合作医疗各阶段医疗费用控制比较

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【题目】农村合作医疗下疾病防治费用控制探究 
【第一章】新农合费用控制机制构建绪论 
【2.1】医疗制度与费用控制中政府、公民二维主体性 
【2.2】合作医疗史中的政府、农民二维主体性阶段划分 
【2.3】合作医疗各阶段医疗费用控制比较 
【2.4】合作医疗各阶段医疗费控制的一般性特征 
【3.1  3.2】社会医疗保险制度的运行机理与费用控制 
【3.3】社会医疗保险医疗费用控制的类型 
【4.1】疾病预防医疗费用控制机制 
【4.2】新农合疾病治疗过程中费用控制机制 
【第五章】参保人视角医疗费用控制机制优化 
【第六章】医疗费用有效控制的对策建议 
【参考文献】新型农村合作医疗中的费用控制问题研究参考文献

　　第三节 合作医疗各阶段医疗费用控制比较

　　政府采取医疗费用控制措施，履行健康权利保障义务，维护农民健康权益。政府通过实施预防保健、三级医疗、转诊制度、支付方式改革、报销激励、公益定位、三条线分担和发展中医药等，降低医疗费用支出。这些医疗费用控制措施的作用机理是，政府实施疾病预防与健康保健减少农民疾病发生；通过农村三级医疗卫生网络和双向转诊制度，实现农民医疗卫生服务供需互动；通过医疗费用支付方式改革建立起医疗卫生服务供给的激励与约束机制；通过报销激励引导农就医自主性选择；通过医疗机构公益性定位规避供方道德风险；通过设置起付线、共付线和封顶线强化农民的费用意识；通过采用中医药降低医疗成本，减轻农民负担。因此，政府在控制医疗费用的策略选择上，主要从医疗费用控制的制度设计、技术规范和拾缺弥补三个层面进行医疗费用控制，其中，制度设计居于核心要位，技术规范是基础保障，拾缺弥补是重要补充。政府所采取的制度设计、技术规范和拾缺弥补的内容不同，不同的内容形成不同的医疗费用控制模式。

　　农民采取医疗费用控制措施主要有，参与合作医疗互助组织、参加合作医疗制度、注重预防保健、理性选择就医、合理选择治疗层级和采用中医药等。农民主体性医疗费用控制措施的作用机理是，农民通过参加合作医疗互助共济组织，实施疾病风险管理；参加农民合作医疗制度，获取医疗制度保障；农民注重疾病预防和健康保健，减少疾病发生；疾病发生及时选择就医治疗，防止疾病恶化；寻求合理的疾病治疗医疗机构，减少医疗费用支出；中医诊疗和中药服用，降低医疗费用开支。因此，农民主要从风险管理、合理治疗和调节反馈三个方面进行自主性医疗费用控制，其中，风险管理对应的是预防阶段，合理治疗对应的是治疗阶段，调节反馈是在经历预防和治疗两个阶段之后，对未来疾病预防和治疗做出调整，包括预防强化和治疗合理性强化。

　　农民在医疗费用控制上的侧重点不同，形成的医疗费用控制模式亦有差别。政府、农民主体性医疗费用控制措施的作用机制，如图 2-15 所示。

　　一、合作医疗孕育萌发阶段中费用控制

　　农村合作医疗孕育萌发时期，农村合作医疗出现了多种形式组织，诸如民间互助共济组织、官民协同合作组织、官办性质组织和民办公助组织等，农村合作医疗只停留在互助组织阶段，农村合作医疗制度尚未形成。政府的医疗费用控制主体性处于沉默状态，合作医疗费用控制的主体责任落到农民身上。

　　合作医疗孕育萌发时期的医疗费用控制力度出现出的呈现出的是一种弱的状态。

　　总体来说，参与农村合作医疗组织的农民数量有限，面临疾病，被动就医和被动治疗是农民低成本下的选择，绝大多数的农民需要独自承担医疗费用，医疗费用的减少是以患病农民的疾病恶化为代价。就参与医疗合作组织的农民来 说，参加合作医疗组织是一种医疗费用控制策略选择，就医和治疗有更大的选择空间，可以减轻医疗费用负担。但是，在农民就医和治疗上，缺少约束与激励引导。定县卫生实验区建立三级医疗保健制度，通过预防保健改善农村卫生状况，共产党支持的民办官助性合作医疗组织，注重农村公共卫生和农民健康保健，中医药治疗理念和用药选择，是这一阶段医疗费用控制的为数不多的亮点。合作医疗孕育萌发阶段，政府、农民主体性医疗费用控制措施和费用控制力度如表 2-11 所示，医疗费用控制力度弱。

　　因此，在合作医疗孕育萌发阶段，政府在合作医疗建设上的主体性责任处在缺失状态，政府在医疗费用控制上制度设计和技术规范职能缺位。然而，政府在在民办官助的合作医疗组织运作中，中医药和预防保健受到了共产党的宣扬和支持，定县三级保健制度实现了官民协同合作下的卫生保健制度创新，中医药和预防保健也起到了一定的拾缺弥补作用。绝大多数农民成为医疗费用负担和医疗费用控制单一主体，而农民进行风险管理的路径受阻，治疗合理性不足，农民进行着“治疗--预防”式的自我调节，这种调节机制未能发挥效力。农民在医疗费用控制中的侧重点在于，通过消极就医实现短期的医疗费用控制，农民在医疗费用控制中呈现出无力状态。综合政府和农民医疗费用控制措施选择的费用控制逻辑，合作医疗孕育萌发时期的医疗费用控制是“政府缺位--农民无力”自然式医疗费用控制模式。合作医疗孕育萌发阶段医疗费用控制的逻辑和模式如表 2-12 所示。

　　二、农村合作医疗制度前期中的费用控制

　　在农村合作医疗制度前期，政府在医疗费用控制上采取的事前预防和事后管控的策略。其一，预防保健受到重视。建国初期，群众路线被运用到卫生工作之中，爱国卫生运动遍及城乡，内容包括了环境整治、传染病防治、健康教育和健康体检等93.

　　其二，农村三级医疗网覆盖农村。建国之后，卫生工作重点偏向农村，建立起了村卫生室、乡镇卫生院和县级医疗机构的三级医疗卫生服务体系94.其三，农村医疗转诊制度有序运行。农村三级医疗保健网络分工明确，职能定位清晰，农村医疗转诊机制运转有序。其四，第三方支付方式约束效力不强。一方面，对参保患者的疾病治疗约束力薄弱，未对患者医疗消费加以管控，近乎免费的医疗保障容易滋生道德风险95.

　　另一方面，按项目付费的支付方式对医疗机构行为欠缺约束，而计划经济时期的政府管制力量削弱了了这种缺陷带来的影响。其五，医疗机构社会公益性定位明确。一者，村卫生室具有集体产权属性，公益性质明显。二者，乡镇卫生院多为集体所有或者全民所有，公益特点突出。三者，县级医疗机构的国有属性决定了其公益性特征。其六，中医药占据一席之地。在医疗资源匮乏的年代，传统中医药以其比较性优势获得重视，在预防保健和疾病治疗上，中医药发挥了巨大的作用。

　　农民在这一阶段的医疗费用控制表现如下。其一，农民参与农村合作医疗制度的不能自主。农民参与合作医疗制度受到外部因素限制，一是，农民自发主导下的医疗合作制度的建立受到集体经济组织的意愿影响；二是，农村合作医疗制度的实施受到政府鼓励倡导的影响。农村合作医疗制度覆盖区域化，部分农民参与农村合作医疗的愿望不能实现。其二，农民在参与中实现预防保健自主性。群众路线指导实施下的爱国卫生运动，体现出全民共建和全民共享的农村公共卫生治理理念，农民在卫生运动参与过程中实现疾病预防和健康维护。其三，农民群体间就医选择存在差别。受到合作医疗保障的农民可以较为自由选择就医，医疗费用用能够分担，而没有合作医疗制度保障农民就医选择的自主性受到限制，选择疾病治疗意味着必须自费医疗费用。其四，农民疾病治疗选择受到规范引导。农民在三级医疗卫生服务层次中选择，受到了转诊制度约束。其五，中医药接受度高。一是，医疗机构提供中医药诊断治疗和用药服务。二是，农民对廉价的中草药有需求。三是，中草药获得经济便洁。中草药可以自种、自采、自制、自用。因此，在医疗费用控制上，政府和农民的主体性表达情况相对明了，如表 2-13 所示。

　　基于此，农村合作医疗制度前期，政府在医疗费用控制中的主体性责任担当在位，扮演者医疗费用控制铺路者的角色，初步形成了“预防保健--基础医疗保障--预防调节”过程式医疗费用控制一般形式。在制度设计层面，实现了多重创新，一者，传统中医药的优势得到利用，政府肯定中医药的地位并支持中医药事业发展；二者，预防理念根植于农村卫生工作之中，公共卫生预防和农民个人预防保健受到重视；三者，基本形成了公益性特征较为明显的农村三级医疗网，依托三级医疗载体平台的转诊制度运转有序进行。在技术规范层面，第三方医疗费用支付方式初步形成了集中购买力的优势，受制于计划经济强制性统包统配作用的影响，医疗服务供需双方道德风险不明显，医疗费用支付的压力不突出。

　　这一时期，农民是医疗制度的积极推进者，同时也是医疗费用控制的积极参与者。在“预防-治疗-预防”过程调节机制中，农民完成医疗费用控制主体角色任务，即疾病发生前积极预防，疾病发生后进行有序疾病治疗，疾病治疗后进入下一轮的预防保健和疾病管理之中。这一过程顺利推行离不开两方面支撑，一方面，农民自主积极推进合作医疗制度发展，并获得政府的肯定和倡导；另一方面，政府基本落实预防保健和基础医疗的制度设计与执行。“预防-治疗-预防”过程调节机制有了基础前提和制度支撑。因此，政府和农民在医疗费用控制上的作为，决定了农村合作医疗制度前期的医疗费用控制模式--“政府在位--农民积极”疏导式医疗费用控制模式。农村合作医疗制度前期中政府、农民费控逻辑和模式如表 2-14 所示。

　　三、农村合作医疗制度中后期中的费用控制

　　农村合作医疗制度中后期，特别是在文化大革命时期，农村合作医疗制度的推广变成强制性的行政命令，农村合作医疗制度迅速推展开来，医疗费用的控制也彰显出强制性的特点。

　　政府在医疗费用控制上采取的措施如下。第一，预防保健继续发力。虽然在文化大革命时期，爱国卫生运动一度停滞，但是并没有影响农民的预防保健。原因有两点，一是，赤脚医生队伍迅速发展壮大，消除爱国卫生运动停滞对农村预防保健的影响；二是，三级医疗保健体系继续在公共卫生、疾病预防、健康教育、妇幼保健和计划生育等方面发挥效力。第二，三级医疗保健网络不断完善。县乡两级医疗机构，无论是组织体系还是办医条件，都有所改善和发展96.第三，转诊制度有序进行。一方面，不断完善的三级医疗网络和不断提高的合作医疗制度覆盖率，为转诊制度提供了基础保障。另一方面，医疗卫生服务中的政府管控和计划分配，为转诊制度的顺利运转提供了约束。第四，支付方式改革压力尚小。医疗资源配置和医疗卫生服务管控，受到集权政府管理体制的约束，医疗机构供方诱导需求动机不强烈，医疗基金第三方医疗费用支付方式的变革不迫切。第五，各层级医疗机构各司其职。三级医疗网络提供的医疗卫生服务去商品化的特质明显，村卫生室提供初级医疗卫生保健，乡镇卫生院在县级医疗机构的业务指导下，提供基础医疗卫生服务，指导村卫生室的业务开展。县级医疗组织机构统领全县的公共卫生、人员培训、业务指导和医疗服务工作97.第六，中医药事业繁荣发展。一者，中医预防保健的理念契合农村卫生工作和农民健康保障的实践，中医得到重视和重用。二者，中草药在物质匮乏的年代迎来发展机遇，中草药价廉易得的优势得以彰显。

　　政府主导推行农村合作医疗制度，农民辅助配合。在医疗费用控制上，农民主体性表现出的是一种被动与自觉的结合。第一，农村合作医疗参与度高。一方面，老弱病残群体对合作医疗制度存在刚性需求，合作医疗制度的参与热情高涨。另一方面，政治运动色彩的合作医疗制度推进，规避了农民参与农村合作医疗制度的逆向选择风险98.第二，农民预防保健自主性有保障。一者，赤脚医生队伍遍及乡村，赤脚医生实施巡回医疗、卫生督导、健康教育和疾病管理等施医行为，为农民预防保健的自主性提供了外部支持。二者，三级医疗保健网在农村公共卫生、预防免疫、妇幼保健和健康知识宣传等方面发挥作用，有助于提高农民预防保健的意识和自主预防保健的能力。第三，就医选择有保障。农民参与农村合作医疗制度，无须太多顾虑基础医疗服务的获取问题。第四，疾病治疗选择合理有序。嵌入于集权化、全能型政治经济体制之中的农村合作医疗制度，不存在医疗费用控制问题，医疗费用控制无必要99.农民疾病治疗选择在三级医疗网络中，按照转诊制度有序进行，疾病治疗选择在制度中趋于合理化。第五，中医药获得农民认可。一者，中医药发展的受到外部环境支持，政府重视并鼓励中医药事业的发展。二者，中医药得到医疗卫生组织机构的采纳和应用。

　　三者，农民接受方便易得、价廉质优的中医药，认可中医药在医疗卫生领域的重要位置。因而，农村合作医疗中后期的医疗费用控制力度强，如表 2-15 所示。所以，在农村合作医疗制度实践中后期，政府主导着医疗费用控制，政府处在医疗费用控制实位状态。在政府主导实施下，制度设计涵盖了疾病预防、疾病治疗和调节反馈。“预防保健--基础医疗保障--预防调节”过程式的医疗费用控制得到强化，预防保健公从公共卫生领域逐步渗透到个人健康领域，预防理念覆盖医疗制度和医疗服务始末。三级医疗保健网日臻完善，基础医疗和公共卫生保障完备。医疗机构的公益性特质突出，动态转诊制度有章有法。中医药事业从政策引导到实际应用，都获得了长足发展空间。医疗卫生服务需求逐层级满足，医疗卫生服务提供分工有序，医疗费用的第三方支付方式居于次要位置。

　　农民在政府主导的医疗费用控制之中，表现出了参与上的自觉性。在预防层面，在外部条件支持下，农民参与医疗制度，进行预防保健，实施疾病风险管理。在治疗层面，基于理性和外部约束，农民按转诊制度进行就医选择和疾病治疗。在就医、治疗经验反馈层面，在赤脚医生的支持下，通过“预防-治疗-预防”过程调节机制，进行疾病管理和健康管理，将就医治疗经验用于进行新一轮的预防和治疗上。从事前风险管理，到事中合理治疗，再到时候反馈调节，实现医疗费用控制过程的动态调整与良序互动。因此，政府积极主导与农民积极参与，呈现出农村合作医疗制度中后期中的的医疗费用控制模式，即“政府实位--农民自觉”疏通式医疗费用控制模式。农村合作医疗制度中后期的医疗费用控制逻辑与模式如表 2-16 所示。

　　四、农村合作医疗制度失控展阶段中的费用控制

　　在农村合作医疗制度失控展阶段，政府主体性制度参与责任缺失，农村合作医疗制度覆盖率低位运行，绝大多数农民成为医疗自费群体，医疗费用负担主体呈现出单极化特点，医疗费用“负担转嫁”给了农民群体100.政府对医疗费用控制处于失职状态，医疗费用的控制也变成了农民单方主体行为。

　　政府主体性医疗费用控制力量微弱，表现如下。一者，农村预防保健基础受损。赤脚医生群体是农民疾病预防和健康保健的基础后盾。随着农村经济体制改革推进，赤脚医生数量锐减，赤脚医生服务性质发生转变，以赤脚医生为基础的农村预防保健功能弱化。二者，农村三级医疗公益性角色发生改变。村卫生室产权发生变更，村卫生室的集体属性变成个体经营性质，村卫生室的公益性向营利性转变。放权让利式的医疗机构改革弊端明显，医疗机构的营利动机蚕食了社会医疗公益性101.三者，转诊制度处在虚位状态。医疗机构各层级间封闭运转，转诊制度几近消逝。四者，第三方支付约束机制缺乏。农村合作医疗制度缺失，第三方医疗费用支付约束力不足，医疗机构诱导需求行为约束不力。五者，医疗机构公益性定位扭曲。医疗资源引导医疗服务需求流向，医疗服务需求流向强化医疗资源配置方向。医疗资源一极化集聚，医疗服务的准公共物品属性丧失。六者，中医药使用不足。市场淘汰机制作用下，价廉质优的中医药在医药生产和流通过程中受到排挤，中医药地位下降。

　　受制于医疗服务中的弱势地位，农民主体性医疗费用控制力量有限。其一，医疗制度参与无门受阻。农村合作医疗制度局部零星存在，大多数农民无法通过参与医疗制度获得预期医疗保障。其二，农民预防保健自主性失去外部支撑。赤脚医生从公利性到私利的转变，使得农民预防保健自主性的外部支撑平台坍塌。其三，农民就医选择处于被动状态。收入限制下，农民在选择疾病治疗和不治疗间徘徊，面对急性病和重大疾病选择就医必须支付高昂医疗费用，面对小病和慢性病选择不治疗可以节省医疗费用开支，农民面临着小病和慢性病恶化的风险。其四，农民疾病治疗利己选择受限。基层医院医疗服务能力有限，二三级综合医院医疗费用高昂，农民疾病治疗选择处在两难境地。其五，农民中医药使用主动性受限。传统合作医疗时期，农民可以在农村医疗人员的指导下自种、自采、自制和自用中草药，农村合作医疗制度瓦解之后，农民的中草药使用失去指导。基于此，得到了农村合作医疗失控时期的政府、农民主体性医疗费用控制情况，如表 2-17 所示。

　　由此，在农村合作医疗制度失控时期，政府在农村合作医疗制度建设上主体性缺乏，在医疗费用控制上的主体性责任失位。制度层面，村卫生室、乡镇卫生院的公益性受到民营化改革的冲击，三级医疗服务网被打破，依附于三级医疗的转诊制度失去医疗费用控制效力，农民医疗需求逐层有序满足让位于医疗资源导向。技术层面，医疗基金数额有限，第三方支付约束效力不足，后付制费用支付方式无法应对医疗机构趋利行为变化。弥补层面，传统中医药和预防保健措施受到排挤，中医药和预防保健的医疗费用控制优势未能发挥。农村合作医疗制度局部覆盖，绝大多数农民自担医疗费用，同时也担负着医疗费用控制主体职责。

　　这一时期的农民在疾病治疗和医疗费用控制上具有无奈性。集费用负担与费用控制于一身的农民，面临疾病治疗和费用控制二难选择，在医疗费用控制的策略选择上，风险管理基础薄弱，医疗费用控制的侧重点在于被动的就医选择和治疗选择，小病和慢性病得不到及时治疗，潜在的大病风险和疾病恶化风险增加。预防和治疗环节受阻，农民“治疗-预防”式自我调节机制受到制约。基于此，农村合作医疗制度失控时期的医疗费用控制模式，是“政府失位--农民被动”无力式医疗费用控制模式。农村合作医疗制度自由发展医疗费用控制逻辑、角色与模式如表 2-18 所示。

　　五、农村合作医疗制度探索重建中的费用控制

　　农村合作医疗制度探索重建阶段，政府参与合作医疗制度的主体性实现有限回归，这种有限性也体现在医疗费用控制之中。

　　政府医疗费用控制有限性表现在以下几点。第一，预防保健依旧薄弱。营利性的乡镇卫生院逐渐舍弃农村公共卫生、预防免疫和妇幼保健等公益性较强的服务。第二，农村三级医疗渐受重视。面对农村卫生和农民健康恶化的现实，政府意识到农村三级医疗服务网络建设的重要性，农村三级医疗服务网络有所发展，但发展程度有限，农村三级医疗体系未能恢复。第三，医疗机构各层级间的动态转诊不畅。没有医疗制度制度保障和医疗基金平衡压力，政府对疾病治疗转诊制度重视不够。第四，医疗机构供方行为约束机制缺乏。两次农村合作医疗重建努力，合作医疗制度的发展稍有起色，医疗基金第三方支付没有形成支付约束力，起到的医疗费用控制作用有限。第五，医疗机构的社会公益性依旧不足。一方面，农村三级医疗虽然受到再重视102,但是乡镇卫生院和县级卫生机构发展缓慢103,农村医疗卫生服务供给能力提升不高。另一方面，医疗卫生服务的非商品化程度不高，患病农民担负医疗费用支付主要责任。第六，中医药利用未能改观。随着医疗机构民营化和医药市场化推进，以药养医的激励机制不断销蚀中医药价廉质优的优势，中医药在缺少政府支持和扶植的条件下，在市场竞争中处在劣势地位。

　　在医疗费用控制中，理性的农民处于无奈境地，农民有医疗费用控制意愿，却没有医疗费用的能力。首先，医疗制度参与积极性不高。政府在医疗资金筹集上的主体性责任缺位，农村合作医疗制度吸引力不强，农民参与医疗制度的积极性受挫，大多数农民无法通过医疗制度参与实现基本医疗保障。其次，农民预防保健不能自觉。预防保健的长期效益被忽视，原因归于三点，一是农民存有短视的心理和行为，二是农民缺乏疾病风险意识，三是农民缺乏预防保健知识和能力。再次，农民遭受就医选择困扰。“看病贵”限制了农民就医选择，农民收入与医疗费用开支之间不协调。侥幸心理和低成本行为忽视小病和慢性疾病的治疗。再者，农民疾病治疗选择单一化。农民基础医疗服务需求与医疗服务供给间存在结构性矛盾，农民基础医疗需求呈现金字塔形状，而医疗卫生服务的供给是倒金字塔的形状104,医疗卫生领域中医疗需求方不及医疗供给方强势，农民医疗费用控制有心无力，农民因病致贫、因病返贫问题未能缓解。最后，农民对中医药的低利用没有改变。中医药在市场化的医药大环境中遭到排挤，中医药的优势未能得到发挥。农民对中医药的选择和利用处在被动地位，受支配于医疗机构和医务人员偏好，经济利益驱动下中医药受到医疗机构和医生的排挤。

　　由此，得出了农村合作医疗制度探索重建时期的医疗费用控制情况，如表 2-19 所示。

　　农村合作医疗制度探索重建阶段，政府重拾农村合作医疗制度建设主体性责任未果，农村合作医疗制度建设略有起色，医疗制度未能在广大村地区推广开来。政府在农村医疗制度建设中的主体性责任处于虚位状态，在医疗费用控制中的责任状况亦是如此。制度设计上，农村三级医疗网重新回到政府视线，政府开始重视农村三级医疗恢复建设，但是农村三级医疗的恢复程度有限，尚未还原到传统合作医疗时期水平。

　　医疗机构的公益性目标定位与医疗机构的营利性行为相冲突，医疗机构主导农民医疗需求流向。转诊制度在结构和功能失衡的三级医疗机构平台下，转诊制度对医疗费用控制的效力微弱。技术规范力量依旧薄弱，在医疗费用支付上，农民自费的付费方式处于劣势低位，第三方支付方式尚未形成购买力，对医疗机构公益性的引导作用不明显105.中医药和预防保健继续担当医疗费用控制补充角色，中医药地位边缘化。

　　政府在医疗费用控制中的虚位状态，决定了农民在医疗费用控制中的被动承担着的角色。农民在医疗费用控制上的被动性表现在三个方面，一是，疾病发生前的被动性，疾病风险规避缺少医疗制度和预防保健基础；二是，疾病治疗选择中被动性，疾病面前进退两难；三是，疾病发生后的被动性，在事后医疗费用控制反馈调节上，农民主要遵循“治疗-预防”式的调节机制，农民疾病预防、治疗的知识和能力是在疾病治疗中获得，这种参与式的调节机制以医疗费用自付为代价，此外，这一机制又受到了因病致贫和因病返贫的限制。综上，农村合作医疗制度探索重建时期的医疗费用控制模式，可以归结为“政府虚位--农民被动”受限式费控模式。这一阶段的医疗费用控制逻辑、角色和模式如表 2-20 所示。

　　六、新型农村合作医疗制度阶段中的费用控制

　　在传统农村合作医疗制度经验的基础上，创新合作医疗制度，建立起了新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度实施过程中，政府实现了主体性责任回归。在医疗费用控制上也有一定表现。第一，预防保健效益被忽视。在医疗保障理念上，新型农村合作医疗大病统筹的制度建设原则，注重疾病治疗而忽视疾病预防，决定医疗制度的实施在预防保健领域的职责缺失。预防保健的任务落到基本公共公共卫生服务均等化身上。第二，三级医疗保健职能尚未恢复。农村三级医疗网的形式完整，内容有缺陷。形式上，通过政府努力和社会支持，村卫生室、乡镇卫生院和县级医疗的农村三级医疗格局业已恢复。内容上，医疗机构的市场化改革流弊尚存，农村三级医疗没有恢复到传统农村合作医疗时期的医疗地位和保障职能。第三，转诊制度运转无序。农村医疗转诊制度运转无序，对农民就医约束力度薄弱，农民就医选择自主化程度大。第四，支付方式改革势在必行。传统的后付制的医疗费用支付方式不满足医疗费用控制需求，支付方式改革面临压力，后付制的医疗费用支付方式，需要向预付制、复合式的医疗费用支付方式转变。第五，报销激励引导就医合理化。旨在引导患者理性医疗消费，而进行的医疗费用支付创新--依据医疗机构层级实施不同医疗费用报销比例。医疗机构的层级越低，医疗费用的报销比例越大。这种激励效力受到两方面因素限制，一是农民对基层医疗机构认知的有限性，二是基层医疗机构的基础医疗服务能力。第六，公立医疗机构公益性错位。医疗服务市场化改革丰富了医疗卫生资源，提高了医疗效率，损失了医疗卫生服务的公益性106.第七，三条线制度。设置医疗费用报销的起付线、共付线和封顶线，增强参保患者的费用意识。第八，中医药缺位。中医药缺乏身份定位和发展支持。

　　新型农村合作医疗的全面推广，农民获得医疗制度保障，农民不再是医疗自费群体。第一，参与新农合预防疾病治疗风险。新型农民合作医疗制度参与度高。一是，政府承担医疗基金筹资的主体责任，医疗制度具有吸引力，农民参与积极性高涨。二是，家庭捆绑式参合组织实践，使得新型农村合作医疗制度具有准强制性。第二，预防保健自主性内外部受困。一者，新型农村合作医疗制度的保障理念是防大病，忽视疾病的预防，农民预防保健的自主性缺少外部支撑。二者，预防保健效果隐性化特征和农民的短视行为，限制了农民进行健康投资行为动力。第三，就医选择存有顾虑。

　　集中体现在医疗费用开支与医疗费用控制之间的矛盾，在高昂的医疗费用面前，因经济收入限制阻碍了疾病治疗选择，异化的费用控制选择增加了潜在的医疗费用开支。但是，较之于合作医疗探索重建阶段，农民的就医自由度大为提高。第四，治疗选择缺少精准指向。一者，各层级医疗机构的资源配置与医疗服务定位不匹配，面向大众的基层医疗机构医疗资源利用不足，综合大医院一号难挂、一床难求。二者，医疗资源聚集效应与医疗机构创收行为相互促进，蚕食医疗卫生服务的社会公益性。三者，分级诊疗和转诊制度对农民疾病治疗选择约束力不足。第五，中医药使用被动。无论是疾病预防还是疾病治疗，农民对中医药的使用都处在被动地位，医疗机构行医和用药偏好，决定了农民对中医和中草药的使用，现实中医疗机构对中医药的偏好又受到政府和市场行为的影响。基于此，政府、农民在医疗费用控制中的主体性措施选择和医疗费用控制力度情况，如表 2-21 所示。

　　故而，在新型农村合作医疗阶段，政府在医疗费用控制中担当支配者的角色，但是这种主导地位是局部性质的，重点在疾病治疗领域，忽视疾病预防医疗费用控制的重要作用。预防保健剥离与制度设计之外，医疗费用控制的侧重点偏离制度设计，偏向技术规范。一者，农村三级医疗保健网有名无实，转诊制度在功能和层次失衡的医疗机构中，对医疗费用控制约束力难以实现。二者，政府在医疗费用控制制度设计上的不足，给技术规范的医疗费用控制施展留下空间。三者，政府在医疗费用控制中制度设计欠完善、技术规范作用有限，拾缺弥补措施被迫重现，预防保健措施再度回归，中医药优势理应加以利用和推广。所以，在医疗费用控制上，政府制度设计上的漏洞，给技术规范增添压力，而技术规范功能的发挥对制度又有依赖，制度设计与技术规范两者之间未能实现良性互动。

　　农民在医疗费用控制中担当着配合者的角色，农民的医疗费用费控制行为的自主性都受到政府行为的影响。在事前风险管理上，农民自愿参加医疗制度的性质发生改变，医疗制度参与带有准强制性；农民个人预防保健缺少外部支持，预防保健自主性不足。在事中疾病治疗上，医疗制度的参与增加了农民的就医选择自由度，治疗选择合的理性受到医疗机构公益性偏差的限制。在事后反馈上，农民主要依据“治疗-预防”的自我调节机制进行参与式预防，即根据就医和治疗中知识和经验的积累，用以疾病预防和健康管理。这是一种试错性质的预防调节机制。综上，在医疗费用控制上的政府主导和农民配合，构建出了新型农村合作医疗时期的医疗费用控制模式，即“政府主导--农民配合”围堵式医疗费用控制模式。新型农村合作医疗制度阶段医疗费用控制的逻辑与模式如表 2-22 所示。

　　综上，在医疗费用控制上，政府、农民的主体性表达的强弱，决定了医疗费用控制的不同力度。政府、农民在医疗费用控制措施上的选择，决定了医疗费用控制中的逻辑选择与角色承担，合作医疗各阶段的不同的医疗费用控制逻辑和医疗费用控制角色，构成了合作医疗各时期不同的医疗费用控制模式。农村合作医疗费用控制依次经历了“政府缺位--农民无力”自然式费控模式、“政府在位--农民积极”疏导式费控模式、“政府实位--农民自觉”疏通式费控模式、“政府失位--农民无奈”无力式费控模式、“政府虚位--农民被动”受限式费控模式和“政府主导--农民配合”围堵式费控模式，因此，医疗费用控制模式是政府与农民主体性表达结果的呈现。

　　政府与农民在医疗费用控制上的主体性表达，决定了合作医疗各个阶段医疗费用控制的力度和效果，农村合作医疗不同时期的政府、农民的主体性与医疗费用控制力度间的关系如图 2-16 所示。