合作医疗史中的政府、农民二维主体性阶段划分

    本篇论文目录导航：

【题目】农村合作医疗下疾病防治费用控制探究 
【第一章】新农合费用控制机制构建绪论 
【2.1】医疗制度与费用控制中政府、公民二维主体性 
【2.2】合作医疗史中的政府、农民二维主体性阶段划分 
【2.3】合作医疗各阶段医疗费用控制比较 
【2.4】合作医疗各阶段医疗费控制的一般性特征 
【3.1  3.2】社会医疗保险制度的运行机理与费用控制 
【3.3】社会医疗保险医疗费用控制的类型 
【4.1】疾病预防医疗费用控制机制 
【4.2】新农合疾病治疗过程中费用控制机制 
【第五章】参保人视角医疗费用控制机制优化 
【第六章】医疗费用有效控制的对策建议 
【参考文献】新型农村合作医疗中的费用控制问题研究参考文献

　　第二节 合作医疗史中的政府、农民二维主体性阶段划分

　　政府、农民主体性不同程度的表达，界定了合作医疗不同阶段的范围。政府、农民主体性的二维、四度标准将合作医疗史划分成了五个阶段，即合作医疗的孕育萌发阶段、合作医疗制度发展阶段、合作医疗制度失控阶段、合作医疗制度探索重建和合作医疗制度创新发展阶段。

　　一、合作医疗孕育萌发阶段（1955 年以前）

　　1955 年以前，合作医疗尚未以制度的形式呈现，主要表现为互助性质的医疗合作。

　　这一时期的合作医疗政府、农民主体性较弱，组织形式多样，主要有民间互助组织、官民协同合作组织、官办性质组织和民办官助组织等。这些互助共济组织医疗覆盖范围狭窄，保障的水平和能力有限。

　　（一）民间互助组织

　　具体组织形式如“雷发森式”信用合作社和“海丰总农会”等。经济动因主导下的农民自发性互助合作社，衍生出医疗互助共济内容。20 世纪 20 年代，旨在救灾防灾的“雷发森式”的信用合作社悄然兴起，农村信用合作的共济内容社涵盖对社内成员疾病医疗救治的支持，公积（益）金是合作性质医疗赖以存在的基础43.“海丰总农会”致力于发展农民医疗卫生事业，努力改变农村落后卫生状况，建立农民医药房，以低价有偿的方式保障农会成员疾病治疗健康需求44.局部的民间自发的互助共济合作组织虽然有涉及医疗合作，但是这种诱致性的合作性质的医疗模式缺少政府主体性支持与引导，合作医疗没有稳定的制度保障。

　　（二）官民协同合作组织

　　民间组织与国民政府合作创新医疗保荐制度是一大创举。知识分子主导“中华平民教育促进会”解决农村缺医少药问题，认识到“建立医疗制度，保障广大民众的基本医疗和健康保护”45的重要性。民间组织与国民政府合作建设县级农村卫生实验区，创建三级医疗保健制度--河北定县农村卫生三级保健试验区46.卫生实验区以健康保健为宗旨，以村保健员、乡镇保健所和县保健院三级保健为基础，兼顾农民自愿与政府规范引导，采取自下而上、积极预防、卫生保健与教育相结合健康保健策略47.官民协同合作的合作医疗卫生保健模式昙花一现，未经发展就因战争而夭折。

　　（三）官办性质组织

　　国民政府官办性质的信用合作社，合作与医疗发生分离。国民政府所努力推进的农村合作运动事业，目的是 “夺取农村的支配权”,而忽视农村卫生事业。一者，信用合作社主要围绕合作教育与培训，直接目的是振兴凋敝的农村经济。二者，信用合作社有合作无医疗，合作与医疗相分离。三者，国民政府否定中医、中药，忽视农村卫生工作和农民缺医少药问题48.合作制度的强制推行，忽略了农民合作意愿和自治互助的主体性。国民政府在农民健康权益保障上主体性缺失，农民因没有医疗制度保障，健康权益难实现。

　　（四）民办官助组织

　　中国共产党在陕甘宁边区创建的医疗互助合作组织“医药合作社”是典型代表，这种“医药合作社”依靠大众筹资，吸收民间资源和私人募捐，接受边区政府药材赠送49.农民以合作的形式改善农村卫生和解决农民缺医少药问题，“实行健康和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式”50.医药合作社以服务群众为目的，“中西合作、人兽齐治”,注重防疫保健和消除传染病51.“建立在农民自愿自主、互助合作基础之上的医药合作社，是具有合作性质的医疗保健机构，但是并非人们所普遍理解的合作医疗制度”52,医药合作社有医疗合作无制度保障，“医疗卫生实践为后来实行的具有保险性质的合作医疗保健制度提供了经验”53.

　　由此，在合作医疗孕育萌发阶段，政府、民间组织、社会人士和农民个人进行了合作医疗探索，涌现出不同形式的合作医疗组织，表现出政府、民间组织、社会人士和农民个人在解决农村卫生和医疗医药问题上思变与创新。表 2-2 对各种合作医疗组织形式进行了比较，不同合作医疗组织的主体、形式、性质、模式和基础不一，总体的保障力度小、范围窄，合作医疗局部开展、部分保障、外部支持不足，农民的参与积极性表现也不同，医疗费用控制上的表现也不同。原因有以下几点。其一，合作医疗未能推广发展，原因是战争年代动荡的社会环境不允许稳定的合作医疗制度存在。其二，健康权利尚未发展到基本社会权利的位置，政府、民间组织、社会人士和农民个人所做是一种受益人导向的健康权益维护。其三，政府主体性参与责任缺失，国民党农村工作重点在于夺取对农村和农民的支配权，忽视基础医疗保障和农村卫生改善。其四，农民的主体性缺乏规范引导，农民间的医疗互助合作缺乏稳定的机制保障。其五，合作医疗组织缺乏集体合作生产组织依托，农民只能实施小范围自发筹资和自我保障。

　　孕育萌发阶段的合作医疗，虽然未能形成一般意义上具有保险性质的合作医疗制度，但是合作医疗的探索和实践为新中国成立之后的农村合作医疗制度的建立和发展奠定了基础。一者，合作与医疗相结合的医疗制度模式。合作与医疗相结合健康保健实践，尊重农民自治、互助与合作的意愿。二者，官民协作的制度创新。无论卫生实验区，还是医药合作社，都离不开政府与农民的主体性参与。三者，自下而上的诱致性引导与推广。合作医疗离不开农民在互助合作上自发性，合作医疗的发展离不开对农民的主体性自由选择的维护。四者，合作集体公（益）积金保障。参社农民和合作集体共同筹资，提供资金保障。五者，三级保健实践先例。卫生实验区村保健员、乡镇保健所和县保健院组成的三级保健制度，为以后的三级医疗制度创新和发展开辟了先例。

　　农民的基础性主体作用，是孕育萌芽阶段合作医疗组织发展的关键。无论是何种形式合作医疗组织，政府和农民的主体参与是最基本的要素。政府和农民在合作医疗组织中的主体性强弱的表现，决定了各合作医疗组织不同的性质和类型。其一，民间组织性质的农村合作社和农民医药房是一类，依赖的是农民群体间的互助合作，主要是农民的主体性支撑着医疗合作存续。其二，卫生实验区和医药合作社可以归为一类，因为国民党和共产党分别在卫生实验区和医药合作社中起到了一定的作用，前者是官民互助，后者是民办官助，但是国民党和共产党在医疗合作中的主体性变现都是弱的。

　　定县卫生实验区三级保健制度只是局部存在。医药合作社的推广发展主要还是依托边区农民群众的力量，共产党起到的是积极宣传、方向引导和药材赠送的作用。其三，信用合作社是一类，合作与医疗的分离，抵制中医、忽视农村卫生与农民缺医少药问题。表 2-3 给出了孕育萌发阶段各合作医疗组织形式中政府、农民主体性表现。

　　二、合作医疗制度发展繁荣阶段（1955 年至 1982 年）

　　合作医疗制度是伴随着农业合作化和人民公社化运动建立和发展起来的，农业集体经济组织对生产资料的所有权、使用权和分配权拥有支配权力，为合作医疗制度奠定了物质基础55.合作医疗制度、农村三级医疗卫生网络和赤脚医生工作队伍，一起组成农村卫生的“三大法宝”,其中，合作医疗制度居于核心地位56,三级医疗网和赤脚医生队伍是合作医疗制度持续发展的保障。

　　（一）合作医疗制度

　　农村合作医疗制度雏形，出现在我国农业合作化发展的高潮时期57.从合作化时期到人民公社化时期，农村集体合作生产组织发展的原动力发生变化，在合作化时期，国家倡导推进和农民自愿配合推动着农村集体合作生产组织发展，而在人民公社化时期，农村集体合作生产组织发展的推动力主要依靠行政命令与行政强制，农民处在被动配合局面58.合作医疗制度的是农村集体合作生产组织，因此，合作医疗制度在发展过程中受到了集体合作组织发展推动力变化的影响。农民在医疗保健上的自救探索引致了合作医疗制度出现，党和国家对农村卫生的重视与支持推动了合作医疗制度繁荣发展59.在合作医疗制度发展前期，农民主体性占据主导地位。在人民公社化时期，政府主导推动是合作医疗制度快速发展的主要原因。1955 年 5 月，山西高平县米山乡联合保健站成立，合作医疗制度的雏形产生60.

　　米山医疗保健站采取的是“合医、合防、不合药”的保障模式：农民自主选择参加合作医疗与否；实施生产合作社、农民和医生三方筹资机制；参合农民免费获得预防保健服务，患病就医只需支付药物费用；经卫生部门选拔和培训过的赤脚医生，通过预防保健、巡回医疗的方式上门服务；赤脚医生的报酬通过记工分和现金的形式支付61.

　　米山乡合作医疗经验几经推广，医疗保健站、合作医疗站或统筹医疗站在其他地区落地生根62.虽然名称不同，保障模式或亦有差别63,但是合作医疗的核心内容是一致的。

　　一是以农村集体生产组织为依托；二是个人缴费和集体出资的筹资模式；三是赤脚医生医疗保健供给的主体地位；四是预防为主、防治结合的保障理念；五是重视中草药、中西医相结合的预防治疗方式；六是三级医疗服务保障体系64.合作医疗制度发展的起伏与党和国家的政策紧密关联65,图 2-6 显示出了中央和国家领导人对农村卫生和农村合作医疗的态度，影响农村合作医疗推进与发展进程。

　　合作医疗制度经历的两次快速发展浪潮，都直接与中央政策与毛泽东的指示相关，第一次是在 60 年代初期，第二次发生在“文化大革命”时期。1959 年 11 月，卫生部正式肯定了合作医疗制度66,合作医疗制度获得了合法化地位。1960 年 2 月，中央认可了合作医疗的办医形式，要求各地区借鉴稷山县合作医疗经验，推广合作医疗制度，由此，农村合作医疗制度在全国范围内迅速开展起来，形成了第一次发展浪潮。到1962 年合作医疗行政村覆盖面达到了 46%.此后几年，受制于“大跃进”和三年自然灾害的影响，农村经济发展遭受严重冲击，依托于集体经济的合作医疗制度受到严重影响67,合作医疗制度覆盖面不升反降，到 1964 年，全国范围内维持合作医疗的农村不到 30%,1968 年这一数字降到 20%.

　　农村卫生恶化和合作医疗萎缩引起了党和国家的重视。1965 年 6 月，毛泽东做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的重要指示，1968 年 12 月，毛泽东亲笔批复并赞同了湖北长阳乐园公社的合作医疗经验，在 1968 年 12 月至 1976 年 8 期间，人民日报组织了 107 期“关于农村医疗卫生制度的讨论”

　　68,由此，合作医疗制度的发展迎来转机，进入了第二次发展快速发展浪潮。在 1976 年农村合作医疗的发展达到顶峰，合作医疗行政村覆盖率高达 90%.1978 年，合作医疗被写入宪法，1979 年合作医疗章程颁布，合作医疗制度进入规范化轨道69.随着农村经济体制改革和家庭联产承包责任制的推进，合作医疗制度受到农村集体经济生产组织逐渐瓦解的影响不断走向衰落，到 1982 年，农村合作医疗行政村覆盖率只有 52.8%.

　　合作医疗制度历经了制度雏形初现、两次发展发展高潮和两次衰落，合作医疗的身份随之也发生了相应的变化，从农民自发互助到合法地位获得，从政府认可推广到宪法地位维护。与此同时，以农村合作医疗制度为载体的农民健康权益的维护也发生了变化，在合作医疗制度雏形初现到第一次发展高潮期间，农民的健康权益的保护主体，主要是参加合作医疗制度的农民和集体经济组织，政府在其间起到倡导和推动作用。这一期间，合作医疗的实践依据的是自愿、民主和合作的原则，农民的自主性受到了尊重，合作医疗制度的健康发展。在“六二六指示”之后，在农民健康权益的维护上起决定作用的是政府强制性的命令，参合农民处在被动位置70,农村合作医疗制度具有准强制性的特征71.图 2-7 给出了农村合作医疗制度，在制度建设和发展进程中，政府和农民主体性在不同时期起到的不同主导作用。

　　（二）三级医疗卫生服务网络

　　村卫生室、乡镇（公社）卫生院和县级医疗机构共同组建了三级医疗卫生服务网络。建国之后，农村卫生工作备受重视，到 1956 年，我国大部分农村地区建立起了三级医疗卫生服务网络72.村卫生室、乡镇（公社）卫生院和县级医疗机构三者之间，责任分工明确，其中，村卫生室处在医疗保健的前哨位置；乡镇（公社）卫生院为连接枢纽，勾连村卫生室和县级医疗机构；县级医疗医疗机构是中心向导。三者发挥维护农民健康权益的协同作用，村卫生室普及农村初级卫生健康保健，乡镇（公社）卫生院在疾病预防、疾病治疗、妇幼保健、计划生育和指导村卫生室业务上发挥作用，县级医疗卫生服务机构在农村公共卫生促进、基层医务人员培训、基本医疗服务提供和基层医疗机构业务指导等方面发挥效能。农村三级医疗卫生服务网络将健康保健、疾病预防和疾病治疗有机结合，融为一体，在农民健康权益的实际保护上发挥着重要作用。

　　（三）赤脚医生

　　赤脚医生是在人民公社生产大队中由贫下中农推荐，通过医疗技术与知识培训，具备实施初级医疗卫生保健能力的“半农半医”式的农村不脱产基层卫生人员74.赤脚医生是农村合作医疗制度发展的保障者与推进者，农村地区大量赤脚医生的存在保障了农民初级卫生保健和基础医疗保障。赤脚医生的基础健康保健有以下几点特征。

　　其一，注重公共卫生。赤脚医生对农民大众实施健康教育和卫生宣传，推广“两管五改”,即粪便垃圾和饮用水源的管理及畜圈、厕所、水井、炉灶和环境的改良，注重农村卫生的改善。其二，预防为主的保健理念。赤脚医生以巡回医疗的方式走村串户，活动在田间地头，开展预防免疫、疾病管理、妇幼保健和计划生育等工作。其三，中西医相结合治疗模式。赤脚医生在农民初级卫生保健上，充分利用中草药经济实惠、价廉质优的特点，降低医疗费用。其四，“三土四自”的治疗方式。在疾病治疗上采用土医、土方、土药的三土方法和自种、自采、自制和自用的四自中草药疗方75.表2-4 给出了 1975 到 1984 年农村地区赤脚医生数量情况。

　　在合作医疗制度前期，农民健康权益的保障与维护主要依赖农民间的互助合作，健康权利有所发展，体现在政府认可并支持合作医疗发展，重视农村医疗卫生工作，努力完善农村三级医疗服务网络。但是，健康权利尚未发展到基本公民权的位置。归因于，一者，农村合作医疗医疗制度没有正式的法律地位；二者，合作医疗制度的覆盖面窄；三者，财政的支持力度不足；四者，服务配套不全面；五者，缺乏规范的制度规范。农民在健康权益自主维护上也有一定表现，体现在合作医疗制度的组织与参与上，农民通过参与合作医疗，获得了一定的健康权益保障。农民缺少健康和保健知识的有效供给，合作医疗制度也受到了参合农民数量和覆盖地域范围的限制，因此，参合农民在自身健康权益维护上的主体性表达有限。

　　在农村合作医疗制度发展中后期，政府主导推进农村合作医疗制度发展进。其一，合作医疗载入宪法，健康权利上升到基本社会权利高度。其二，制度推广效果显着，合作医疗制度覆盖绝大多数农村地区。其三，合作医疗制度章程出台，合作医疗制度进入规范化轨道。其四，三级医疗卫生制度和服务体系趋于完善，赤脚医生遍布全国，医疗保健服务配套完整。其五，基层医务人员培训体系完备，财政支持有力。伴随着合作医疗制度的发展，农民的参与主体性也有所增强。一是，合作医疗制度广泛覆盖，农民健康获得参与路径通畅。二是，农民参与合作医疗制度，加强了自身就医自主性和治疗自由度。三是，赤脚医生实施健康教育、卫生宣传和巡回医疗等，增强了农民健康维护和预防保健意识，提升了农民预防保健的自主性。因此，在农村合作医疗制度前期，政府和农民参与医疗制度的主体性只是有限的表达，在农民合作医疗制度中后期，政府和农民参与医疗制度的主体性得到较为充分表达。表 2-5 给出了合作医疗制度在实践过程中的政府、农民主体性表达情况。

　　三、农村合作医疗制度失控阶段（1983 年至 1989 年）

　　1983 年中央一号文件《当前农村经济政策的若干问题》出台，农业生产责任制获得肯定，家庭联产承包责任制在全国广泛推广，农村集体合作的生产模式逐渐退出历史舞台。依赖于农村集体经济组织的农村合作医疗制度难以为继，合作医疗制度行政村覆盖率从 1982 年的 52.8%陡降至 1883 年的 11%76,合作医疗制度处于瓦解境地。农村合作医疗制度失控的客观原因是农村集体经济组织的解体，农村合作医疗制度失去组织基础和物质基础77,直接原因是农村合作医疗制度失去了政府的政策支持和和资金保障。实质上归咎于政府在合作医疗制度上的主体性表达缺失，农民主体性参与不足。

　　农村合作医疗制度失控阶段政府主体性表现如下。其一，健康权利的基本社会权利地位削弱，农民健康权益保障政府主体性缺失。1982 年底，“合作医疗”一词被从宪法中删除78,合作医疗丧失了法律地位保障。其二，政策支持不足，合作医疗制度建设无力。在 1983 至 1989 年间，合作医疗制度发展处于失控状态，农村工作的重点倾斜于农村集体经济体制改革，没有出台专门的对农村合作医疗制度起规范和引导的性政策与文件79.其三，财力保障不到位，合作医疗制度发展乏力。政府财政是支撑合作医疗制度吸引力建设和制度运转可持续的重要保障，在医疗卫生领域，卫生预算投入重城轻乡，医疗资源配置失衡。其四，农村三级医疗网络受到冲击，医疗保健服务功能萎缩。医疗服务市场领域以“放权让利”形式的医疗机构市场化和民营化改革，弱化了农村医疗服务的供给能力80.一者，集体经济组织解体，加上市场经济导向，大量的赤脚医生转行专业，农民的初级医疗保健获取通道受阻。二者，大多数村卫生室经产权变更为私人所有，村卫生室失去了合作化时期的公益性。三者，乡镇卫生院和县级医疗机构优质人才流失，医疗机构的卫生保健和基础医疗能力受损。其五，合作医疗保障水平低，制度缺乏吸引力。农民收入增加，医疗需求内容发生变化，传统合作医疗低水平、保小病的模式无法适应农民多样性医疗需求。农民主体性表征如下。第一，农村合作医疗制度瓦解，农民健康获得主体性受损。

　　农村合作医疗制度大面积解体，大多数农民失去医疗制度保障，农民无法通过医疗制度参与维护自身健康权益。第二，农民低成本主体性受到制约，农民不能通过参与医疗制度来现其理性选择。第三，合作医疗制度缺少吸引力，农民参合的积极性不高。

　　一者，农民自主性增强，自愿式的互助合作失去支撑。二者， “短视”观念下农民疾病预防和健康预防的意识薄弱。三者，低保障水平的农村合作医疗制度，没有适应农民医疗需求变化和医疗自主性增加81.第四，初级医疗保健基础瓦解，削弱农民预防保健的主体性。赤脚医生数量锐减，在农村公共卫生，健康教育、疾病管理、妇幼保健和计划生育上，农民自身失去了预防保健和健康维护自主意识引导与能力培养。第五，基层医疗保健服务可及性不足，农民患病就医选择处于被动。优质医疗资源向大城市大医院集聚，村卫生室和乡镇卫生院医疗资源匮乏，服务供给能力不足。五是，疾病治疗渠道单一，农民疾病治疗选择自由度低。基层医院能力不足，患病后选择治疗的农民只能到大医院满足疾病治疗需求，需要支付高昂的医疗费用为代价，低成本主体性也遭受到侵蚀。由此，农村合作医疗制度失控阶段，政府和农民的主体性表现是微弱的，如表 2-6 所示。

　　四、农村合作医疗制度探索重建阶段（1990 年至 2002 年）

　　90 年代合作医疗制度经历了两次重建探索，第一次是在 90 年代初期，第二次是在 90 年代中后期，第一次合作医疗制度重建的效果不明显，在 1992 年达到重建过程中的第一个峰值 11.6%82,第二次合作医疗制度重建的成效也难以令人满意，在 1996年达到第二个峰值 17.6%83.

　　农村合作医疗探索重建阶段，政府有限性主体性表现如下。第一，健康权利停留在名义层面，政府对农民健康权利保障的义务履行不到位。农村合作医疗制度重建探索期间国家出台的一系的政策文件84,政府在农村卫生状况和农民健康问题上的主体性责任开始回归，但是，政府的主体性责任未能明确，农村合作医疗制度也能向城镇职工基本医疗保险一样，上升到法律层面保障和制度规范运行的地位。第二，组织实施农村合作医疗制度的主体定位偏离，制度建设缺少政府主体性支撑。农村合作医疗制度定位于农民合作互利、民办公助、多方筹资上，农民群体承担了制度建设的主体职责，政府在合作医疗制度组织织实施过程中主体缺位、出资责任模糊和规范引导不力。第三，财政资金投入力度不够，政府财政支持主体性薄弱。政府对农村合作医疗制度的资金支持不够，农村合作医疗制度筹资困难，制度发展缺少最基本的资金保障。

　　1991 年至 2000 年这十年间，各级政府合计每年投入农村合作医疗经费 1000 万元，农民人均经费投入约为一分钱85.一者，在卫生投入总量方面，政府预算占卫生总费用比例呈逐年下降态势，个人现金支出占卫生总费用比例呈逐年上升态势，如图 2-8 所示。二者，城乡卫生投入结构失衡， 1990 至 1996 年，卫生总费用占 GDP 比重稳中有降，人均城乡卫生费用的比值逐年下降，1997 至 2002 年卫生总费用占 GDP 比重缓慢上升，人均城乡卫生费用的比值逐渐上升，略有起伏，说明医疗卫生资源投入重点仍然是城市，农村卫生医院投入受到忽视。如图 2-9 所示。第四，农村医疗卫生保健服务可及性不足，政府服务配套主体性责任缺位。一是，医疗资源配置市场化，公益性价值导向异化。二是，医疗卫生区域规划欠缺，农村三级医疗服务网络瘫痪。

　　三是，统一的医药管理体制被打破，医疗卫生监管乏力86.第五，合作医疗政策缺乏稳定性，政府规范引导主体性职责负担不到位。中央政策前后协调不畅、抵触矛盾，地方政府无所适从87.一方面，中央政府出台政策鼓励农村合作医疗制度发展，另一方面，禁止地方政府增加农民负担，不得强制推行合作医疗制度，严禁向农民摊派费用和强制集资88.因此，地方政府推进农村合作医疗制度的积极性受到打压，农村合作医疗制度的重建探索处于进退两难的境地。

　　在农村合作医疗探索重建阶段过程中，农民的有限主体性表征如下。第一，农民健康获得主体性面临困境。参加合作医疗是否有利于己决定了农民在合作医疗制度参与上的行为选择。合作医疗自愿组织实施原则指导之下，逆向选择是年轻人不参合、老弱病残参合的重要因素，与合作医疗制度的大数法则基础相冲突。第二，农民低成本主体性处在被动位置。表现在三个方面，一者，医疗制度保障缺失，患病损失风险规避无望，大多数农民成为自费群体，如表 2-7 所示；二者，医疗服务组织失去公助支持，农民疾病治疗失去公益性支撑89;三者，预防保健意识和能力微弱，健康投资收益失去前提保证。第三，农民参与合作医疗制度的自主性不高。一方面，自上而下强制性的合作医疗制度缺少政策适应性，没有落实到解决农民基本医疗卫生问题上来。另一方面，合作医疗制度缺少制度吸引力，政府资金投入不足，筹资主要责任推卸到农民，医疗基金筹集受到农民筹资能力限制。第四，农民预防保健主体性缺少三级医疗服务网辅助。三级医疗保健网残缺，初级卫生保健功能丧失，公共卫生与妇幼保健处于职能失位状态90.第五，农民就医、治疗主体性受到医疗服务可及性限制。医疗费用快速增长和农民自身经济困难，挤压了基本保健可及性，农民患病后选择消极治疗。如表 2-8 所示，农民因经济困难选择不寻求门诊治疗的比重逐年在增加，选择不接受住院服务的比重稳中有降，表明在就医选择上，较门诊治疗而言，住院治疗具有更大的需求刚性，农民选择住院迫于无奈，但是必须以花费高额住院费用为代价，对经济窘迫的农民群体而言，会引致因病致贫问题91.

　　基于此，政府、农民主体性参与农村合作医疗制度程度状况决定了合作医疗制度现实呈现。在农村合作医疗医疗制度自由运行时期，政府和农民的合作医疗低参与度，致使合作医疗覆盖率地位运转；农村合作医疗制度重建探索时期，政府和农民的主体性参与度有所提高，囿于主体性的有限性表达，合作医疗制度的覆盖面起色不大，合作医疗重建探索未能成功。表 2-9 给出了农村合作医疗制度探索重建阶段政府、农民主体性表达状况。

　　五、新型农村合作医疗阶段（2003 年至今）

　　政府主导、农民参与下的新型农村合作医疗制度经试点、推广和全覆盖，逐步走向制度化、规范化轨道。新型农村合作医疗制度的成就取得与功用发挥，都离不开政府和农民的主体性表达，政府自觉担责、主导推进，农民主动配合、积极参与。这一阶段，政府主体性实现一定程度的表达，农民主体性表达面临障碍。

　　新型农村合作医疗制度的发展离不开政府的主体性参与。首先，健康权逐渐回归到到公民基本权利，农民健康权益保障趋于常态化。政府在农民健康权益保障的主体性职责履行上渐渐常态化，常态化的突出表现是，新型农村合作医疗制度参合率高位运行，如图 2-10 所示。

　　其次，实时跟进新型农村合作医疗进程，政府主导合作医疗制度的建设与完善。在新型农民合作医疗试点开展、试点推广、全面推行、全国覆盖和优化完善上，政府全程参与，保障新型农村合作医疗制度顺利开展与实施。

　　再次，资金筹集责任明确化，各级财政承担主要出资责任。医疗制度运转始于资金筹集，新型农村合作医疗制度建立起农民个人缴费、地方政府和中央政府多方资金筹集机制，中央政府转移支付和地方财政配套支持负担起资金筹集的主体责任92.

　　再者，农村卫生和农民基本医疗受到重视，政府服务配套主体性得以显现。在卫生总费用方面，一者，卫生总费用占 GDP 的比重稳固上升；二者，政府预算份额逐年加大，个人现金支付比例逐步减少，社会支出稳中有升；三者，人均卫生费用城乡之间的差距在缩小，如图 2-11 所示。由此说明，政府在农村卫生和农民基本医疗问题上，逐渐履行义务性职责，政府主体性逐步落位到农村医疗制度的服务配套上来。农村三级医疗服务网络建设稳步进行，农村基本医疗服务体系趋于完整，基本实现了村卫生室、乡镇卫生院和县级医疗机构的三级医疗格局，如图 2-12 所示。此外，农村基本医疗服务能力有所提高，表现在，在 2003 至 2013 年间，乡村医生卫生员、农村卫生技术人员、农村执业（助理）医师和农村注册护士的数量都有增加，如图 2-13所示。

　　最后，成本约束与激励机制，政府规范引导农民就医和医生行医。一方面，政府对参保农民实施起付线、共付线和封顶线三线医疗费用报销机制，强化参保农民自身费用意识；针对不同层级的医疗机构实行不同的医疗费比例，激励参保农民患者理性就医。另一方面，政府建立基本药物目录和诊疗目录，规范医生用药和行医行为；改革医疗费用支付方式，探索多样化、复合式的医疗费用支付方式，约束医疗服务供方行为。此外，政府扎实推进基本公共卫生服务均等化和公立医院改革，加强药品生产与流通监管。

　　政府主导下的新型农村合作医疗制度，保障并维护农民的健康权益。合作医疗制度之中农民是受益对象，而获得这种受益身份的基础条件是参与者身份先行。农民在新型农村合作医疗制度中的主体性表现特征如下。

　　第一，农民健康获得主体性表达不完全，健康需求与满足之间不协调。一者，疾病预防缺少外部支撑，农民自主预防意识和能力有限，疾病预防路径不通畅。二者，“看病难、看病贵”阻塞了疾病治疗路径。

　　第二，农民低成本主体性表达不充分。理想状态下健康权益维护低成本选择是，其一，做好疾病预防，减少疾病发生；其二，参与医疗制度，保障基本医疗服务需求满足；其三，疾病治疗指向性选择，降低医疗费用开支。现实中，农民医疗制度参与自觉性和积极性没有问题，但是疾病预防和治疗指向性方面主体性薄弱。

　　第三，农民制度参与主体性是内部自觉与外部强制的结果。一方面，政府财政大力支持新型农村合作医疗，医疗制度具有吸引力，农民有参与医疗制度的内部动力。

　　另一方面，自愿参保的制度原则让位于家庭捆绑式的制度实施新型农村合作医疗的参合率稳定在高位。

　　第四，农民预防保健主体性受到医疗保障理念的限制。事后救济的医疗保障理念，决定了新型农村合作医疗侧重疾病治疗，忽视疾病预防的现实，农民预防保健的主体性缺少预防保障理念理念支撑。一方面，政府在农村医疗保险上的工作重点侧重于农民住院保障。另一方面，农民受到健康保健和疾病预防意识不足、能力有限和短视行为的限制。

　　第五，医疗信息障碍抑制农民就医、治疗主体性表达。医疗服务供给与医疗需求存在结构性失衡，表现在，基层医疗机构提供的医疗服务利用不足，综合大医院医疗面临医疗服务供给压力。一方面，农村基层医疗卫生服务利用不足，基层医疗机构服务能力的提高，未能实现农民选择基层医疗机构就医服务量的同等提高。另一方面，医疗消费剧集在大城市和大医院，医疗费用存在不合理性支出。

　　基于此，在新型农村合作医疗阶段，政府和农民的主体性表达程度得到一定显现，政府核心性主体性表达相对充分。较之于合作医疗重建阶段，农民基础性主体性表达程度有所提升。如表 1-14 所示，给出了新型农村合作医疗阶段政府和农民的主体性表达情况。

　　综上所述，政府、农民参与合作医疗制度的主体性程度不同，决定了合作医疗制度的兴盛衰败。从合作医疗孕育萌发到新型农村合作医疗制度，政府在合作医疗制度中的主体性表达，历经了孕育萌发阶段的浅尝辄止，合作医疗制度前期的鼓励倡导，合作医疗制度中后期的行政支配，自由发展时期的失职缺位，重建探索时期的，新型农村合作医疗时期的主导推进。农民主体性参与度也是起起伏伏，孕育萌发阶段，农民合作医疗参与自愿自发，合作医疗制度前期，农民参与合作医疗受到政府支持引导，合作医疗制度中后阶段，农民在强制性的行政命令之下参与合作医疗制度，合作医疗制度失控阶段，农民参与的合作医疗制度失去组织基础和物质保障，合作医疗探索重建阶段，农民参与合作医疗制度通道受阻、自觉无力；新型农村合作医疗阶段，农民参与医疗制度的主体性是准强制性质下的自主自觉。因此，依据政府、农民主二维四度标准，得到了合作医疗各个阶段的历史划分，如图 2-14 所示。