合作医疗各阶段医疗费控制的一般性特征

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【题目】农村合作医疗下疾病防治费用控制探究 
【第一章】新农合费用控制机制构建绪论 
【2.1】医疗制度与费用控制中政府、公民二维主体性 
【2.2】合作医疗史中的政府、农民二维主体性阶段划分 
【2.3】合作医疗各阶段医疗费用控制比较 
【2.4】合作医疗各阶段医疗费控制的一般性特征 
【3.1  3.2】社会医疗保险制度的运行机理与费用控制 
【3.3】社会医疗保险医疗费用控制的类型 
【4.1】疾病预防医疗费用控制机制 
【4.2】新农合疾病治疗过程中费用控制机制 
【第五章】参保人视角医疗费用控制机制优化 
【第六章】医疗费用有效控制的对策建议 
【参考文献】新型农村合作医疗中的费用控制问题研究参考文献

　　第四节 合作医疗各阶段医疗费控制的一般性特征

　　政府、农民虽然在医疗费用控制上的费控表现和费控力度不同，但是各阶段的医疗费用控制表现出逻辑起点的同一性、政府定位的基础性、模式差异的同源性、费控框架的一致性和农民费控自主的依赖性等一般性特征。

　　一、医疗费用控制逻辑起点的同一性

　　合作医疗各阶段中的医疗费用控制呈现出不同的费控逻辑、费控角色和费控模式，医疗费用控制具有逻辑起点和落实执行上的同一性。一者，医疗费用控制的逻辑起点是对既定健康权利的保障。健康权利的维护是医疗费用控制内核，医疗费用控制的费控逻辑、费控角色和费控模式位于健康权利这个内核的外围。健康权利的内核与医疗费用控制措施间相互影响，内核的辐射效应强弱决定了医疗费用控制力度的大小。农村合作医疗各阶段不同的医疗费用控制力度，归根结底是健康权利内容与公民权定位差异所致。因此，合作医疗各阶段的医疗费用控制始于健康权这一逻辑起点。

　　二者，医疗费用控制的落实执行的主体是政府和农民。政府和农民是医疗费用控制的制度设计者、组织实施者和参与执行者，政府、农民在医疗费用控制上的主体性表达，决定了医疗费用控制的费控逻辑、费控角色和费控模式表现，进而决定医疗费用控制的控制力度和控制效果。农村合作医疗各时期医疗费用控制措施的不同选择，是政府与农民在医疗费用控制上主体性不同表达的结果。因而，农村合作医疗各阶段医疗费用控制具有落实执行上的同一性特征。

　　二、医疗费用控制政府角色定位的基础性

　　政府的基础性职责要求，不仅体现在农村合作医疗的制度建设上，而且表现为政府在医疗费用控制中的基础性角色的定位。政府在医疗费用控制中的基础性作用表现在三个方面，一是，政府主导医疗费用控制的制度设计、技术规范和拾缺弥的补内容；二是，政府医疗费用控制逻辑和措施的选择，支配农民在风险管理、疾病治疗和反馈调节上的行为；三是，政府在医疗费用控制中基础性职责的履行，关乎与医疗卫生服务准公共物品属性的实现。医疗卫生的准公共物品属性，对政府在医疗费用控制上的基础性角色定位具有目标指向性，前者决定了后者的具体内容的设定和实施。医疗费用控制中政府的基础性角色定位与医疗卫生准公共物品属性之间存在一种契合度，这种契合度成为医疗费用控制效果的一个判定指数，契合度的高低，一定程度上反映出医疗费用控制的力度大小和效果优劣，契合度越高，医疗费用控制的力度越大，契合度越低，医疗费用控制的力度越弱。

　　在医疗费用控制上，政府缺位状态下的农村合作医疗阶段，政府的基础性职能定位与医疗卫生的准公共物品属性的契合程度较低，医疗卫生服务的社会公益性维护较差，农民成为医疗自费群体并担负医疗费用控制主体责任，医疗费用控制处于无序状态。而政府在位状态下的农村合作医疗阶段，政府的基础性职能定位与医疗卫生的准公共物品属性的契合程度较高，医疗卫生服务的社会公益性维护较好，表现出较强的医疗费用控制力度和较好的医疗费用控制效果。在政府参与农村合作医疗的几个阶段，政府在医疗费用控制中的基础性角色定位和职能落实也有不同的表现，政府的基础性职责与医疗卫生服务的准公共物品属性间的契合度亦有差别，相比之下，传统合作医疗时期两者之间的契合度相对较高，医疗卫生服的准公共物品属性落实较好，医疗费用控制的力度相对较大、效果相对较好，新型农村合作医疗时期两者之间的契合度相对较低，医疗卫生服的准公共物品属性没有得到充分保障，医疗费用控制的力度相对较弱、效果相对较差。

　　三、医疗费用控制模式差异的同源性

　　农村合作医疗各阶段医疗费用控制表现出不同模式，但是这些医疗费用控制模式差异可以追溯到一个同源性原因。医疗费用控制模式差异的同源性表现为两点，一是政府参与医疗费用控制与否，二是医疗保障理念的差异。

　　第一，政府参与农村合作医疗费用控制与否及控制力度的强弱，体现在政府在农村合作医疗费用控制中的角色担当，支配着农村合作医疗各阶段医疗费用控制逻辑的架构，影响着农村合作医疗各阶段医疗费用控制模式的具体呈现。在医疗费用控逻辑上，政府参与医疗费用控制的几个农村合作医疗阶段，具有费用控制结构相似性，制度设计成为政府在医疗费用控制上的主要领域，政府没有参与医疗费用控制的几个农村合作医疗阶段，同样具有费用控制结构相似性，拾缺弥补层面的内容成为医疗费用控制的主要内容。因此，农村合作医疗制度医疗费用控制模式差异的关键结点在于政府承担角色不同。

　　第二，农村合作医疗各时期医疗费用模式差异，直接原因是医疗费用控制措施选取不同所致，根本原因是受到不同医疗保障理念的驱使。医疗保障理念作用医疗费用控制理念，医疗费用控制理念指引医疗费用控制重点偏向和措施选择，进而产生不同医疗费用控制模式和造成医疗费用控制效果。纵观农村合作医疗各阶段医疗费用控制模式，可以得出三种医疗费用控制理念，一是，农村合作医疗无制度覆盖几个阶段，农民实行自我保障，医疗费用控制遵循“预防缺失、治疗自负”的理念；二是，传统农村合作医疗时期，顺应预防与治疗并重的医疗保障理念，医疗费用控制在“预防为主、防治结合”的理念指导下进行；三是，新型农村合作医疗阶段，在大病统筹的医疗保障理念之下，医疗费用控制措施选择依托“治疗为主、重治轻防”的理念。因而，医疗保障理念左右着农村合作医疗各阶段医疗费用控制的模式。

　　第三，医疗费用控制理念，决定医疗费用控制逻辑各层面内容，主宰医疗费用控制模式。传统农村合作医疗时期，在防治并重的医疗保障理念之下，医疗费用控制“预防为主、防治结合”的理念应运而生，在医疗费用控制逻辑上，预防理念被应用到医疗费用控制之中，并且被定位到医疗费用控制的制度设计和风险管理层面，中医药和预防保健措施选择减少了农民的疾病发生，从源头上减轻了医疗费用控制压力，提高了医疗费用控制力度和控制效果。新型农村合作医疗时期，大病统筹的制度设计原则，决定了医疗保障的重点在于疾病治疗，保大病的医疗保障理念忽视了疾病预防和健康保健。医疗费用控制的制度设计缺少预防保健内容，预防理念在在医疗费用控制中的应用缺失，医疗费用控制的侧重点偏向技术规范层面，医疗费用控制的压力落在引导农民合理就医治疗和激励约束医疗机构医疗服务提供上来，预防保健沦落到医疗费用控制的拾缺弥补内容之中。所以，预防理念在医疗费用控制逻辑中的位置，影响着农村合作医疗各阶段医疗费用控制模式的呈现。

　　四、医疗费用控制框架结构的一致性

　　政府和农民在医疗费用控制上的框架结构具有一致性。其一，政府主体性医疗费用控制的一般结构是“预防--治疗--预防”,同样，农民主体性医疗费用控制也遵循“预防--治疗--预防”的框架。其二，政府主体性医疗费用控制的结构选择脱离不出“预防--治疗--预防”的结构，农民主体性医疗费用控制的结构选择也摆脱不了“预防--治疗--预防”的结构，政府和农民的医疗费用控制机构是“预防--治疗--预防”结构的部分或者全部。其三，政府的医疗费用控制主体结构处在基础位置，政府医疗费用控制主体结构影响农民医疗费用控制主体结构，农民医疗费用控制主体结构是以政府医疗费用控制主体结构为依托，失去政府医疗费用控制主体结构依托，农民医疗费用控制的主体结构就会变得薄弱不稳。

　　一者，无医疗制度覆盖的几个农村合作医疗阶段，医疗费用控制依赖于农民弱的“治疗--预防”结构。在农村合作医疗孕育萌发、失控和重建探索三个阶段，政府在医疗费用控制中的职能表达或缺失或不足，没有构建起稳固的政府医疗费用控制结构，医疗费用控制的责任落在农民群体身上。农民建立了一种有限效用的“治疗--预防”医疗费用控制结构，基于疾病治疗信息累积的疾病再预防具有局限性。二者，传统农村合作医疗时期，政府系统化医疗费用控制结构和农民过程式医疗费用控制结构相通。在农村合作医疗制度前期和中后期两个阶段，政府建立起了系统化的“预防--治疗--预防”医疗费用控制结构，在政府的这个系统化的医疗费用控制结构之下，形成了农民过程式的“预防--治疗--预防”医疗费用控制结构。三者，新型农村合作医疗时期，政府在医疗费用控制上重视单一的“治疗”结构，强化农民实施的“治疗--预防”医疗费用控制结构。

　　五、医疗费用控制农民自主性的依赖性

　　农民作为医疗费用控制的重要参与主体，农民在医疗费用控制中的自主性对医疗费用控制效果具有重要作用。农民自身的局限决定了农民医疗费用控制自主性需要外部条件支撑，在一般性的“预防--治疗--预防”医疗费用控制形式之下，农民在医疗费用控制上的自主性的依赖性也表现在疾病预防、疾病治疗和疾病再预防三个方面。一者，农民疾病预防的自主性依赖。疾病预防自主性表现在疾病预防意识、健康保健知识和健康管理能力三方面自主性，农民自身局限性决定了农民疾病预防自主性必须依赖外部预防机制的支撑和引导。二者，农民疾病治疗的自主性依赖。农民疾病治疗自主性的外在表现即为疾病治疗上的合理选择，患者医疗需求与医疗机构医疗供给之间信息失衡，患病农民进行合理治疗选择面临困境，农民疾病治疗自主性对医疗信息均衡具有依赖性。三者，农民疾病再预防的自主性依赖。历经疾病预防和治疗两个过程，疾病再预防作为“预防--治疗--预防”医疗费用控制形式的重要一环，疾病再预防是对疾病管理的调节反馈和过程强化，农民疾病再预防自主性依赖对疾病管理机制和预防体系有基础性要求。