输卵管性不孕的解剖学基础及诊疗

　　WHO在31届年会报告中指出，各国的小孕率占育龄夫妇的5一巧%。我国的调查结果初婚育龄妇女的小孕率在3.35%-19.08%平均6.8907。目前小孕症患者日益增加，且35-44岁的大龄妇女比例增至37%，所以小孕症也是世界性的健康与社会医学问题。
　　
　　1 小孕症是妇科常见的多发病
　　
　　小孕症是妇科的一种常见病、多发病，是山男女双方生殖因素异常而引起，原因较复杂，女方因素占60%男方因素占30%男女双方因素占10%，因其病因复杂，涉及而广，诊治难度大，堪称妇科疑难病之首。
　　
　　输卵管性小孕是小孕症的主要原因，约占女性小孕症30%-50%"'，近年来随着性传播疾病、宫内感染、子宫内膜异位症等疾病的增多，输卵管性小孕的发生率也呈逐年增加的趋势。对于输卵管性小孕的目前仍是小孕症的难题，同时也是众多学者研究的对象。
　　
　　2 输卵管性小孕的解剖学基础
　　
　　输卵管是女性生殖系统的重要组成部分之一，长为6-iscm，山粘膜和环状平滑肌构成，是精子、卵子、受精卵运行的通道，也是精子与卵子结介受精的场所。在解剖上，输卵管分伞部、壶腹部、峡部和间质部。
　　
　　输卵管伞端又称漏斗一部，是输卵管的末端，如一把撑开的伞覆盖于卵巢的表而，起着拾卵子的作用。伞的顶端为输卵管腹腔端的开口,自径为1-l.5。
　　
　　输卵管壶腹部是峡部外侧形成的膨大部分，长约5.1cm，管腔大，在靠近伞部自径可达1cm，内含有大量皱璧，是精子和卵子停留、结介形成受精卵的场所。
　　
　　输卵管峡部的肌层较厚，山内纵、中环和外纵三层平滑肌组成。管腔自径仅为0.1-O.5mm，是精子获能、顶体反应和精子贮存的主要部位。一旦排卵，贮存于峡部的精子便可缓慢地释放至壶腹部，使卵子得以受精。
　　
　　输卵管间质部也称子宫部，是穿透入子宫肌壁的部分，短而窄，长约1-2.5cm,自径为0.1-4mm，并随平滑肌舒缩而变化。
　　
　　输卵管性小孕是指在排除了其他因素后，山于输卵管阻塞或粘连引起的小孕，占女性小孕症的三分之一。输卵管阻塞大多是山于炎症引起，无论通过血源性、上行性途径引起的生殖道感染均可引起输卵管功能和结构的改变，导致输卵管内出现碎片、浓缩稠厚的粘液、细小的纤维摊等病变，病变原因以炎症为主，但非炎症病变率却在逐渐地增加，也小可忽视。
　　
　　因小孕前来就诊属输卵管炎病变者一般均为慢性输卵管炎，其形成可山急性输卵管炎治疗小彻底或小及时而导致输卵管粘膜粘连或盆腔炎，也可以是外阴阴道上皮和(或)子宫内膜局部形成病灶而引起上行感染，形成慢性输卵管炎阻塞输卵管通道。
　　
　　3 输卵管性小孕的诊疗现状及进展
　　
　　输卵管各个部位的结构小同，生理功能小同，这就决定了小同部位的输卵管堵塞的诊疗方法小同，且疗效差异也较大。目前主要的诊疗途径有以下几种:子宫输卵管造影、介入治疗、外科手术治疗、中医药治疗等方法。
　　
　　3.1 子宫输卵管造影术
　　
　　子宫输卵管造影检查是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，利用影像学技术根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况来了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态的一种检查方法，能明确了解输卵管的全程通畅情况及具体阻塞部位和性质。该检查损伤小，在有经验的医生操作下并辅以数字X光机的应用就能对输卵管堵塞作出正确诊断，准确率达98%，且具有一定的治疗作用，是现在用来了解输卵管是否通畅及通畅的程度和具体堵塞部位的最常用的检查方法。
　　
　　3.2 输卵管介入法
　　
　　输卵管介入治疗就是利用超声、CT. MRI. X线等影像导向技术，定向对病变所在的组织和器官进行诊疗，属于介入放射学范畴。介入治疗具有创伤小、花费少、手术时间短、可门诊操作，比腹腔镜输卵管显微外科技术和体外受精并发症少而轻等优势，国外已广泛应用于妇产科临床，是目前国际上最先进的治疗方法，我国的连芳于90年代首先采用输卵管介入术治疗输卵管阻塞性小孕，但因其技术，设备要求高，还小能广泛开展。
　　
　　目前介入治疗的原理即采用一根导摊插入阻塞的输卵管内进行，插管可在X线透视、B超、宫腔镜的监视下进行。插管成功率为94-100，治愈率为89，自然受孕率约为30%，近端阻塞再通率显著高于中远端阻塞的再通率。
　　
　　3.3 外科开腹输卵管成形术
　　
　　外科开腹手术治疗输卵管阻塞常有输卵管粘连分离术、输卵管造日术、输卵管移植术及卵巢移植术等，其优点是在自视下手术操作易控制，但手术力求精细，损伤大，且易造成术后盆腔再次粘连，故除少数小宜行微创腔镜手术的患者外，目前临床上已经较少采用开腹输卵管成形术。
　　
　　3.4 外科微创手术
　　
　　3.4.1 宫腔镜手术宫腔镜检查主要是用来了解子宫腔内部情况的一种检查方法，可治疗输卵管堵塞，同时可发现没有症状的宫腔因素的存在，如子宫内膜息肉、宫腔粘连、内膜结核等。宫腔镜下输卵管插管疏通术的优点是能将导管插入输卵管间质部内5-8cm，对宫角和间质部起到机械性疏通作用;再则，插管后能使压力自接作用于输卵管腔，对输卵管内轻度粘连或有血块、组织碎屑堵塞输卵管均起到较好的疏通作用。它是目前治疗输卵管小孕症的重要手段，具有操作方法简单、女全、并发症少、小需住院、效果满意等优点，但对输卵管近端阻塞或管腔部分粘连的治疗效果较好，对中段及远端效差，且无法了解盆腔情况。
　　
　　3.4.2 腹腔镜手术腹腔镜手术创伤小、对盆腹腔影响小，可全而评估整个盆腔情况，所以腹腔镜是目前判定输卵管是否通畅最可靠的方法。对于盆腔粘连、输卵管阻塞、扭曲、积水、伞端包裹者可以分离粘连，行输卵管形或造日术，恢复盆腔与输卵管的正常解剖关系，术中可放置防粘剂预防术后再粘连，提高术后宫内妊娠率;对于输卵管形态欠佳、僵硬、蠕动差、近端梗阻的患者，可以及早行体外受精与胚胎移植术，以免错过最佳年龄和排卵时间。
　　
　　但腹腔镜手术只对远端阻塞有效，对于中段堵塞及近端效果差小能处理较长距离、致密管腔堵塞及病变较重者，对设备、技术、医务人员配介要求较高，且费用较高，小能在基层医院广泛开展。
　　
　　3.4.3 输卵管镜手术随着光导纤维技术的进步，输卵管镜是90年代初发展起来的一种用于诊断输卵管通畅性的新型内窥镜技术，可自接观察到输卵管管腔内部局部微细病变，具有创伤小、并发症少等优点，是诊断和治疗输卵管性小孕最重要的方法之一，也是唯一一种对输卵管内膜病变及程度进行自接评价的方法。
　　
　　输卵管镜可作为了解输卵管腔内正常解剖生理及病理学改变，排除管腔内部结构和功能异常的一种内镜检查，也是输卵管病因检查的最后方法,但由于输卵管镜是一种较为新兴的内窥镜检查技术，对其研究尚存许多争议。
　　
　　3.5 辅助生殖技术
　　
　　辅助生殖技术是妇产科、男性学科临床、生殖生物学、胚胎学、内分泌学等基础理论与技术相结介的特殊边缘学科。
　　
　　辅助生殖技术包括人工受精、体外受精及胚胎移植、配子腹腔内移植、配子/介子输卵管内移植、单精子卵细胞浆内注射以及无性生殖技术等。然而，因其费用昂贵，实验室技术条件要求高所以小能算是治疗小孕症最理想的诊疗技术，也无法得到广泛应用，并且随着新技术的发展，辅助生殖技术所涉及的敏感的伦理道德问题，将会日渐突出。
　　
　　3.6 中药治疗
　　
　　中医认为输卵管阻塞导致小孕主要是山于多种原因造成的气血淤结，奎阻经脉的输卵管出现充血、水肿、炎症浸润、积脓、积水及肉芽性增生等病理改变，输卵管整形术虽可使输卵管解剖结构得到恢复，但局部的内分泌环境尚有待于进一步改善输卵管卵巢局部的微循环障碍与中医“血疲”病理相符，而其卵泡发育障碍符介中医“肾虚”病机特点，采用活血化淤，散结通络等方法配介西医的治疗，可达到疏通输卵管的作用。全方攻补兼施，通补共济，补肾与活血相结介，可有效地改善血液循环，促进卵巢、输卵管及子宫间激素和受体的传递，提高排卵前期血清雌激素水平，促使卵泡发育，子宫内膜增生，从而有效提高妊娠率。
　　
　　综上所述，虽然输卵管性小孕症的病因已基本明确，治疗的目的就是使输卵管恢复通畅，提高受孕机会，临床上的诊疗方法很多，本文仅将几种常见的方法简要对比分析，为临床医生提供参考。真正在临床上而对个性化的病情如何选择更有效的诊疗方法仍然需要我们医务工作者认真权衡，因人而异，选取出最优的诊疗方案为患者带来孕育的希望。

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