关于肺气虚证免疫功能的相关研究综述

　　肺气虚证是中医肺系疾病的常见症候,是以肺功能减退为主要特征的全身多系统功能衰退综合征,其发病率随年龄的增加而增加。本证发展缓慢,多是渐进性、持续性,进而导致多系统、多脏器功能障碍,容易引起哮喘、肺气肿、慢性支气管炎,慢性阻塞性肺病 ( chronic obstructive pulmonary diseases,COPD) 等呼吸道疾病,肺气虚证临床主要表现为: 咳喘无力、气短喘促、易患感冒、面色淡白、神疲乏力、少气懒言、舌淡苔白,脉弱。目前许多研究证实肺气虚证与机体免疫功能下降有着密切联系,本文就近年关于肺气虚证免疫功能的相关研究综述如下。

　　1、 文献研究

　　肺气虚,出自 《素问·方盛衰论篇》,又称肺气不足。中医学认为,肺主气,合皮毛,司呼吸,输布精液于全身脏器,维持各脏腑的正常生理功能。其理论基础与 《素问·经脉别论》中 “肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四脏”的观点相吻合。肺虚气衰则治节之功受损,《理虚元鉴·卷上》云 “肺主皮毛,外行卫气,气薄而无以卫外,则六气所感,怯弱难御,动辄受损”。

　　究其病因,肺气虚证的成因为劳伤、久咳、暑热及重病之后,损伤肺气,或脾虚不能上升清气于肺,而致肺气亏少,功能活动减弱。如 《素问·通评虚实论》云: “气虚者,肺虚也”,《诸病源候论·卷三十七》亦云: “气病,是肺虚所为。肺主气,五脏六腑皆禀气于肺。忧思恐怒,居处饮食不节,伤动肺气者,并成病”,而 《医学心悟》则认为肺气虚有因“脾虚不能生肺”而成者,现代中医学认为肺气虚多由寒温不适,久咳伤气,悲伤不已,劳逸不当所致。

　　其治疗原则以补益肺气为主,如 《医学心悟》云“肺气虚,则腠理不固,治宜解表兼补肺气”。肺气虚证的临床表现为咳喘气短,声音低怯,自汗畏风,易感外邪,气短乏力,面白神疲,舌淡苔白,脉弱等。如 《诸病源候论·卷三十七》云 “其肺气虚,谓之不足,则短乏少气。”又如, 《重订通俗伤寒论·卷九》云 “肺气虚,不能通调水道,致水溢外膜而成肿”。在治疗方面,《诸病源候论》认为: “肺气不足,则少气不能报息,耳聋嗌干,是为肺气之虚也,则宜补之。”《医学心悟》根据肺气虚证及其变证,明确指出其辨证论治与用药遣方: 患虚损者,当就其真阴未槁之时而重养之,义庶乎其可矣; 治虚损者,当就其阴血未槁之时而早补之。治疗时若肺虚咳喘则可用补肺汤或人参胡桃汤; 肺卫不足易感外邪可用玉屏风散; 合并肺阳虚者可用保元汤,脾肺俱虚则可用五味异功散、六君子等药补土生肺,反掌收功,为至捷也。

　　2、 实验研究

　　2. 1 免疫细胞研究 免疫细胞主要包括淋巴细胞、天然杀伤细胞、吞噬细胞、树突状细胞、单核/巨噬细胞、粒细胞、肥大细胞等,各类型免疫细胞的数量稳定性以及相互协同作用对于维持机体正常的免疫功能具有重要作用。国外研究证实: 肺气肿、慢性阻塞性肺疾病 ( COPD) 存在巨噬细胞、中性粒细胞,树突细胞,Th17/Treg 比例失衡的现象,说明巨噬细胞,中性粒细胞,树突细胞,Th17,Treg 等免疫细胞参与了肺气肿,COPD 的发生,免疫细胞数量变化的研究对于 COPD 等肺系疾病的具体发病机制研究具有重要意义。利用烟草烟雾烟熏 BALB/c小鼠 5 天后,检测发现烟熏组小鼠支气管肺泡灌洗液嗜中性粒细胞,肺组织嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞含量均显著增加。另有研究证实,烟熏组小鼠肺泡灌洗液有大量中性粒细胞,巨噬细胞以及淋巴细胞募集,说明烟雾可以诱导机体募集大量巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞,促进炎性细胞浸润,引起肺气肿,慢性阻塞性肺病的发生。

　　张葵等利用烟、SO2定量熏吸并复合木瓜蛋白酶雾化吸入法,制造大鼠肺气虚证稳定期 COPD 模型,支气 管 肺 泡 灌 洗 液 ( Bronchoalveolar lavage fluid,BALF) 细胞学检查同样发现模型组大鼠 BALF 白细胞数量显著增加,其中巨噬细胞,淋巴细胞增加尤为显著,由此推测肺气虚证的发生与大量炎性细胞的浸润相关,并伴随着炎症的发生。烟草烟雾刺激可导致小鼠肺组织树突细胞数量显著增加,且树突细胞的激活依赖于 IL-1R1/IL-1α。杨宏新等研究 CD4+、CD8+在肺气虚证大鼠肺和皮肤中的表达时发现,肺气虚证大鼠肺脏和皮肤 CD8+细胞均升高,皮肤 CD4+细胞发生迁移,但数量没有变化,肺 CD4+细胞数量没有变化,提示其自身免疫功能下降。可见,肺气虚证患者存在不同类型免疫细胞比例失衡或免疫细胞新生、凋亡平衡紊乱的现象,致使机体免疫能力下降,进而引发哮喘、肺气肿、慢性支气管炎,COPD 等呼吸道疾病。

　　2. 2 细胞因子研究 免疫细胞因子含量的稳定对于维持机体正常的免疫功能不可或缺,其平衡的破坏是肺气虚证发生的重要因素之一。钱琛等利用烟熏法复制 COPD 肺气虚证大鼠模型并测定其血清 TNF-α、IL-6、IL-8 的水平,结果发现模型组血清 TNF-α、IL-6,IL-8 水平较正常组显著升高,说明 TNF-α、IL-6、IL-8 作为重要的细胞因子,在肺气虚证的发生中,引起细胞因子网络失衡,从而造成大鼠的免疫调节紊乱,诱发或加重支气管的炎性反应和肺组织的损伤。研究发现利用烟草烟雾烟熏大鼠可导致大鼠支气管肺泡灌洗液中 IL-8 含量显著增加,IL-17 含量显著降低,因而推测 IL-8 含量升高及 IL-17 含量降低共同参与了 COPD 的发生。程惠娟等通过复制肺气虚证大鼠模型研究 β 防御素在肺气虚证大鼠发病中的作用,观察发现模型组大鼠在感染后 3 天,肺部急性感染明显,血清 β 防御素、肺匀浆 β2 防御素水平显著升高; 感染 30,100 天时,大鼠肺部显示慢性感染,血清 β 防御素和气管灌洗液、肺匀浆 β2防御素水平显著降低,因而认为β 防御素参与了肺气虚证的发病过程,发病急性期参与炎症反应,慢性期诱发或加重肺气虚证。此外,有研究发现肺气肿患者体内存在凋亡肺细胞大量堆积和血管内皮生长因子 ( vascular endothelial growthfactor,VEGF) 水平及其受体 ( VEGFR2,KDR / Flk-1) 表达降低的现象。 研究表明, 随着小鼠体内VEGF 逐渐消耗,Rac1 被激活,巨噬细胞吞噬凋亡细胞的能力受到抑制,导致凋亡细胞累积进而发展成为肺气肿,利用抗体封闭或药物抑制 VEGF R1 活性也可达到类似效果,而 VEGF 高表达则可增强吞噬细胞对凋亡细胞的清除能力,由此推测 VEGF 可能通过与 VEGFR1 相互作用激活 Rac1,从而达到增强吞噬细胞对凋亡细胞的清除率,间接参与肺气肿的发生。席斌等通过建立肺气虚-变应性鼻炎病证复合动物模型研究发现,肺气虚型变应性鼻炎豚鼠血清 IL-4 升高、IFN-γ 下降及 IFN-γ/IL-4 比值降低,表明 Thl/Th2 细胞因子网络失衡在肺气虚证及变应性鼻炎的发生中具有重要作用。黄颖等用烟雾诱导肺气肿大鼠模型,检测发现烟雾暴露组大鼠CD4+IL-21R+T 细胞比例显著升高,将 IL-21 与从烟雾暴露组分离得到的肺单核细胞混合培养,其 Th1、Th17 细胞百分比显著升高,由此认为 IL -21 可能通过诱导 CD4+T 细胞分化和促进 Th1、Th17 反应来促进肺气肿的发生。肺气虚型肺气肿小鼠 Th17 细胞可通过 IL-21 增加 CD8+T 细胞的细胞毒性,而 IL -17可通过调节 CD8+T 及升高 IL - 1β、IL - 6、IL - 23、TGF-β 和 IFN-γ 水平来参与促进肺气肿的发生,从而参与肺气肿炎性反应的发生。

　　2. 3 免疫球蛋白分子研究 免疫球蛋白分子是机体重要的免疫活性物质,广泛分布于血浆、体液及各组织器官中,参与机体的各种免疫应答反应。IgA、IgG、IgM 等免疫球蛋白具有有抵抗、抑制致病微生物在呼吸道粘附、增殖的作用,是呼吸道局部体液免疫的重要成分。杨牧祥等研究证实,肺气虚证大鼠血清 IgG,IgM 含量均明显低于正常对照组,提示肺气虚证大鼠免疫功能出现明显下降,推测 IgG,IgM 含量降低是促进肺气虚证发生的重要因素之一。

　　张伟等通过检测肺气虚证大鼠肠组织中 sIgA 含量变化证实,肺气虚证大鼠肠组织 sIgA 含量明显降低,说明肺气虚证大鼠免疫功能降低,这与呼吸系统、消化系统的感染性疾病、免疫疾病的发生密切相关。侯辉等慢性支气管炎肺气虚证患者支气管-肺泡灌洗液中免疫球蛋白 IgA 含量明显降低,且伴有嗜中性粒细胞和巨噬细胞比例显著下降,淋巴细胞比例显著升高等免疫功能下降的指标出现。李廷天通过测定比较 COPD、糖尿病 ( diabetes mellitus,DM)和 COPD 合并 DM 模型大鼠肺泡灌洗液 ( BALF) 中分 sIgA 含量同样也证实: 与正常组比较,COPD 组的 sIgA 含量显著下降,DM 组和 DM 合并 COPD 组的sIgA 含量显著升高,说明 COPD 组模型组大鼠呼吸道黏膜防御功能下降。

　　2. 4 基因与蛋白质表达研究 基因是遗传的物质基础,其作为唯一能够自主复制、永久存在的单位,其生理学功能及病理致病机制通过调控相关蛋白质的表达得以实现。肺气虚证往往先出现相关基因及功能蛋白的表达异常,继而引起该证的发生与发展。

　　李泽庚等通过复制肺气虚证大鼠模型,4 周后对两组动物进行电镜观察和免疫组化检测,结果发现模型组大鼠肺组织细胞 ( 包括肺泡 I 型细胞、肺泡Ⅱ型细胞及炎性细胞等) 凋亡明显增加,Fas、FasL 蛋白在肺组织中的表达显著上调,肺气虚证模型大鼠 Fas、FasL蛋白表达与细胞凋亡增加呈平行关系,由此推断 Fas、FasL 蛋白可能参与了肺气虚的发病及肺组织细胞凋亡的调控。张葵等利用烟、SO2定量熏吸并复合木瓜蛋白酶雾化吸入法构建肺气虚证 COPD 大鼠模型并观察其气道重构中支气管肺组织 NF-κβ 和 MMP-9 的表达情况,结果发现模型组 NF-Кβ 活化和 MMP-9 蛋白在支气管肺组织中高表达,小气道管壁及平滑肌层均显著增厚,由此推测 NF-Кβ 可能通过调控肺气虚证COPD 支气管肺组织中 MMPs 表达,直接影响其支气管平滑肌增殖,从而参与肺气虚证 COPD 气道重构的病理过程。刘向国等等的研究也表明,肺气虚证大鼠支气管和肺组织中 MMP-2 和 MMP-9 的表达均显著增多,活性显著增强,由此认为 MMP-2 和 MMP-9对于肺气肿的发生、发展以及炎症的持续具有重要作用,是肺气肿肺气虚证发病的主要机制之一。张彩琴等利用小青龙汤研究 COPD 小鼠基因表达谱时发现,与 COPD 发展相关的基因有 56 条,其中 32 条属于上调基因,24 条属于下调基因,这些基因都与机体免疫应答反应、新陈代谢、细胞转移、信号转到以及基因调节相关。辛爱萍等研究发现香烟烟雾刺激可以增加大鼠 PDGF-B、PDGFRβ 蛋白和 mRNA 表达量,由此推测香烟烟雾可通过调节 PDGPDGF-B、PDGFRβ 的表达量,进而促进肺动脉高压,导致COPD 的发生。胡国平等利用香烟烟雾烟熏大鼠14 周后,检测发现肺组织谷氨酸-半胱氨酸连接酶催化亚基 ( GCLC) 蛋白表达量显著增加。有研究利用类似的方法研究证实香烟烟雾可通过MyD88/IRAK1 激活TLR4 信号通路,进而调节 MMP -1 的表达,香烟烟雾烟熏组家兔肺组织 TLR4 和 MMP-1 表达量显著增加。

　　3、 临床研究

　　临床肺气虚证患者多见,往往是诸多疾病的起始证候,失治或误治将演变成肺脾气虚、脾肾两虚等证。临床常常运用益气固表、补脾益肺作用的汤药进行治疗,治疗效果除了主观症状改善外,常采用免疫蛋白及淋巴细胞亚群等体液免疫角度进行评价。寇琼等利用补肺汤治疗肺气虚患者 30 例,发现咳嗽、喘息、自汗、神疲、乏力、少气懒言等症状改善更为明显,且感冒次数也明显减少,说明益肺汤治疗肺气虚患者疗效好。陈志斌等利用补肺Ⅰ号方治疗 60 例 COPD 肺气虚证患者,结果发现与治疗前相比,补肺Ⅰ号方能显著增加 COPD 肺气虚证患者的 CD3+、CD4+的免疫应答,减少增高的CD8+,从而提高患者机体免疫力。马砚涛等利用玉屏风散治疗 33 例稳定期 COPD 肺气虚证患者,结果发现玉屏风散治疗组与对照组对 COPD 肺气虚证患者总有效率分别为 78. 79%、53. 13%。与对照组相比,玉屏风散能显著提高血清 IgA、IgG、IgM 的含量,增强机体体液免疫功能。廖亚玲等利用玉屏风散配合常规疗法治疗 30 例稳定期 COPD 患者,结果同样证实玉屏风能显著提高血清 IgA、IgG、IgM 的含量,进而提高机体免疫力。李大军等通过对治疗组加用加味玉屏风散辅助治疗 COPD 患者,结果发现治疗组总有效率显著高于对照组,肺通气功能改善也更为显著,说明玉屏风散对于治疗 COPD 却有良好效果,与传统药方联合用药治疗肺虚疾病能够取得更加好的治疗效果。陈斯宁等采用利金方和氨茶碱分别治疗 40 例 COPD 稳定期肺气虚证患者并比较两组治疗前后细胞免疫和体液免疫指标的变化,结果显示利金方治疗后 CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+及 IgA、IgG、IgM 水平均较治疗前升高,提示利金方可显著提高 COPD 稳定期肺气虚证患者细胞免疫和体液免疫功能,增强 COPD 稳定期肺气虚证患者的免疫力。潘红斌等利用补肺固本汤治疗 55 例COPD 肺气虚证甲状腺功能低下患者,结果显示治疗组总有效率 87. 27%,对照组总有效率 50. 98%,两组总有效率差异有显著性,且与对照组相比较,治疗组治疗前后血清 T3、T4均出现明显升高,说明补肺固本汤可通过增强甲状腺功能,增强机体免疫力,对于治疗肺气虚疾病有良好疗效。

　　4、 结 语

　　综上所述,肺气虚证作为中医临床常见的证候,主要源于肺气虚损、卫阳不固,以肺气亏少,功能活动减弱为病理特征,以咳喘气短,声音低怯,自汗畏风,易感外邪,气短乏力,面白神疲,舌淡苔白,脉弱等为主要临床症状。近年对肺气虚证的研究,研究者从不同的角度对肺气虚证的本质并进行了诸多研究,也取得了可喜研究成果,这为探究肺气虚证本质客观指标的定量研究奠定了基础。然而,由于肺气虚证发生机制尚不十分明确,临床症状表现极其复杂,病理生理及生化等微观检测指标又缺乏特异性,因此对于肺气虚证的基础研究很少有突破性成果,这些都是目前研究肺气虚证所面临的严峻问题。因此,今后对于肺气虚的研究应该在继承前人研究的基础上,强调对证要有真正深入的理解。

　　同时,要与实验动物学、现代免疫学及分子生物学等学科相结合,突破传统思维,既要对与肺气虚证发生的相关分子、蛋白及基因进行深入微观研究,又要从基因组学、蛋白组学、代谢组学及免疫功能等进行宏观阐释。建立统一的诊断与治疗标准,系统解释肺气虚证的本质,从而推动肺气虚证的基础研究、临床研究和新药开发等工作,为中医临床有效治疗肺气虚证提供帮助。

　　参考文献:
　　[1] 李泽庚. 肺气虚证研究的现状与对策 [J]. 浙江中西医结合杂志,2003,13 ( 9) : 555 ~556.