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加味逍遥散化裁治疗慢性肝病案例分析

来源:学术堂 作者:姚老师
发布于:2015-04-20 共2788字
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  加味逍遥散乃《太平惠民和剂局方》逍遥散加牡丹皮、栀子而成,又名丹栀逍遥散、八味逍遥散,原治肝郁血虚发热,或潮热,或自汗盗汗,或头痛目涩,或颊赤口干,或月经不调,或小腹重坠,小便涩痛之症。近几年来,本院雷陵主任医师运用本方化裁治疗多种慢性肝病取得满意效果,尤其对慢性肝炎、肝硬化、肝血管瘤、脂肪肝、肝癌等疗效显著。兹结合案例介绍如下,以飨同道。

  1 典型案例

  1.1 慢性乙型病毒性肝炎

  案例 1:患者,男,35 岁,干部,2010 年 8 月 15 日初诊。自觉右胁胀痛伴乏力、纳差反复发作 1 月余,症状时轻时重,经治未愈。刻诊:右胁胀痛,脘腹痞闷,食纳减少,乏力,口干口渴,失眠多梦,烦躁易怒,两头角疼痛,大便秘结,尿黄而少。查体:精神差,巩膜及皮肤无明显黄染,肝上界位于锁骨中线第6肋间,右肋缘下未触及,肝区叩击痛(+),墨菲氏征(-),脾于左肋缘下 1 cm 可触及、质软,舌质边尖红,中心苔薄黄而干,脉弦细而滑。查肝功能示:总胆红素(TBIL)25 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶(ALT)75 U/L,血清乙肝病毒标记物HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(-)。B 超示:肝大,光点增多增强,胆囊壁增厚,脾厚 4.2 cm.

  西医诊断:轻度慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断:肝着,证属肝郁气滞、化火伤阴。治以疏肝养阴、清热泻火法。方用加味逍遥散化裁:柴胡 12 g,当归 10 g,白芍 18 g,茯苓 15 g,白术 10 g,薄荷 6 g,牡丹皮 12 g,炒栀子 10 g,山豆根 15 g,五味子 10 g,生地黄 10 g,虎杖 15 g,大黄 8 g,水飞蓟 30 g.每日 1 剂,水煎服。服 7 剂后,患者口苦口渴、尿黄、烦躁易怒消失,胁肋胀痛、脘闷明显减轻,睡眠好转,大便通畅。守方去大黄,继服1个月后,诸症消失,精神饮食良好,肝功能恢复正常。随访 3 个月,诸症未作,肝功能稳定。

  通讯作者:雷陵,E-mail:2732567989@qq.com1.2 肝硬化。

  案例 2:患者,男,45 岁,农民,2011 年 9 月 6 日初诊。有乙型病毒性肝炎病史 6 年。2011 年 7 月 14 日因腹胀、纳呆、乏力在某医院检查诊为“肝硬化”,经西药护肝和对症治疗,效果不佳,近 10 d 病情加重。

  就诊时自觉腹胀,食后更甚,腹部窜气,食欲不振,口苦,尿黄,大便不爽,乏力。查体:精神差,面色萎黄,形瘦,颈胸部可见多个蜘蛛痣,肝上界至第 6 肋间,右肋缘下可触及、质硬,脾于左肋下 2 cm 处可触及,腹水征(-),舌质淡红,舌体胖嫩、边尖有齿痕,苔白腻、中心微黄,脉弦滑。肝功能示:TBIL 15 μmol/L、ALT80 U/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)65 U/L、谷氨酰转移酶(GGT)43 U/L、血清总蛋白(TP)76 g/L、白蛋白(ALB)30 g/L、白蛋白与球蛋白的比值(A/G)0.65∶1.
  
  血清乙肝病毒标记物 HBsAg(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)、HBeAb(+)、HBcAb(+)。B 超示:肝光点增多增强,包膜不光滑,门静脉直径 1.5 cm,脾厚 5.6 cm,脾静脉直径1 cm,腹腔未见液性暗区。西医诊断:乙肝肝硬化代偿期。中医诊断:积聚,辨证属肝郁脾虚、湿热蕴结。

  治以疏肝健脾、清利湿热法。方用加味逍遥散出入:柴胡 12 g,当归 10 g,白术 12 g,茯苓 20 g,白芍 12 g,牡丹皮 10 g,炒栀子 12 g,厚朴 15 g,三棱 12 g,桃仁10 g,鳖甲10 g,牡蛎(先煎)30 g,薏苡仁30 g,砂仁(后下)8 g,垂盆草 20 g,水飞蓟 20 g.每日 1 剂,水煎服。

  用药半个月后,诸症悉除。守方加减巩固 1 个月,诸症未再发作,复查肝功能基本正常。后改用自制神农软肝丸治疗 3 个月,追访半年,病情稳定。

  1.3 肝血管瘤

  案例 3:患者,女,43 岁,农民,2012 年 11 月 12日就诊。2009 年因右胁疼痛在某医院诊为“肝血管瘤”,未予特殊治疗。3 年来胁痛反复发作,1 周前无明显诱因病情再发加重。诊见:右胁胀痛,连及腰背,时轻时重,腹胀,呃逆,午后及夜间低热,烦躁易怒,失眠,食欲不振,口干。查:体温 37.6 ℃、脉率 90 次/min,面黄无华,形体消瘦,肝上界至 6 肋间,右肋缘下未触及,肝区叩击痛(+),墨菲氏征(+),腹水征(-),舌红,苔薄黄,脉弦滑数。血液分析示:白细胞 9.2×109/L、淋巴 0.26、中性 0.74、血红蛋白 120 g/L.肝功能示:

  TBIL 13.5 μmol/L、ALT 36 U/L、AST 32 U/L、GGT 62 U/L、TP 70 g/L、ALB 45 g/L.甲胎蛋白(-)。B 超示:肝右叶内可见 5.2 cm×4.6 cm 实质性包块、形态规整、边界清楚,内部回声增强,分布均匀,胆囊壁增厚,脾脏厚度 4.1 cm.西医诊断:肝血管瘤。中医诊断:肝瘤,证属气滞血瘀、肝郁化火。治以疏肝理气、清热化瘀法。方用加味逍遥散化裁:柴胡 18 g,当归 10 g,白芍 20 g,茯苓 18 g,白术 10 g,薄荷 8 g,牡丹皮 12 g,炒栀子 15 g,黄芩 12 g,青蒿 18 g,蒲公英 24 g,香附10 g,川楝子 12 g,姜黄 10 g,鳖甲 12 g,秦艽 15 g,甘草 8 g.每日 1 剂,水煎服。服药 10 剂后,低热、烦躁、失眠、腹胀消失,右胁胀痛减轻,胃纳亦馨。守方去蒲公英、黄芩,加牡蛎(先煎)30 g、丹参 15 g,继服7 剂后症状基本消失,一般情况良好。后以该方加减继服 45 剂后,右胁胀痛诸症无反复。

  2 讨论

  慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、肝血管瘤是临床常见的慢性肝脏疾病。肝主疏泄,喜条达,恶抑郁,主藏血,体阴而用阳。雷师认为,慢性肝病由于病程长,症情复杂,病情缠绵难愈,患者往往心绪不佳,抑郁不舒,甚至悲观失望,加之土虚不能升木,血虚不能养肝,湿热蕴结,木气不达等因素,临床每易出现肝气郁结之证。肝郁日久,郁而化火,产生一派火热之象,故选用加味逍遥散治之。方中以柴胡疏肝解郁,当归、白芍养血补肝,三药合用,补肝体助肝用为主;配伍入脾之茯苓、白术为辅,达补中理脾之效;入少许薄荷、生姜为佐,助本方之疏散;炙甘草为使,助健脾而调和诸药;加牡丹皮、栀子清肝泻火。诸药合用,使肝郁得解、血虚得养、脾虚得补、肝火得清,则诸证自愈。

  雷师认为,方中牡丹皮、栀子不拘有无肝火皆可投之,因慢性肝病均存在血瘀这一病理,而牡丹皮具有良好的活血化瘀作用,栀子则有肝火者清肝泻火,无肝火者少佐之可免肝郁化火之虞。

  当然,临床具体运用时应辨证与辨病相结合,灵活进行加减。如案例 1,中医辨证属肝郁化火伤阴,故加山豆根、虎杖、生地黄、五味子、大黄、水飞蓟等以清热解毒养阴,且诸药有保肝护肝、降低转氨酶及抑制乙肝病毒作用。案例 2 为肝硬化,中医辨证属肝郁脾虚、湿热蕴结,故加厚朴、薏苡仁、砂仁理气祛湿,入三棱、桃仁、鳖甲、牡蛎活血化瘀、软坚散结,加垂盆草、水飞蓟护肝降酶。另外,三棱、桃仁、鳖甲、牡蛎尚有显著抗肝纤维化、抑制结缔组织增生及回缩肝脾等作用。案例 3 为肝血管瘤,证属气滞血瘀、肝郁化火,故加香附、川楝子、姜黄、鳖甲行气活血、软坚散结,增黄芩、青蒿、蒲公英、秦艽助清肝泻火之效,二诊时肝火渐清,故去蒲公英、黄芩,入牡蛎、丹参以加强活血祛瘀、软坚散结作用。此外,若为肝癖(脂肪肝)宜加山楂、泽泻、虎杖、决明子以祛脂降脂;若系肝癌,则加肿节风、半枝莲、重楼、龙葵草、白花蛇舌草等以抗癌解毒。总之,临证应灵活加减,方能提高疗效。

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