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血栓抽吸导管及替罗非班对急性STEMI患者的影响

来源:未知 作者:小韩
发布于:2014-09-26 共2376字
论文摘要

  急性 ST 段抬高型心肌梗死( STEMI) 治疗的关键在于尽早开通梗死相关动脉( IRA) ,恢复血流灌注,急诊经皮冠状动脉介入( PCI) 治疗是指南推荐 STEMI 首选的再灌注治疗措施。然而,急诊 PCI 单纯支架置入或球囊扩张并不能有效清除冠脉内血栓,并且因术中机械挤压等操作导致斑块碎片脱落使冠脉远端栓塞时,常发生慢血流或无复流现象,严重影响急诊 PCI 的疗效。本文旨在通过观察急性STEMI 患者使用血栓抽吸导管及替罗非班对心肌再灌注及心功能的影响,探讨两种技术联合应用对预后改善的临床意义。

  1 资料与方法

  1. 1 临床资料
  
  回顾性分析我院收治的急性 STEMI 患者197 例,其中男 132 例,女 65 例,年龄 43 ~ 81( 65. 39 ± 8. 27)岁,入选标准: ( 1) 符合国际通用诊断标准,发病在 12 h 内;( 2) 冠脉造影提示病变位于冠脉近端或近中段,直径≥3. 0mm; ( 3) 冠脉内可见明显的血栓影; ( 4) 排除术前有冠状动脉搭桥术( CABG) 史、严重肝肾功能及心功能不全、严重感染、肺栓塞、血液系统疾病,无抗凝、抗血小板药物治疗禁忌者。将患者分为 3 组: ( 1) 直接 PCI 组( A 组) ; ( 2) PCI + 血栓抽吸或替罗非班组( B 组) ; ( 3) PCI + 血栓抽吸 + 替罗非班组( C 组) 。三组一般临床资料比较差异无统计学意义( P> 0. 05) ,见表 1。【表1】
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  1. 2 治疗方法
  
  A 组: 球囊扩张后直接置入支架; B 组: 使用抽吸导管,于病变血管前后反复抽吸,记录 TIMI 血流的变化,血流达到Ⅱ ~ Ⅲ级后置入支架; 或冠脉造影后需置入支架,立即以 5 μg·kg- 1冠状动脉内推注替罗非班,继以 0. 15μg·kg- 1·min- 1静脉泵入维持 36 h; C 组: 联合应用抽吸导管和替罗非班,抽吸后置入支架。

  1. 3 观测指标
  
  由专业人员协助观测以下指标: ( 1) 慢血流或无复流: 指冠脉开通后,远端前向血流明显减慢( TIMIⅡ级,慢血流) 或丧失( TIMI 0 ~ Ⅰ级,无复流) ; ( 2) TIMI 血流帧数( TFC) : 用专用造影图像处理系统,记录影像帧数,记录帧数以每秒 30 帧校正,前降支除 1. 7 得出校正帧数( CT-FC) ; ( 3) 心肌呈色分级( MBG) : 0 级: 无造影剂进入心肌; 1级: 造影剂缓慢进入心肌; 2 级: 造影剂进入心肌和排空延迟; 3 级: 造影剂进入和排空正常; ( 4) 2 h 内 ST 段回落率: 术后2 h 复查心电图,计算 ST 段回落百分比,记录最高导联 ST段 50%回落情况; ( 5) 记录术后 1 w 及 3 月左室射血分数( LVEF) 和左室舒张末内径( LVEDd) ; ( 6) 大出血情况: 指红细胞压积下降≥12%,需要输血,或出现颅内出血; ( 7) 住院期间主要心血管不良事件( MACE) : 包括死亡、再梗死、心源性休克等。

  1. 4 统计学方法
  
  计量数据( x ± s) 表示,两组间均数比较采用成组 t 检验,时点间的比较为配对 t 检验。普通计数资料以个数或百分比表示,比较采用 χ2检验,用 SPSS13. 0 软件包进行统计学处理,P <0. 05 认为差异有统计学意义。

    2 结果

  2. 1 三组 PCI 术后心肌再灌注指标的比较
  
  三组术后 TI-MIⅢ级血流、慢血流或无复流、TFC、MBG、2 h 内 ST 段回落率比较差异有统计学意义( P <0. 05) ,见表 2。【表2】
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  2. 2 三组 PCI 术后心功能指标的比较
  
  术后 1 w LVEF、LVEDd 比较差异无统计学意义( P > 0. 05) 。随访 3 个月,A组失访 4 例,B 组失访 6 例,C 组失访 3 例,差异有统计学意义( P <0. 05) ,见表 3。【表3】
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  2. 3 三组 PCI 术后大出血情况及住院期间
  
  MACE 的比较患者术后大出血情况分别为 A 组 0 例,B 组 1 例,C 组 1例,差异无统计学意义( P >0. 05) ; A 组 1 例死于心律失常,1 例再发心梗; B 组 1 例死于心源性休克,1 例死于心律失常; C 组 1 例死于心脏破裂,差异无统计学意义( P >0. 05) 。

  3 讨论

  STEMI 患者行 PCI 时,可因血栓或斑块碎屑的脱落造成微血管阻塞并影响心肌的组织灌注,导致慢血流或无复流现象发生。而研究证明慢血流或无复流的患者再次心肌梗死、恶性心律失常和心力衰竭的发生率和死亡率明显增加。因此,如何有效减少 STEMI 患者冠脉内血栓,更快、更好地恢复 IRA 的血流显得至关重要。

  2008 年 EuroPCR 会议报告的 TAPAS 研究是第一个证实血栓抽吸能够明显改善 STEMI 患者心肌灌注和预后的研究。国内外研究显示,急诊 PCI 术中应用血栓抽吸装置并不增加手术复杂性,不延长手术时间,与传统的直接 PCI 相比,可显著改善 STEMI 患者的心肌灌注。替罗非班为一种新型可逆性非肤类血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂,通过精氨酸—甘氨酸—门冬氨酸序列占据血小板 GPⅡb/Ⅲa 的交联位点,可竞争性抑制纤维蛋白原和血小板Ⅱb / Ⅲa受体的结合,阻滞导致血小板聚集的最后共同通路口,从而减轻病变部位血栓负荷。研究表明,直接 PCI 过程中应用替罗非班可有效改善心肌灌注,增加 IRA 术后 TIMIⅢ级血流比例,减少心脏不良事件的发生率。

  本研究发现应用血栓抽吸导管,可显著改善心肌再灌注,与 De Vita 等的报道相符。研究同时发现 C 组与 A 组术后慢血流或无复流、TFC、MBG、2 h 内 ST 段回落率比较差异有统计学意义,说明联合应用血栓抽吸导管和替罗非班可有效改善心肌再灌注,改善预后,国内亦有相 关 报道。临床试验和研究证实如果行再灌注治疗后 IRA 血流仍未得到有效恢复将会导致心肌彻底坏死、梗死面积扩大,心室扩张和重构,从而导致心功能受损影响预后。尽管本研究显示术后 1 w LVEF、LVEDd 各组比较差异无统计学意义,但是随访 3 个月后发现 C 组 LVEF、LVEDd 改善明显,说明联合应用血栓抽吸导管和替罗非班可有效改善患者心功能。同时三组间出血风险及住院期间 MACE 比较差异无统计学意义,说明联合应用血栓抽吸导管和替罗非班并未增加手术风险,是安全有效的。

  因此 STEMI 患者行急诊 PCI 时,特别当血栓负荷较重或血管完全闭塞时,我们建议应尽可能采用血栓抽吸联合替罗非班的策略进行治疗。但同时也应该认识到本研究尚有一定的局限性,对单用血栓抽吸导管或替罗非班时可能存在一定的评价误差,尚需扩大样本量做更深入的观察。

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