失眠的病因病机及其基本治法与方剂

　　失眠以不能获得正常睡眠为特点，严重影响患者工作和生活。失眠属中医“不得卧”“目不瞑”范畴。本院主任医师袁灿兴从事中医临床教学科研工作 30年，以善于治疗神经系统疑难杂症而闻名，尤其治疗不寐积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随袁师临证学习，受益匪浅，兹将袁师治疗不寐经验介绍如下。

　　1 病因病机

　　1.1 营卫不和、心神不安为病机之本

　　营卫之气是睡眠交替的物质基础，卫为阳气，营属阴血。《灵枢?大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑。”《灵枢?邪客》云：“卫气昼行于阳，夜行于阴……行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛……不得入于阴，阴虚故目不瞑。”《灵枢?营卫生会》云：“其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”可见，营卫不和为不寐的基本病机。《景岳全书》认为“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”,又“盖心藏神，为阳气之宅也，卫主气，司阳气之化也。凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，是故神安而寐也”.袁师认为，不寐全由心神所主，卫气入阴而寐的机理也在于阳有所归，心神得安。

　　1.2 肝郁气滞、痰瘀内阻是病机之标

　　正常的“寤”与“寐”是阴阳之气自然有规律转化的结果，是在气机运行正常的前提状态下所产生的。而不寐患者有明显的情绪特质，过多或过激的情绪（焦虑、抑郁）会转移成情志病的发生。情志病最主要的特点就是人体气机运动紊乱，情志过极会消耗人体气血，导致气机逆乱，损伤脏腑。若由于各种病因导致肝藏血及主疏泄的功能失调，则肝阴阳失调，失于条达，产生痰、瘀等病理产物，使神明受扰，魂无所藏，故发不寐。《景岳全书》引徐东皋语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”牛氏[2]认为，肝气郁结，失于疏泄条达，而致气机不畅，气血转输不利，情志不达，扰动心神，肝魂不安，致心神不宁而不寐，且瘀阻脉络，致瘀血不去，新血不生，血不能正常发挥其濡养功能，导致心失所养而失眠。张氏[3]认为，顽固性失眠尽管病因多样，但久病多有气滞血瘀，郁久则既能化火上扰心神而导致心神不宁，又可使瘀血内阻，络脉闭塞，导致气血不通，清窍失养，二者互为因果而致失眠难愈。袁师认为，肝性条达，主疏泄而调情志，肝木充和，气机条畅，才能气血平和，情悦寐安。若情志波动，失其常度，或暴受惊骇，恼怒悲哀，抑郁太过，所求不得，则肝失疏泄，气机郁滞，气郁日久，可化火伤阴炼痰，或由气及血致瘀，变生多端。

　　2 基本治法与方剂

　　甘麦大枣汤出自张仲景《金匮要略?妇人杂病脉证并治》，原方用于治疗“妇人脏躁”.袁师认为，甘麦大枣汤药性平和，能解郁缓急、养心气、益心阴、泻心火、安心神，故自拟加味甘麦大枣汤治疗不寐，疗效显著。

　　2.1 养心解郁以安神

　　加味甘麦大枣汤在治疗不寐伴情志怫郁、心烦焦躁者，疗效尤佳，这与加味甘麦大枣汤具有养心解郁作用有关。因此，除顽固性失眠者外，即使不用酸枣仁、首乌藤、珍珠母等安神之品，亦能奏效。而对于因郁而病者，则可合柴胡疏肝散等方加减，以加强疏肝解郁之力。

　　2.2 化痰定志以安神

　　加味甘麦大枣汤在治疗不寐病证中很重要的一点是化痰定志以安神。正如王肯堂所云：“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”不寐患者在睡眠不安时，常伴有乱梦纷扰、醒后头重目眩、胸脘痞满、纳呆恶心、舌苔白腻等一派痰浊内阻之象。故临证除用远志、石菖蒲等，还应加天南星、枳实、竹茹、法半夏等化痰之品，或合用温胆汤加减。还有一部分患者虽是鼾声雷动，却自觉未能入睡，或醒后仍疲惫不堪。袁师认为，鼾而不寐乃痰热内蕴，肺气不利，夹肝火上逆而致，治疗时可加入清化痰热之品，如七叶一枝花、黄芩等。

　　2.3 养血活血以安神

　　不寐病证不论病因如何，总致心神失养、神明不安。盖心主血脉，主神志，而血液是神志活动的物质基础。《灵枢?本神》有“心藏脉，脉舍神”,心血充盈，血脉运行流畅，则心神充养，神明安宁。故可于方中加入丹参，取“一味丹参，功同四物”之义，以达养血活血、宁心安神之功。

　　总之，加味甘麦大枣汤治疗不寐符合《内经》治疗“目不瞑”原则：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪……阴阳立通，其卧立至。”

　　3 典型病例

　　患者，女，63 岁，2013 年 2 月 2 日初诊。患者近 1年睡眠差，每晚服用安眠药物方可入睡，但顾虑药物不良反应，目前已停服安定，平时思潮起伏，多思多虑，心悸怔忡，时时口苦，苔薄腻，舌淡黯，脉细。
　　
　　辨证：肝气郁结，心脾两虚，心失所养，神明不安。西医诊断：失眠。

　　中医诊断：不寐。治法：疏肝解郁、养心安神。

　　处方：炙甘草 9 g,淮小麦 30 g,大枣 15 g,石菖蒲 9 g,炙远志 6 g,丹参 30 g,柴胡 12 g,郁金 12 g,枳实 12 g,竹茹 6 g,炒酸枣仁 20 g,首乌藤 20 g,合欢皮 15 g,麦冬 15 g,五味子 6 g.7 剂，每日 1 剂，水煎服。

　　2013年2月9日二诊：服药后患者心悸怔忡好转，仍夜寐难安，能睡 3~4 h,口苦，苔薄腻，舌淡黯，脉细。上方去首乌藤、合欢皮、麦冬、五味子，加黄连4.5 g、知母 15 g、百合 15 g、紫苏梗 12 g 清心安神理气，继服 7 剂。

　　2013 年 2 月 16 日三诊：患者入睡较前好转，能睡5~6 h,易醒，仍觉口苦，思虑较重，苔薄腻，舌淡黯，脉细。上方加龙胆、莪术各 12 g 泻肝活血，继服 7 剂。

　　2013 年 2 月 23 日四诊：每晚能睡 6~7 h,入睡好转，口微苦，舌淡，苔薄，脉细。守方继服 7 剂，巩固疗效以收全功。

　　按：本案患者年逾花甲，近年夜寐不宁，多思，口苦，乃肝气郁结于内，疏泄失常，横逆犯脾，故多思多虑；扰心则心神不宁、夜卧不安；气郁日久化火，可见口苦诸症。初诊予柴胡疏肝散合甘麦大枣汤疏肝行气、养心安神，阴阳调和，夜寐转安。二诊在原方基础上加竹茹、知母清热泻火，百合、酸枣仁养心安神，紫苏梗行气，后投以龙胆、莪术，加强泻肝化瘀之力，以巩固疗效。

　　参考文献：
　　[1] 王庆其，周国琪。黄帝内经专题研究[M].上海：上海中医药大学出版社，2002:203-204.
　　[2] 牛永义。顽固性失眠的临证治疗体会[J].光明中医，2008,23（7）：1017.
　　[3] 张继明。从痰瘀论治失眠症的体会[J].光明中医，2010,25（1）：108-109.