医疗保障论文第七篇：老年痴呆医疗保障制度不足与完善措施
摘要：以CNKI数据库为数据源，检索1998年至2019年2月公开发表的有关老年痴呆患者医疗保险/保障的53篇中文文献，分析我国老年痴呆患者医疗保障制度存在的问题，提出从确立政府主导的立法理念、完善医疗保障的制度体系、健全医疗保障的实施机制、畅通医疗保障的救济途径4个方面完善老年痴呆患者医疗保障法律制度，提高老年痴呆患者的生活质量，推动老年事业的健康发展。
关键词：老年痴呆; 医疗保障; 法律制度;
Exploring and analysis on legal system of medical security for alzheimer's patients in China
HUANG Ya-lian LIN Lin TANG Ping
Sichuan Research Center of Applied Psychology,Chengdu Medical College Collaborative Innovation Center of Sichuan for Elderly Care and Health
Abstract：It takes CNKI database as data origin,to search 53 Chinese literatures on medical insurance/security for alzheimer' s patients that were published from 1998 to Feb. 2019. It analyzed the problems of medical security system for alzheimer' s patients in China. It puts forward four aspects of establishing the government-leading legislative concept,improving the medical insurance system and perfecting implementation mechanism of medical insurance,facilitating relief approach of medical insurance system. Enhance the quality of life for the patients with Alzheimer' s disease,and promote healthy development of the elderly.
2018全球阿尔茨海默病报告显示[1]，全世界共有5000万人罹患老年痴呆，预计2030年将达到8200万人，2050年更突破1.52亿人，平均每3秒就有1人罹患老年痴呆。目前，我国老年性痴呆患者近1000万，预计2030年，将达到3000多万，成为威胁老年健康的第四大杀手;同时，我国老年痴呆发病率随着年龄的增长增高，85岁及以上高龄老人发病率高达20%[2]。我国作为世界上老年痴呆患者人数最多的国家，随着老龄化形势的不断加剧，高额的养老和医疗费用和照护费用，以及长期照料所需的人力、设施等问题将更加突出，将给社会、家庭带来沉重的压力和经济负担。目前我国专门针对老年痴呆患者的医疗保障制度几乎空白[3]，如果这样一个庞大群体的合法医疗权益得不到维护，必将对我国经济社会可持续发展和社会的和谐建设提出严重的挑战。
本文回顾了我国学者关于老年痴呆相关医疗保障法律制度的研究现状，分析现有医疗保障法律制度存在的问题，并有针对性地提出完善老年痴呆医疗保障相关的法律制度的对策。
1 文献计量分析
研究选取1998年以来的文献资料分析是因为我国现行的基本医疗保障体系始于1998年开始建立的城镇职工基本医疗保险[4]。以CNKI数据库为数据源，以中文主题词“医疗保险”“医疗保障”“医保制度”及“痴呆”“老年痴呆”“阿尔茨海默”或“失智老人”进行主题检索。检索了1998年至2019年2月间中文公开发表的各类相关研究的文献和资料，剔除报纸、会议、新闻报道、信息摘录不全、期刊快讯等无关文献和资料，共检出53篇文献。
从文献数量来看，总体而言，相关文献发表数量较少，发文量自2012年开始增长，2016年相关发表量达到峰值，与这一时段国家政策走势密切相关。通过关键词分布可以看出，研究内容主要集中在老年人的医疗保险、护理保险制度、长期照护需求、医养结合、养老模式等方面。以老年痴呆这一特殊群体作为研究对象的研究占少数，主要关注该群体的长期照护服务需求及长期照护保险制度模式、影响因素、国际经验借鉴等问题，见表1。
表1 我国老年痴呆医疗保险研究领域高频关键词(频次≥5)
2 老年痴呆患者医疗保障法律制度存在的问题
根据在CNKI数据库中检出文献的内容进行梳理，结合专业知识，分析我国老年痴呆患者医疗保障相关法律制度主要存在以下问题。
2.1 老年痴呆患者医疗负担沉重
2015全球阿尔茨海默病报告[5]指出，2015年全球护理老年痴呆产生的总费用约为8180亿美元，比2010年增长35%，到2030年预计增至2万亿美元。老年痴呆的护理和治疗费用高昂。虽然老年痴呆患者大多来自于低收入及中等收入国家，但其仅占全球总护理费用的比例不到10%，其余均来自高收入国家。2018年美国老年痴呆患者的总医保支出约为2770亿，其中67%的费用用于医疗保障制度和医疗补助制度的医保开支。老年痴呆产生的庞大的社会经济负担将给我国医疗保险基金带来沉重的压力。
2.2 法律保障制度缺损
广州市、台州市、成都市、自贡市、乌鲁木齐市、江西省、内蒙古自治区等多地相继将老年痴呆纳入当地城镇职工基本医疗保险医疗门诊慢性病管理报销范围，商业健康险中的重疾险也将该病纳入保障范围，切实缓解了许多老年痴呆患者及其家庭的经济负担。但是我国尚未出台专门针对老年痴呆患者医疗保障的法律制度。虽然《中华人民共和国老年人权益保障法》对痴呆老人应当实施监护做出了规定，但缺乏具体实施细则和单独针对该群体的具体条文，只笼统规定了老年人的医疗及社会保障，可操作性不强，不能真正解决痴呆老人的照护问题。我国司法操作通常把老年痴呆症患者视为精神疾病患者，带有一定社会歧视性，给患者及其家庭造成一定心理负担。一方面老年人的智力随年龄增长逐渐消退，痴呆是老年期常见的智力障碍，因此在具体的司法操作中存在难以准确划定老年人意识能力不健全的程度的问题;另一方面现行法律制度对于精神疾病患者提供的保护也不充分，保障力度不足、报销水平低等问题依然存在。据统计，我国的1600万重性精神病患者中，到医院就诊的仅占20%，高达80%的患者流散于社会中;而就诊的精神残疾患者中，94.5%的患者治疗费用无法报销[6]。同时，医疗救助门槛较高，许多贫困精神残疾患者无法纳入医疗救助范畴。研究发现有近73%的贫困精神残疾患者家庭未获得医疗救助[7]。
2.3 社会参与机制缺失
社会参与机制是指一个国家的公众对其社会和公共利益及相关事务的认同以及对自身利益的关心为基础，积极参与社会发展活动的过程和方式[8]。医疗保障体系中的社会参与能力，主要包括疾病风险共济的能力以及参保者在不同统筹地区间的流动、参与社会事务的能力。目前我国医疗保障制度以“自愿参保、大病统筹”为原则，统筹层次大部分在市县两级，已将老年痴呆纳入当地基本医疗保险医疗门诊慢性病管理报销范围的部分地区也仅在城镇实施，尚未做到城乡统筹，参保人数总量受限，导致医保基金规模较小。因各地筹资水平、给付水准、缴费年限等差异导致异地就医费用结算复杂，参保者跨区域流动较差，出现重复参保或被排斥于制度之外等问题。偏低的统筹层次和疾病谱的变化，使得老年痴呆患者使用的很多药物不属于国家基本医保药品目录，老年痴呆药品药费自负比例仍然比较高，因而医保基金帮助参保者抵抗疾病风险的能力大大受限，难以满足实际医疗服务需求。多数高龄老人文化程度较低和普法教育的缺位，导致很多痴呆老人及其照顾者缺乏权利意识和法律意识，道德标准或亲友协调成为维护权益和解决纠纷的途径。这些都说明公众对于社会事务的参与能力不够，社会参与机制缺失。
2.4 长期照护制度缺位
为痴呆老人提供及时的、连续的、整合的医疗、护理和生活照料全方位服务是长期照护保险制度新的国际改革方向[9]。我国国务院及各级政府一直高度重视长期照护保障工作，出台了一系列政策。2013年9月，国务院相继发布第35号文和第40号文，分别提出开发适合老年人的保险产品和长期护理商业保险;2014年8月，“新国十条”提出开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，发展商业性长期护理保险;2015年，“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”写入“十三五”规划;2016年，人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，公布首批试点城市15个，力争在2020年之前，基本形成适应我国社会的长期护理保险制度政策框架[10]。虽然国家已多次提出要积极建立长期照护保险制度，但目前还没有出台长期照护相关的法律法规，缺乏相应的约束及监管，法制建设明显滞后，仍处于试点阶段。在试点过程中，青岛、成都等多个城市均提到根据老人失能程度或者是护理需求评估提供照护服务及费用报销，但在保障范围、保障内容、资金筹集、给付标准、经办单位不一等方面存在问题，缺乏统一的评估体系。
3 对完善老年痴呆患者医疗保障法律制度的建议
3.1 确立政府主导的立法理念
西方发达国家体制建设较为成熟，提示我们要形成和促进医疗保障制度的健康运行必须坚持立法先行，将制度上升为国家意志。我国政府应在老年痴呆患者医疗保障法律制度的建设和完善中牢固树立政府主导的立法理念，分阶段、有重点地逐步由地方立法向中央立法转变，并确立各自权限，提高立法层次，积极做好老年痴呆患者医疗保障法律制度体系的统筹规划;加快老年痴呆患者医疗保障制度立法的步伐，以社会公平为价值理念，实现人人平等、公平地享有医疗保障。同时，由于各个地区经济发展水平不一，因此，在具体的缴费水平、给付水平、信息化建设水平等方面应根据各地实际情况制定相匹配的方案。
3.2 完善医疗保障的制度体系
完善现有的医疗保障制度体系，一方面要明确责任主体，以政府保障为主，以充分发挥社会保险的基础性和公益性为主，商业保险的灵活性为辅，建立更加贴合老年痴呆患者实际的多层次的医疗保障制度体系，制订基本的医疗保险法规，增强医疗市场的良性竞争。从德国、英国、日本等发达国家的经验来看，从保费缴纳、监管、筹资到调控，都有相应的法律法规明确相关责任主体与职责，保障各个环节有效运行。例如，为了完善长期照护保险制度，德国同时颁布了《联邦照料法》《确保照护质量法》《负担补偿法》[11];日本则同时颁布了《护理保险制度》[12]。另一方面政府要提高医疗保障的水平，扩大保障范围。一是创新筹资模式，规范商业保险准入门槛，将护理保险及医疗保险的个人账户融通使用。二是从群体、层次两方面统筹，将所有老年痴呆患病人群都纳入保障范围，缩小城乡医疗保障水平差异。
3.3 健全医疗保障的实施机制
强有力的制度、措施是促进老年痴呆患者医疗保障制度功效发挥的坚强后盾。首先，政府要加大对老年痴呆医疗服务、药物研发等领域的财政投入，对相关养老机构、医院逐年增加财政补助的比例，尽可能减少在医疗保障体系建设过程中出现的问题。其次，应建立专门的机构审理老年痴呆患者医疗保障的争议案件，依法及时审理该领域里发生的违法、犯罪案件，严格控制不合理医疗费用的产生，以免进一步加大老年痴呆家庭的经济负担，保障老年痴呆患者及其照料者的合法权益，获得有力的司法保护。第三，按照管办分离的原则，在农村乡镇、城市街道设立适合老年痴呆医疗保障制度特点、方便参保对象、灵活多样的相对独立的老年痴呆特殊病种医保经办机构，注重医疗保障服务输送的可及性。第四，利用物联网、“互联网+”、云计算等先进技术，加强对老年痴呆疾病的宣传教育力度，帮助社会成员科学认识老年痴呆疾病及其危害性，熟悉科学的预防和治疗方法，并纳入各级公共卫生考核体系。
3.4 畅通医疗保障的救济途径
无救济即无权利。老年痴呆的医疗费用昂贵，且需要长期接受治疗和照护，每年花费近10万，甚至更多，一般家庭难以承受。因此，确保救济途径的畅通，是对老年痴呆患者及其家庭权利的保障，也是对政府权力的制约。实施精准扶贫，筑牢医疗保障底线，重点对家里有老年痴呆患者的农村贫困家庭开展医疗救助，尽可能减少因病致贫、因贫致病、贫病交加、重新返贫的现象。在实践中，当老年痴呆患者相应的权利受到损害时，要尽可能地使当事人以最简单快捷、收费低廉的程序获得救济;根据痴呆的不同程度，分类制订医疗救济标准，将老年痴呆重症患者优先纳入低保范围;对家里有老年痴呆患者的困难家庭参保及其难以负担的医疗费用提供补助和家庭照料方面的帮助，对出现负面情绪和精神压力较大的家庭及时提供心理慰藉和心理辅导;引导和鼓励社会力量捐赠救助老年痴呆患者家庭，并制定相关免税政策和绿色通道。
参考文献
[1] Alzheimer’s Disease International(ADI). World Alzheimer’s Report 2018:The state of the art of dementia research:New frontiers. London,2018.
[2] 全国老龄工作委员会办公室．我国失智老人年增30万人[EB/OL].(2015-03-01). http://cncaprc. gov. cn/contents/2/3495. html.
[3]黄雅莲，唐宏川，林琳．我国老年痴呆患者医疗保障法律制度缺失的原因探析[J]．医学与法学，2018,(6):92-94.
[4]曹晓航，邢新，朱梦，等．健康老龄化背景下我国老年医疗保险研究述评[J]．卫生软科学，2017,(9):19-23.
[5] Alzheimer’s Disease International(ADI). World Alzheimer’s Report 2015:The Global Impact of Dementia. London,2015.
[6]李立红，杨小丽，成晓娇，等．论精神残疾患者医疗保障的外部效应及政府责任[J]．中国卫生事业管理，2015,32(7):510-511.
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[8]汤宇杰．社会管理创新视域下建立合理社会参与机制的探索[D]．长春:吉林大学，2012.
[9]张雅娟，林君丽，王婷．青岛市长期护理保险制度探索与实践[J]．中国医疗保险，2018,(1):36-39.
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[11]杨成洲，余璇．德国长期照护保险制度:缘起、规划、成效与反思[J]．中国卫生政策研究，2015,8(7):36-42.
[12]肖云，王冰燕．中国建立长期照护保险的必要性与路径[J]．社会福利(理论版)，2013(6):28-32,49.
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