医疗保障对农村居民收入再分配的影响分析

　　摘    要：　医疗保障作为社会保障的重要组成部分, 也具有一定调节收入再分配的能力。然而, 由于目前农村居民医疗保障在制度设计上存在的某些缺陷, 以及财政补助存在的某些偏差, 致使农村居民医疗保障呈现出“逆向”的收入再分配效应。这种效应在农村居民医疗保障筹资阶段具有一定程度的表现, 但表现并不十分明显, 而在补偿环节却显得尤为突出。本文结合江苏省农村居民医疗保障“逆向”收入再分配效应的表现状况, 分析这种效应的形成机制, 并就如何克服这种效应提出相关政策建议。

　　关键词：　农村居民; 医疗保障; “逆向”收入再分配效应; 克服;

　　Abstract：　As an important part of social, medical security also has a certain ability to regulate the redistribution of income. However, due to some defects in the system design of medical security for rural residents, and some inappropriate financial subsidies, the rural residents ' medical security presents a“reverse”income redistribution effect. The effect exists a certain degree of performance in the financing aspect of rural residents' medical security, but not very obvious, while it is particularly prominent in the compensation aspect. Combined with the performance of the “reverse”income redistribution effect of rural residents' medical security in Jiangsu Province, this paper analyzes the formation mechanism of this effect, and puts forward relevant policy suggestions on how to overcome the effect.

　　Keyword：　Rural residents; Medical security; Reverse income redistribution effect; Overcome;

　　一、引言

　　国民收入分配通常包括初次分配、再分配和第三次分配等三个层次。其中, 在再分配收入环节, 政府发挥主导和调节作用, 通常通过对社会保障制度的财政转移支付机制、资金筹集与待遇支付机制, 有效地调节居民收入分配差距, 从而实现社会公平 (王延中等, 2013) 。医疗保障制度作为社会保障制度的重要组成部分, 也具有不同程度调节收入再分配的能力, 主要是通过筹资机制与待遇补偿机制来实现 (赵斌等, 2012) 。在医疗保障制度实现收入从中高收入群体向低收入群体转移, 出现“富人补贴穷人”的现象时, 即产生了良好的收入再分配机制, 形成“正向”收入再分配效应, 增强医疗保障的公平性;反之, 医疗保障制度未能实现收入从中高收入群体向低收入群体转移, 反而更多流向于中高收入群体时, 加剧医疗保障待遇的差距, 从而形成“逆向”收入再分配效应 (乔榛, 2013;金双华等, 2016) 。

　　当前, 学术界多从社会保障制度层面研究“逆向”收入的再分配效应, 主要阐述了“逆向”收入再分配效应的表现、形成原因以及如何克服。不少学者认为现有的社会保障制度存在较为严重的“逆向”收入再分配作用, 不仅拉大了城际之间不同群体的收入差距 (谢勇才等, 2015;王增文等, 2014) , 还拉大了农村居民内部之间的差距 (邓大松等, 2013) , 甚至产生了逆向补助和累退性负担的现象 (袁辉, 2010) 。此外, 偏向于城市的社会保障制度, 也进一步拉大了城乡收入差距 (高文书, 2012) 。

　　现有社会保障制度之所以形成“逆向”收入再分配效应的原因较多, 社会保障制度本身设计并不合理, 存在为专员“量身定做”社会保障项目的现象 (王延中等, 2016) ;除此之外, 社会保障覆盖面窄 (王茂福等, 2012) 、社会保障转移支付总量偏低 (李亚青, 2014) 等也是导致社会保障制度“逆向”收入再分配的重要原因。基于不同的形成原因, 可从更加注重和强化社会保障制度的公平性和公正性 (王延中等, 2016) ;扩大社会保障覆盖面, 加大社会保障转移支付;推动制度整合, 建立非缴费型基础性社会保障制度 (丁少群, 2013) 等方面进行克服。

　　作为社会保障制度的重要组成部分, 医疗保障制度在保障人们的健康和减轻疾病经济负担方面起到了一定的作用, 然而, 由于体制机制等原因, 其在调节收入再分配方面还存在一些问题。医疗保障制度收入再分配机制的缺失导致了收入差距不断拉大 (金彩红, 2005) ;筹资机制和医疗费用支出等方面的不完善, 加大了收入再分配的不公平性 (曹阳等, 2014) ;地区之间的转移性收入存在差异性造成了城乡之间转移性收入不平等, 无法发挥转移性收入应有的正向调节作用 (杨天宇, 2009) 。

　　综上所述, 当前研究社会保障制度“逆向”收入再分配的较多, 而研究医疗保障制度“逆向”收入再分配的较少。本文拟以江苏省农村不同收入群体间的收入转移机制为研究对象, 运用课题组于2015—2017年期间先后两次到样本地区进行现场调研所获取数据 (主要包括苏南的溧阳市、苏中的丹徒区和苏北的大丰市等三个县 (市) ) 、中国健康与营养调查 (CHNS) 数据以及各省市官方网站公开数据等, 探讨医疗保障对农村居民收入再分配的影响及其形成机制。

　　二、农村居民医疗保障“逆向”收入再分配效应的表现

　　目前, 国内外学者多利用洛伦茨曲线等方法判断卫生系统的累退性或累进性 (Evans R G等, 1995;解垩, 2010;Arnold Mulenga等, 2017) , 或采用洛伦茨曲线、Kakwani指数判断社会保障的收入再分配效应 (金双华, 2012;孙静等, 2013;Kankeu H.T.等, 2016) , 研究具有一定的借鉴意义。基于此, 本文拟借助这些方法从筹资和补偿两个角度阐述农村居民医疗保障的收入再分配效应。

　　(一) 筹资环节“逆向”收入再分配的表现

　　“逆向”收入再分配效应在农村居民医疗保障的筹资阶段也有一定程度的表现, 但表现不十分明显。下面主要利用CHNS在2015年江苏省农村参合农民人均家庭可支配收入和个人医疗保险支出两部分数据, 来描述农村居民医疗保障筹资阶段“逆向”收入再分配效应。首先, 将参合农民的家庭人均可支配收入按照从低到高进行排序, 一定的参合人口比例对应一定的收入累计比例, 再将这些点用平滑的曲线连接起来, 即可得洛伦茨曲线;同样将参合农民的个人医疗保险支出按照从低到高排序, 一定的参合人口比例对应一定的个人医疗保险支出累计比例, 再将这些点用平滑曲线连接起来, 即可得到集中曲线 (见图1) 。

　　图1 2015年江苏省参合农民个人筹资曲线

　　根据公式Kakwani指数=基尼系数-集中指数, 当Kakwani指数>0时, 意味着个人医疗保险筹资呈累进性, 中高收入人群对新农合的筹资贡献更多, 是富人补贴穷人的表现, 呈现出“正向”收入再分配效应。反之, 当Kakwani指数<0时, 意味着个人医疗保险筹资呈累退性, 相对中高收入人群, 低收入人群对新农合的筹资贡献更多, 是亲富人表现, 呈现出“逆向”收入再分配效应。

　　从图1可以看出, 洛伦茨曲线始终处于集中曲线的下方, 参合个人支付筹资Kakwani指数为-0.32228, Kakwani指数<0, 意味着当前农村居民医疗保障在筹资阶段存在一定程度上的“逆向”收入再分配效应。

　　(二) 补偿环节“逆向”收入再分配的表现

　　1. 补偿广度不够。

　　农村居民医疗保障制度主要由新农合、大病保险、医疗救助等组成, 虽然其保障范围几乎覆盖所有农村居民, 但并不是所有居民都可以公平享受到医疗保障的补偿待遇。低收入边缘人群相对较高收入人群, 其健康状况往往具有高风险性, 与其医疗需求相比, 低收入人群获得了更少的医疗服务和补偿。

　　据全国第四次和第五次卫生服务调查显示 (见表1) , 低收入人口两周患病率由2008年的22.0%增加至2013年的26.2%, 慢性病患病率由2008年的23.1%增加至2013年的40.5%;而全人口两周患病率由2008年的17.7%增加至2013年的20.2%, 慢性病患病率由2008年的17.1%增加至2013年的29.5%。显然, 同期相比, 低收入人群的两周患病率和慢性病患病率明显高于全人口。尽管低收入人群健康状况具有高风险性, 但由于经济困难阻碍了其利用医疗服务 (张燕等, 2013) 。

　　表1 低收入人群两周及慢性病患病率

　　另外, 根据江苏省卫生服务调查数据 (见表2) , 在参合农民中, 低收入人口未就诊率由2008年的42.0%降低至2013年的13.2%, 未治疗率由2008年的9.8%降低至2013年的6.1%;而全人口未就诊率由2008年的39.7%降低至2013年的12.2%, 未治疗率由2008年的8.9%降低至2013年的5.3%。同期相比, 低收入人群的未就诊率和未治疗率明显高于全人口, 且其未就诊率、未治疗率的下降率低于全人口的下降率。一旦其面临大病时很可能放弃治疗, 降低了农村居民医疗保障的受益率, 相应的医疗服务、医疗补偿等大多流向了中高收入人群。

　　表2 参合农民应就诊未就诊率及未治疗率

　　2. 补偿深度不足。

　　当前参合农民的住院费用由医疗保障制度补偿的力度总体稍显不足, 极易造成低收入人群疾病负担过重。图2反映了三个样本地区2013—2016年参合农民住院医疗费用补偿情况。从横向来看, 2016年溧阳市、丹徒区、大丰市低收入人群自付比例依次为44.17%、48.59%、50.36%, 均高于同期的全人口个人自付比例43.46%、48.24%、49.54%。从纵向来看, 各样本地区的低收入人群住院医疗费用自付比例均不同程度高于同期全人口个人自付比例。以溧阳市为例, 溧阳市低收入人群自付比例从2013年的45.68%降低到2016年的44.17%, 降幅1.51%;全人口个人自付比例从2013年的45.17%降低到43.46%, 降幅1.71%, 降幅明显高于低收入人群, 且同期相比, 低收入人群自付比例均高于全人口个人自付比例, 低收入人群有限的支出能力承担了相对更高的自付比例。此外, 当前低收入人群和高收入人群共用同一种补偿标准, 在这种对低收入人群毫无倾斜的补偿标准下, 随着医疗费用的逐渐增加, 他们对医疗费用的承担能力差距会逐步拉大, 补偿更加亲富人。因此, 农村居民医疗保障在补偿环节存在明显的“逆向”收入再分配效应。

　　图2 2013—2016年参合农民住院医疗费用补偿情况

　　三、农村居民医疗保障“逆向”收入再分配效应形成机制分析

　　农村居民医疗保障收入再分配的调节作用主要通过筹资和补偿两个环节实现, 基于此, 本文也主要从筹资环节和待遇补偿环节分析“逆向”收入再分配效应的形成机制。

　　(一) 筹资环节“逆向”收入再分配的形成机制分析

　　1. 农村居民医疗保障筹资方式固有的缺陷。

　　农村居民医疗保障立足于保大病, 其医疗卫生服务利用并没有体现普惠性, 无论是新农合还是大病保险, 均采取按人头定额筹资的方式, 这种无差别化的定额缴费和补贴设计使得低收入人群承担了与其缴费能力相比更高的缴费义务, 这就是筹资方式本身所固有的缺陷。

　　在农村居民医疗保障基金之中, 新农合基金主要来源于政府财政补助和个人缴费两部分, 大病保险基金主要来源于新农合基金或政府补助。虽然两者筹资渠道不同, 但都采用按人头定额筹资的相同方式。不仅政府财政按人头定额的方式补助新农合及大病保险基金, 同时, 参合农民也按人头每年定额缴纳参合费。例如, 2016年溧阳市、丹徒区和大丰市参合农民每人分别按160元、160元、130元定额缴纳参合费。有别于城镇职工基本医疗保险采用的按工资定比例筹资的方式, 该方式能充分体现出缴费能力与缴费额度的统一性, 收入愈高缴费额度愈大, 在补偿政策相同的情况下, 实际上是形成了“富人补贴穷人”的正向收入再分配效应。而按人头定额缴费是一种无差别化的缴费方式, 缴费金额与个人缴费能力无直接关系。尽管人头定额缴费标准每年均不同程度的增长, 但主要依赖于政府的特别决策, 往往缺乏科学依据 (詹长春等, 2011) 。在这种缴费方式下, 所有人群均享有相同的政府财政补助及个人缴费额度, 并没有向低收入人群倾斜, 相对低收入人群缴费能力而言, 其承担了更高的缴费义务, 从而形成“逆向”收入再分配效应。

　　2. 财政对农村居民医疗保障补助的偏差。

　　(1) 同一地区, 政府财政补助无差别。对同一个地区来说, 除了极少数贫困人员之外, 对于绝大多数农民无论收入高低, 均获得无差别化的财政补偿。从本次调研的三个样本地区来看, 虽然各地区政府财政补助均呈递增趋势, 但均表现出无差异化补助的特征。2016年溧阳市政府财政补助每人490元/年, 丹徒区政府财政补助每人425元/年, 大丰市政府财政补助每人440元/年。这种财政补助方式没有考虑到个人支付能力的差异性, 相对不同缴费能力的参合农民来说, 中高收入人群尽到了更小的缴费责任, 而低收入人群相对承担了更高的缴费义务, 这与医疗保障应有的正向收入再分配相悖, 形成了“逆向”收入再分配效应。

　　(2) 不同地区, 政府财政补助存在偏差。客观上讲, 中央财政对全国各地新农合实行差异化的补助政策, 经济发展水平越低的地区, 中央财政转移支付的越多, 这种向经济落后地区倾斜的补助办法, 充分体现出“正向”收入再分配效应, 是一种较为合理的补助政策。然而, 部分地方政府财政在补助时却出现了偏差。

　　表3反映的是三个样本地区2013—2016年的实际筹资标准, 总体上来看, 各地政府财政补助和个人缴费标准均呈不同程度的增长趋势, 且苏南溧阳的筹资标准最高, 苏中丹徒次之, 苏北大丰最低, 这与各地经济发展水平相吻合。同时, 从理论上来说, 个人缴费负担应与缴费能力成正比, 经济发展水平越高的地区, 个人缴费能力越强, 个人则应承担更高的缴费负担, 因此, 苏南溧阳的个人缴费比例应最高, 苏中丹徒次之, 苏北大丰最低, 此时政府财政补助发挥了正向收入再分配作用。然而, 从实地调研结果来看, 却出现了苏中丹徒参合个人缴费比例最高, 苏南溧阳次之, 苏北大丰最低的非理想情况。2016年苏南溧阳市、苏中丹徒区、苏北大丰市个人缴费负担比例依次为24.62%、27.35%、22.81%, 显然, 在个人缴费负担上, 经济处于中等水平的苏中丹徒却超过了经济发展水平较高的苏南溧阳, 而苏北大丰个人缴费负担最低。出现这种现象, 表明政府财政对医疗保障的补助不仅产生了一定的“逆向”收入再分配效应, 同时也存在着补助不均衡的问题。

　　上述现象产生的根本原因在于地方财政在补助时存在偏差, 苏北地区经济相对落后, 财政补助采取按人头补偿方式, 因此大丰市获得的省级财政补助水平较高, 个人缴费负担最低, 形成了合理的正向收入再分配效应。而苏南、苏中地区经济发展水平相对较高, 省级财政补助额度较小, 政府财政补助主要以县级财政为主, 且苏南溧阳市经济发展水平高于苏中丹徒区, 苏南溧阳市级财政补助高于苏中丹徒区, 最终致使丹徒区的参合个人缴费负担高于溧阳市。这种地方政府财政补助时存在的偏差和不均衡补偿, 使得经济相对不发达地区的苏中地区个人承担了更高的缴费负担, 于是产生了“逆向”收入再分配效应。

　　表3 2013—2016年样本地区新农合基金来源 (元/人·年)

　　(二) 补偿环节“逆向”收入再分配的形成机制分析

　　评判农村居民医疗保障运行效果最重要的一个方面就是其待遇补偿效果, 而这个方面也正是判断农村居民医疗保障是否存在“逆向”收入再分配的重要标准之一。医疗托底保障机制、医疗保障制度间的衔接以及医疗费用的控制等都是影响待遇补偿效果的重要因素, 也是决定低收入人群待遇补偿水平的重要因素。

　　1. 医疗保障制度间的衔接存在“缝隙”。

　　依据罗尔斯的公平理论, 在医疗保障领域中, 医疗保障制度间必需且有效的衔接, 才可以使低收入人群获得更多的卫生资源、服务资源、制度资源等, 从而可以保障其获得基本医疗卫生服务的权利。目前样本地区医疗保障制度间的衔接顺序及衔接方式不同, 直接影响到低收入人群的保障水平和受益面。

　　(1) 衔接顺序不一致。根据医疗费用补偿顺序的不同, 可将样本地区医疗保障制度间的衔接分为两种类型:一种类型是, 新农合基金首先补偿医疗费用, 然后由大病保险补偿剩余费用, 最后由民政或慈善组织给予费用补偿, 即“新农合+大病保险+民政 (慈善) 救助”, 大丰市实行这种模式;另一种类型是, 新农合基金首先补偿医疗费用, 然后由民政或慈善组织给予费用补偿, 最后剩余费用由大病保险进行补偿, 即“新农合+民政 (慈善) 救助+大病保险”, 溧阳市和丹徒区实行这种模式 (詹长春等, 2016) 。在不同衔接顺序下, 大病保险受益面、患者个人自付比等都存在明显差异。

　　以丹徒区为例, 某参合农民发生大病合规医疗费用10万元, 按照政策规定, 新农合的实际补偿比例约为50%, 医疗救助补偿60%, 慈善机构补偿80%, 大病保险起付标准为1.5万元, 超过起付标准后合规费用在5万元以内的补偿50%。

　　若按照第一种类型进行补偿, 个人自付医疗费用=医疗总费用- (50%新农合+大病保险+60%医疗救助+80%慈善补助) , 则个人需支付0.26万元。

　　若按照第二种类型进行补偿, 个人自付医疗费用=医疗总费用- (50%新农合+60%医疗救助+80%慈善补助+大病保险) , 则个人需支付0.4万元。

　　上例表明, 在不同的衔接模式下, 同样的合规医疗费用, 参合农民享受到的补偿水平却有较大差距, 对于低收入及边缘人群而言, 很有可能因此放弃就医, 或使得边缘人群开始陷入贫困, 最终医疗服务和资源都流向了较高收入人群。

　　(2) 衔接方式存在“缝隙”。在农村居民医疗保障体系中, 新农合、大病保险、医疗救助在保障目标、支付政策、监督管理等方面存在衔接“缝隙”。虽然新农合、大病保险、医疗救助具有相同的保障目标, 都是为了实现人人享有基本医疗卫生服务, 但低收入人群的医疗服务利用远远低于其他人群。大病保险设置了较高的起付标准和封顶线, 医疗费用的补偿范围受到限制。低收入人群尤其是患大病的边缘低收入人群, 不仅无力支付自费医疗费用, 而且对大病保险起付标准之下的医疗费用都无力承担, 再加上医疗救助申请需在不同制度经办机构之间办理, 费时繁琐, 缺乏统一的协调机制。

　　2. 缺乏稳定的医疗托底保障机制。

　　在农村居民医疗保障体系中, 新农合保基本医疗, 大病保险起补充作用, 医疗救助发挥托底功能。从当前的医疗救助情况来看, 救助托底的效果并不十分理想。

　　(1) 资助贫困人员参加城乡居民医疗保险的人数在逐年减少。如表4所示, 2013年江苏全省资助贫困人员参保人数为154.0万, 到2016年下降到136.4万人。同时, 各年资助参保的人均支出缺乏稳定性, 2013—2016年呈现出增长、下降、再增长的波动态势。

　　表4 2013—2016年江苏省医疗救助情况

　　数据来源:2014—2017年《中国统计年鉴》

　　(2) 直接医疗救助的资金有限, 且不稳定。如表4所示, 2013—2016年江苏全省直接医疗救助次均支出依次是487.1元、295.0元、357.1元、307.4元。次均医疗救助金额较少, 并且各年波动较大, 难以满足贫困人员对医疗救助资金的需求, 尤其对患有大病的参合患者, 托底保障效果十分有限。

　　(3) 当前各地无论是医疗救助、新农合, 还是大病保险的补偿均是政策目录范围内的保障及再保障, 有限的救助资金难以弥补飞速增长的医疗费用, 尤其是自费医疗费用, 亟需有效的医疗托底保障机制对低收入人群尤其是患大病的低收入人群进行托底, 发挥医疗保障收入再分配的“正向”调节作用, 缩小收入差距, 增加公平性。

　　3. 医疗费用的控制效果欠佳。

　　从需方角度来看, 为了约束农村居民不合理的就医行为, 新农合和大病保险都设计了起付线、封顶线、医保目录等, 大病患者经新农合补偿之后, 剩余的合规医疗费用只有达到起付标准才可以获得大病保险的补偿, 由于起付标准较高, 对于低收入人群来说无疑负担较重。另外, 在医疗总费用不断上升的背景下, 尽管目前实行基本药品零差率销售, 但并没有降低参合农民的自付医疗费用。

　　从供方角度来看, 医患之间存在信息不对称, 患者所接受的医疗服务主要由医生决定, 或者主要依靠医生的建议和意见。在利益机制的驱动下, 往往存在诱导患者过度医疗消费, 这也是造成医疗费用过快增长的一个重要原因。表5显示的是三个样本地区2013—2016年参合农民住院医疗费用的发生情况。从纵向来看, 各地住院医疗总费用均呈现出逐年上涨的趋势, 溧阳市、丹徒区、大丰市住院医疗总费用年均增长率依次为17.05%、9.25%、14.26%, 并且涨幅都明显超过当地当年GDP的增幅。从横向来看, 不同地区参合农民的人均住院医疗费用存在较大差距, 2016年溧阳市、丹徒区、大丰市人均住院医疗费用分别是7554.23元、9733.20元、6031.26元, 经济发展水平处于中等的丹徒区, 其参合农民人均住院医疗费用却是最高的。

　　表5 参合农民住院医疗费用情况

　　综上所述, 无论从需方角度还是供方角度, 目前医疗费用都没得到有效的控制。医疗总费用逐年过快上涨, 农村居民自付费用也持续上升, 在同等的补偿水平下, 拉大了低收入人群和中高收入人群对医疗费用承受能力的差距, 医疗资源流向中高收入人群, 形成“逆向”收入再分配效应。

　　四、农村居民医疗保障“逆向”收入再分配效应的克服

　　(一) 调整当前的筹资方式

　　如前所述, 当前新农合和大病保险均实行的是按人头定额的筹资方式, 鉴于该方式本身固有的缺陷, 建议进行调整。首先, 个人缴费应与收入相挂钩, 对农村居民家庭经济情况进行多渠道的判定, 根据家庭可支配收入情况进行差额缴费, 不仅可以实现筹集资金的动态增长, 还可以使得富人承担更多的缴费责任, 富人补贴穷人, 实现农村居民医疗保障筹资环节的“正向”收入再分配效应。其次, 目前新农合和城镇居民基本医疗保险整合已基本完成, 统称“城乡居民基本医疗保险制度”。在筹资时, 建议实行多档次的筹资办法, 农村居民可以依据其经济能力选择适宜的缴费档次, 低收入人群可以定额少缴保费, 高档次缴费的中高收入人群适度地多承担缴费责任与义务, 在待遇上无论收入高低均保持同一水平, 从而实现不同收入人群之间的互助共济。

　　(二) 实行差异化的财政补助政策

　　目前政府财政对农村居民医疗保障补助存在偏差, 对于同一个地区, 在政府财政补助水平不断增长的趋势下, 更应注重差别化的财政补助 (刘晓梅等, 2012) 。建议根据不同缴费能力的参合农民实行差异化补助政策, 对低收入人群要加大财政补助力度。对于不同地区, 省级和地市级财政补助也应区别对待, 苏中地区由于经济发展水平相对处于中等水平, 其县级医疗保障财政补助低于苏南地区, 省级补助又低于苏北地区, 因此, 省级和地市级财政应适当加大对苏中地区的补助, 减轻苏中地区参合农民的个人缴费负担, 发挥政府财政补助对收入再分配的正向作用。

　　(三) 完善医疗保障制度间的衔接机制

　　医疗保障制度间不同的衔接顺序, 会导致不同的补偿水平, 而这也是产生“逆向”收入再分配的一个重要原因。在费用补偿顺序上, 建议采用“新农合+大病保险+民政 (慈善) 救助”这种衔接模式, 因该模式兼顾了新农合率先“保基本”的作用, 又有效发挥了大病保险的补充作用, 同时又体现医疗救助的托底保障作用。但考虑到部分低收入人群, 即使没有达到大病保险的起付标准, 就已陷入贫困, 此时要加大医疗救助的托底作用, 跨越大病保险, 直接对其进行适度的救助, 这就要求医疗保障制度间能够做到信息及时共享、无缝衔接。

　　(四) 建立稳定的医疗托底保障机制

　　鉴于当前医疗托底保障机制并不稳定, 资助资金出现忽大忽小的波动态势, 建议对救助标准进行规范化和标准化设置, 以保证救助资金的稳定性。例如, 鉴于当前基本医疗保险大多设有起付线这道门槛, 为能使贫困农民及时跨越门槛就医, 建议医疗救助预先发挥托底保障作用, 首先对起付线下的费用给予救助。同时, 通过多渠道筹集救助资金, 以加大对贫困人员的救助力度。另外, 可适当降低大病保险的起付标准、提高补偿比例、适度扩大医保目录, 对低收入人群的自费医疗费用实行“政策外”的再保障等措施, 从而建立起稳定且有效的托底保障机制。

　　(五) 加强医疗费用的控制

　　有效控制医疗费用可从医疗服务的供需双方入手。对医疗服务需方来说, 当前主要任务是引导患者养成“小病在社区、大病进医院”的良好就医习惯和费用节约意识;对医疗服务供方来说, 除了积极改革医疗保险支付方式, 采用按病种付费、按人头付费等预付制方式之外, 还应实行医疗费用总量控制, 严格执行超量自负、不足补齐的政策, 从而激励和约束医疗服务提供方主动进行控费。

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