术后无复流。也有学者认为，PCI术后无复流是由于心络受损、瘀血阻络、瘀血内阻为其病机特点，首选活血化瘀法进行加减治疗。我们认为络脉瘀阻虽然是导致无复流的主要病理因素，但本虚标实是其主要病机特点，心阳气不足为本，瘀血痰浊为标。

　　3、“阳虚痰瘀”是心肌缺血再灌注无复流的主要病机

　　从中医学角度来看，急性心肌缺血的病因病机，主要以心气心阳虚为本，瘀血痰浊为标。心主血脉，血液在血管中周流不息须赖心气的推动。人到中年以后，阴精阳气俱已亏虚，或因饮食劳倦，或因情志失调，使心气愈加不足，或进一步引起心阳虚衰，阳气无力推动血液，血行缓滞则留而为瘀;津血同源，血滞则津液亦滞，或饮食多进肥甘厚味损伤脾胃，脾失健运，津液聚而为痰，痰瘀互结，阻于心脉，不通则痛。

　　急性心肌缺血时心体骤损，心阳心气暴衰，心血瘀阻，从而必然引致脏腑功能、气机升降、水液代谢的严重失调。体内生理代谢产生的有害物质和多种病理产物不能及时排除而蕴积体内，以致产生痰、湿、瘀等病理产物。痰、湿、瘀蕴积日久，以致邪气亢盛，败坏形体而易内生痰毒、瘀毒，可见阳虚痰瘀是“毒邪”产生的基础，是机体产生各种反应因子的条件。而心肌及心脉因缺少气血的濡养而凋亡、坏死，当闭塞的心脉再通时由于外力作用使得心络受损，加之炎性细胞浸润、聚集，痰瘀内阻、黏腻难行，脉道输送血液的功能障碍，导致气血运行缓慢甚至中断，则发生心肌缺血再灌注后无复流。有学者研究，溶栓和PCI过程中的原位微血栓、血栓栓子和粥样斑块碎片等随血流阻塞远端微血管，使微血管损伤和微循环障碍，从而导致无复流的发生。微血管痉挛，类似中医“络脉拙急”的心络瘀阻。血流恢复产生微血管再灌注损伤，甚至造成微血管结构的完整性破坏，导致血管性和再灌注性无复流现象，与中医心络血行不畅、痰瘀互结的认识较为接近。因此，“阳虚痰瘀”是心肌缺血再灌注无复流的主要病机特点。

　　4、温阳益心活血化痰法论治心肌缺血再灌注无复流

　　中医理论认为，人体是以脏腑经络为内在联系的有机整体，局部病变是整体阴阳气血失调的体现。急性心肌梗死血运重建后无复流也不例外，患者PCI术后循环恢复，标实症状虽然减轻，但本虚证仍在，患者往往仍有畏寒、乏力、自汗面色白等一派阳虚表现。我们基于临床实践的基础上，传承张仲景《金匮要略》“阳微阴弦”的理论，结合心藏象功能特点，总结提出温阳益心、活血化痰法，立意温心阳、益心气、活血化痰。立法组方以“温”、“通”为核心，融温阳补气益心、活血化痰通脉为一体，以补为通，补中寓通，通补兼施，使心气得充、元阳得培而阴霾自散，血流得复。同时我们依据该法，筛选出由人参、黄芪、桂枝、薤白、栝楼、半夏、赤芍、川芎、甘草组成的温阳益心方。本方温通心阳、补益心气以治本，痰瘀并治以治标，体现了扶正与祛邪并举、治标与治本同施之义。方中人参、黄芪合用，阳气并补，心气旺而血运有力;桂枝、薤白温阳、通阳使得补而不滞;栝楼、半夏宽胸化瘀、豁痰散结;赤芍、川芎通脉化瘀、通络生新。现代药理研究证明，人参、黄芪益气药物能扩张血管，降低冠状动脉血管阻力，改善微循环灌流状态，抑制梗塞后高凝状态发展，缩小心肌梗死面积;赤芍、川芎等活血化瘀药可抑制血小板聚集，降低血黏度、减轻心肌组织损伤、促进病变修复及组织再生、抗血栓等。栝楼可抑制血小板环氧合酶的活性，减少血栓素A2的产生而发挥抗血小板聚集作用，防止微血管血栓。诸药合用，可防止微血管血栓及微血管再灌注损伤，缓解微血管痉挛，使微血管的完整性得到保护，改善血运重建后心肌组织水平的血流灌注，挽救缺血心肌，缩小梗塞面积，从而减少无复流的发生。

　　5、小结

　　心肌缺血再灌注无复流现象的防治，需对相互关联的众多病理环节、靶点进行综合干预方能获得理想效果。近年来，中药或中药复方防治AMI的部分实验研究和临床观察证明了其整体作用的优势。中药制剂药性缓和，药物之间因配伍而减毒增效，副作用较小，适宜作为二级预防用药长期服用，对减少再灌注损伤、减少终点事件的发生、提高心梗后的生活质量方面发挥着重要作用。从“阳虚痰瘀”探讨中医对心肌缺血再灌注无复流，为中医药临床防治无复流提供了新的有效手段，具有一定的临床指导意义。