加味逍遥散化裁治疗慢性肝病案例分析

　　加味逍遥散乃《太平惠民和剂局方》逍遥散加牡丹皮、栀子而成，又名丹栀逍遥散、八味逍遥散，原治肝郁血虚发热，或潮热，或自汗盗汗，或头痛目涩，或颊赤口干，或月经不调，或小腹重坠，小便涩痛之症。近几年来，本院雷陵主任医师运用本方化裁治疗多种慢性肝病取得满意效果，尤其对慢性肝炎、肝硬化、肝血管瘤、脂肪肝、肝癌等疗效显著。兹结合案例介绍如下，以飨同道。

　　1 典型案例

　　1.1 慢性乙型病毒性肝炎

　　案例 1:患者，男，35 岁，干部，2010 年 8 月 15 日初诊。自觉右胁胀痛伴乏力、纳差反复发作 1 月余，症状时轻时重，经治未愈。刻诊：右胁胀痛，脘腹痞闷，食纳减少，乏力，口干口渴，失眠多梦，烦躁易怒，两头角疼痛，大便秘结，尿黄而少。查体：精神差，巩膜及皮肤无明显黄染，肝上界位于锁骨中线第6肋间，右肋缘下未触及，肝区叩击痛（+），墨菲氏征（-），脾于左肋缘下 1 cm 可触及、质软，舌质边尖红，中心苔薄黄而干，脉弦细而滑。查肝功能示：总胆红素（TBIL）25 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）75 U/L,血清乙肝病毒标记物HBsAg（+）、HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBeAb（-）、HBcAb（-）。B 超示：肝大，光点增多增强，胆囊壁增厚，脾厚 4.2 cm.

　　西医诊断：轻度慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：肝着，证属肝郁气滞、化火伤阴。治以疏肝养阴、清热泻火法。方用加味逍遥散化裁：柴胡 12 g,当归 10 g,白芍 18 g,茯苓 15 g,白术 10 g,薄荷 6 g,牡丹皮 12 g,炒栀子 10 g,山豆根 15 g,五味子 10 g,生地黄 10 g,虎杖 15 g,大黄 8 g,水飞蓟 30 g.每日 1 剂，水煎服。服 7 剂后，患者口苦口渴、尿黄、烦躁易怒消失，胁肋胀痛、脘闷明显减轻，睡眠好转，大便通畅。守方去大黄，继服1个月后，诸症消失，精神饮食良好，肝功能恢复正常。随访 3 个月，诸症未作，肝功能稳定。

　　通讯作者：雷陵，E-mail:2732567989@qq.com1.2 肝硬化。

　　案例 2:患者，男，45 岁，农民，2011 年 9 月 6 日初诊。有乙型病毒性肝炎病史 6 年。2011 年 7 月 14 日因腹胀、纳呆、乏力在某医院检查诊为“肝硬化”,经西药护肝和对症治疗，效果不佳，近 10 d 病情加重。

　　就诊时自觉腹胀，食后更甚，腹部窜气，食欲不振，口苦，尿黄，大便不爽，乏力。查体：精神差，面色萎黄，形瘦，颈胸部可见多个蜘蛛痣，肝上界至第 6 肋间，右肋缘下可触及、质硬，脾于左肋下 2 cm 处可触及，腹水征（-），舌质淡红，舌体胖嫩、边尖有齿痕，苔白腻、中心微黄，脉弦滑。肝功能示：TBIL 15 μmol/L、ALT80 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）65 U/L、谷氨酰转移酶（GGT）43 U/L、血清总蛋白（TP）76 g/L、白蛋白（ALB）30 g/L、白蛋白与球蛋白的比值（A/G）0.65∶1.
　　
　　血清乙肝病毒标记物 HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。B 超示：肝光点增多增强，包膜不光滑，门静脉直径 1.5 cm,脾厚 5.6 cm,脾静脉直径1 cm,腹腔未见液性暗区。西医诊断：乙肝肝硬化代偿期。中医诊断：积聚，辨证属肝郁脾虚、湿热蕴结。

　　治以疏肝健脾、清利湿热法。方用加味逍遥散出入：柴胡 12 g,当归 10 g,白术 12 g,茯苓 20 g,白芍 12 g,牡丹皮 10 g,炒栀子 12 g,厚朴 15 g,三棱 12 g,桃仁10 g,鳖甲10 g,牡蛎（先煎）30 g,薏苡仁30 g,砂仁（后下）8 g,垂盆草 20 g,水飞蓟 20 g.每日 1 剂，水煎服。

　　用药半个月后，诸症悉除。守方加减巩固 1 个月，诸症未再发作，复查肝功能基本正常。后改用自制神农软肝丸治疗 3 个月，追访半年，病情稳定。

　　1.3 肝血管瘤

　　案例 3:患者，女，43 岁，农民，2012 年 11 月 12日就诊。2009 年因右胁疼痛在某医院诊为“肝血管瘤”,未予特殊治疗。3 年来胁痛反复发作，1 周前无明显诱因病情再发加重。诊见：右胁胀痛，连及腰背，时轻时重，腹胀，呃逆，午后及夜间低热，烦躁易怒，失眠，食欲不振，口干。查：体温 37.6 ℃、脉率 90 次/min,面黄无华，形体消瘦，肝上界至 6 肋间，右肋缘下未触及，肝区叩击痛（+），墨菲氏征（+），腹水征（-），舌红，苔薄黄，脉弦滑数。血液分析示：白细胞 9.2×109/L、淋巴 0.26、中性 0.74、血红蛋白 120 g/L.肝功能示：

　　TBIL 13.5 μmol/L、ALT 36 U/L、AST 32 U/L、GGT 62 U/L、TP 70 g/L、ALB 45 g/L.甲胎蛋白（-）。B 超示：肝右叶内可见 5.2 cm×4.6 cm 实质性包块、形态规整、边界清楚，内部回声增强，分布均匀，胆囊壁增厚，脾脏厚度 4.1 cm.西医诊断：肝血管瘤。中医诊断：肝瘤，证属气滞血瘀、肝郁化火。治以疏肝理气、清热化瘀法。方用加味逍遥散化裁：柴胡 18 g,当归 10 g,白芍 20 g,茯苓 18 g,白术 10 g,薄荷 8 g,牡丹皮 12 g,炒栀子 15 g,黄芩 12 g,青蒿 18 g,蒲公英 24 g,香附10 g,川楝子 12 g,姜黄 10 g,鳖甲 12 g,秦艽 15 g,甘草 8 g.每日 1 剂，水煎服。服药 10 剂后，低热、烦躁、失眠、腹胀消失，右胁胀痛减轻，胃纳亦馨。守方去蒲公英、黄芩，加牡蛎（先煎）30 g、丹参 15 g,继服7 剂后症状基本消失，一般情况良好。后以该方加减继服 45 剂后，右胁胀痛诸症无反复。

　　2 讨论

　　慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、肝血管瘤是临床常见的慢性肝脏疾病。肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，主藏血，体阴而用阳。雷师认为，慢性肝病由于病程长，症情复杂，病情缠绵难愈，患者往往心绪不佳，抑郁不舒，甚至悲观失望，加之土虚不能升木，血虚不能养肝，湿热蕴结，木气不达等因素，临床每易出现肝气郁结之证。肝郁日久，郁而化火，产生一派火热之象，故选用加味逍遥散治之。方中以柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血补肝，三药合用，补肝体助肝用为主；配伍入脾之茯苓、白术为辅，达补中理脾之效；入少许薄荷、生姜为佐，助本方之疏散；炙甘草为使，助健脾而调和诸药；加牡丹皮、栀子清肝泻火。诸药合用，使肝郁得解、血虚得养、脾虚得补、肝火得清，则诸证自愈。

　　雷师认为，方中牡丹皮、栀子不拘有无肝火皆可投之，因慢性肝病均存在血瘀这一病理，而牡丹皮具有良好的活血化瘀作用，栀子则有肝火者清肝泻火，无肝火者少佐之可免肝郁化火之虞。

　　当然，临床具体运用时应辨证与辨病相结合，灵活进行加减。如案例 1,中医辨证属肝郁化火伤阴，故加山豆根、虎杖、生地黄、五味子、大黄、水飞蓟等以清热解毒养阴，且诸药有保肝护肝、降低转氨酶及抑制乙肝病毒作用。案例 2 为肝硬化，中医辨证属肝郁脾虚、湿热蕴结，故加厚朴、薏苡仁、砂仁理气祛湿，入三棱、桃仁、鳖甲、牡蛎活血化瘀、软坚散结，加垂盆草、水飞蓟护肝降酶。另外，三棱、桃仁、鳖甲、牡蛎尚有显著抗肝纤维化、抑制结缔组织增生及回缩肝脾等作用。案例 3 为肝血管瘤，证属气滞血瘀、肝郁化火，故加香附、川楝子、姜黄、鳖甲行气活血、软坚散结，增黄芩、青蒿、蒲公英、秦艽助清肝泻火之效，二诊时肝火渐清，故去蒲公英、黄芩，入牡蛎、丹参以加强活血祛瘀、软坚散结作用。此外，若为肝癖（脂肪肝）宜加山楂、泽泻、虎杖、决明子以祛脂降脂；若系肝癌，则加肿节风、半枝莲、重楼、龙葵草、白花蛇舌草等以抗癌解毒。总之，临证应灵活加减，方能提高疗效。