邯郸市“两制”并轨的保障措施及实施建议

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　　【题目】农村医保与城镇居民医保合并研究
　　【第一章】新农合与城镇居民医疗保险并轨探究导论
　　【第二章】城镇居民和新农合医疗制度的发展及实施状况
　　【第三章】新农合医疗制度与城镇居民医保并轨的适用性分析
　　【第四章】 “两制”分立运行和并轨运行所存在的问题
　　【第五章】邯郸市“两制”并轨的保障措施及实施建议
　　【结论/参考文献】农村与城镇医保制度融合发展探析结论与参考文献

　　第 5 章 邯郸市“两制”并轨的保障措施及实施建议

　　5.1 实施城镇居民医保和新农合医疗制度并轨的制度保障

　　5.1.1 改变参保模式

　　新农合医疗制度自运行以来，一直强调要以家庭为单位参保。目前看来，这种参保方式是值得其他险种借鉴的。社会保障制度最根本的特征在于互助共济。家庭是社会的最小细胞，家庭中有老人、中年人、儿童；有挣钱的、不挣钱的和需要花钱的；有面临疾病风险的，有身体健康的。以家庭为单位参保可以很明显的体现出在一个家庭中医保资金的互助共济：挣钱的给不挣钱的花，身体健康的人替有疾病风险的人分担风险。这种优势是城镇居民医保不具备的。因此，以家庭为单位进行参保，是统筹城乡医保的重要一步。

　　5.1.2 整合筹资标准

　　从前面的比较可以看出，在缴费标准和政府补助上，新农合和城镇居民医保之间也存在一定差距，城镇居民医保内部又分为不同人群，他们之间在筹资标准及政府补助上也存在差距，而这种缴费上的差距直接导致享受保障水平的差异，而这种差异不利于和谐社会的建立。

　　5.1.3 要调整居民医保现行的补偿模式

　　邯郸市去年之前也是与全国大多数城市一样，居民医保采用的是“住院补偿+门诊大病补偿+个人账户”补偿模式，从表面上看受益面很广，门诊费用由个人账户解决，但仅靠个人账户上非常有限的资金解决门诊费用是不切实际的。另外，设立个人账户既影响基金的互济能力，又影响基金的使用效益。基于这些因素，市区从今年开始，居民医保取消了个人账户，建立起了门诊统筹制度，使参保人员的门省级医疗保险经办机构。

　　储备基金主要用于转入地流动人员较多、基金压力大的补助和平衡地方统筹基金收不抵支的支付。邯郸市、县当期基金收支缺口，由省、市储备基金按一定比例分担。

　　5.1.4 完善补偿方案

　　由于合作医疗基金的有限性和医疗需求的无限性之间的矛盾，合理确定报销比例就成为制约制度可持续运行的核心内容。因此，需要在考虑各种因素的基础上，进行科学的测算，制定合理的补偿方案，并严格执行[26].邯郸市新农合医疗制度的分医疗机构级别、分费用段进行医药费补偿的方式，值得在未来的并轨中推广。邯郸市城镇居民医保目前实行的单一补偿比例方式，不能有效引导就医流向--在各级医疗机构的补偿比例都相同，大多数患者当然会首选更高级别的医疗机构进行诊治。这就会导致三级医疗机构接诊能力紧张，带来卫生资源的浪费，进而使医保基金将会面临很大的超支风险。而新农合医疗制度的补偿方式，可以引导参保者的就医流向，从而有效地控制医保基金的使用。同时，分费用段进行补偿，也可以在最大限度上使参保者受益。

　　5.1.5 要提高参保率必须依托相关平台

　　在实际操作中不难发现，村委会、居委会、学校等与参保人员密切相关的组织、机构，对确保医保的参保率能起到至关重要的作用。在农村，村委会可以通过广播、村民会议等形式，把农民发动组织起来。而各类学校重视、发动学生参保，也是保障参保率的重要助力。因此，今后每年居民医保的续保、参保工作必须充分发挥学校、社区和区、乡（镇）等基层平台的作用，才能做到“应保尽保”.

　　5.1.6 要防止应急享受待遇而临时转保

　　目前，职工医保与居民医保相比，缴费和待遇标准都普遍较高，要防止为应急享受较高待遇而暂时转入职工医保，享受完较高待遇后再转入居民医保的情况。因此，要从制度上予以完善，充分体现权利与义务相对等的公平原则，同时，劳动监察部门要加大工作力度，切实保障职工的合法权益，保障职工医保基金的健康运行。

　　5.1.7 降低学生儿童住院起付线标准

　　通过对邯郸居民医保基金运行分析，发现学生儿童和成年居民的住院率分别为2.63%和 6.39%;人次均费用分别为 3563.35 元和 8212.81 元；个人负担比例分别为 65%和 61%.由此得出学生儿童与成年居民相比，住院率、住院平均费用都比较低，有 30%左右的学生儿童住院费用在起付标准上下，基本上享受不到居民医保待遇的结论。因此，要学生儿童这一居民医保的参保主体支付与成年居民同样的起付标准，不仅降低了他们的待遇，有失公平，而且将极大地挫伤他们的参保积极性。可采取适当降低学生儿童住院起付线标准的办法，扩大居民医保的惠及面。
　　
　　5.2 实施城镇居民医保和新农合医疗制度并轨的实施路径

　　5.2.1 简化筹资过程

　　目前互助县城镇居民医保筹资是按性别和年龄进行筹资的，由于城镇居民人员结构比较复杂，部分无固定职业和住所，并且每年筹资时都要查看身份证、户口本，与新农合相比，筹资工作量大、成本高，存在一定的难度，使城镇居民医保参保率无法达到预期目标。因此，应尽可能简化城镇居民医保的筹资过程，可以考虑统一各年龄段的筹资标准，从而降低筹资工作难度，提高居民参保率。

　　5.2.2 进一步完善信息化平台

　　两制衔接需要对新农合和城镇居民医保资金进行动态监管。对此，本次调查随访的绝大多数新农合与城镇居民医保管理人员认为应尽快完善信息系统软件，从而提高工作效率，以更好地服务城乡居民。因此，应尽快建立以省为中心，辐射市（地、州）、县的信息化网络；在现有基础上，开发适合城镇居民医保相关政策的信息管理软件；同时争取资金，加强乡镇卫生院信息管理系统建设。

　　在此基础上，分步推动乡镇、县、市、省、全国医保信息系统联网，建设覆盖所有人群的信息管理系统，制定信息采集标准，统一参保信息结构、申报登记表式和数据库结构等，确保全国医保信息系统内数据充分共享和无障碍交换，解决异地就医结算难问题。

　　5.2.3 统一基本用药目录

　　目前，新农合与城镇居民医保基本用药目录存在一定区别，增加了临床医生用药和医疗机构管理的难度。因此，为完善两制衔接，降低管理成本，应尽快统一新农合和城镇居民医保基本用药目录。本次调查中，多数医务人员均认为新农合基本用药目录较好，操作人员容易理解。

　　5.2.4 完善运行机制

　　重点做好政策宣传，加强部门之间的协调和配合，促进新农合和城镇居民医保两项制度在发展中不断完善，在完善中得到更好的发展。同时还要加强能力建设，通过学习、培训等多种方式提高乡镇合管办管理人员及定点医疗机构经办人员的服务能力，为全面实行两制衔接打下坚实的基础。
　　
　　5.2.5 推进各项保障制度衔接

　　打破各项制度的城乡、地区、制度、人群分割，努力把“四张网”整合为“一张网”,构建城乡统一的医疗保障体系，实现人人享有公平的基本医疗保障。在制度上，推动新农合向居民医保制度过渡，突破身份界限，区域内统一政策，先实施市级统筹积累经验后，再推进省级统筹，分级运作。在机制上，搭建“一个制度”,运行“多个参保平台”,平台可转换、层次可衔接，使各种制度实现由二元分割向城乡一体迈进。合理设置制度通道，使制度互相贯通，在同一时期内只能参加一种保险，但可按规定转换不同险种。

　　在具体措施上，设置多个缴费标准，筹资标准可选择，供参保人自由选择。随着社会发展，要在筹资标准、基金管理、基金统筹、待遇水平、就医结算等方面全面衔接，真正实现城乡并轨。

　　5.2.6 统一省域内医疗保险政策

　　只有在统一省域医疗保险制度的基础上，实施省级统筹才有制度和体制的基础，劳动者在省域内流动就业转接关系才会顺畅。随着财政体制省管县的实施，以公共卫生服务均等化的国民待遇为落脚点，抓紧制定省域内统一的基本医疗保险制度。在制定政策上，统一筹资标准，筹资挡次可选择；统一退休人员享受医疗保险待遇的条件，确定累计缴费年限及实际缴费年限，允许补缴不足的缴费年限；统一城乡保障范围，整合各种制度现有医疗服务、统一保障范围，执行统一的费用结算办法；统一待遇标准，缩小城乡差别，既保障住院医疗，又保障门诊基本需要，统一不同等级定点医疗机构起付标准、共付段报销比例，保证基层医疗机构报销比例高于大医院，有利于分流病人；统一门诊保障政策，实施门诊统筹，通过购买医疗服务的方式，鼓励居民到社区卫生服务机构就诊。在多层次医疗保障上，统一补充医疗保险制度，满足不同经济能力群体的医疗需求。

　　5.3 实施城镇居民医保和新农合医疗制度并轨的实施方案及建议

　　5.3.1 新农合医疗制度与城镇居民医保并轨具体实施方案

　　为了实现邯郸市城镇居民医保和新农合医疗制度并轨试运行，制定了以下七个步骤具体实施：

　　一、统一机构名称：将城镇居民基本医疗保险整体划归县新型农村合作医疗管理，并更名为邯郸市城乡居民合作医疗，其管理机构也更名为邯郸市城乡居民合作医疗管理中心。

　　二、统一组织实施：合并后的合作医疗，由邯郸市城乡居民合作医疗管理中心组织实施；乡镇区的合作医疗由乡镇区合作医疗管理办公室负责组织实施。

　　三、统一缴费标准：城镇一般居民和农民、中小学生及 18 岁以下非从业居民参合个人缴费标准统一，即每人每年 90 元，并随着国家政策调整而调整。

　　四、统一缴费时间：将统一邯郸市城乡居民合作医疗缴费时间定于每年 11 月 1 日至 30 日，享受待遇为次年全年。

　　五、统一补偿待遇：合并后的邯郸市城乡居民合作医疗执行现行的新型农村合作医疗的补偿种类、补偿标准等政策待遇，同时，随着筹资标准的提高而调整。

　　六、统一办理合作医疗证：邯郸市城乡居民合作医疗证统一采用 IC 卡，进行身份识别以及使用管理。

　　七、统一办理资金补偿一卡通：邯郸市将统一为城乡居民参保人员办理资金补偿一卡通，使患者在县里任何一家医院和所有公立医院均可轻松刷卡、轻松看病、轻松报销。

　　5.3.2 推进新农合医疗与城镇居民医疗保险并轨的建议

　　我国基本医疗保险制度由设立之初的经济社会二元结构所导致的保险制度的二元化缺陷，如果在现有制度格局不变的前提下，只对各项医保制度进行修补，那么这种缺陷是无法根治的，因此，只有根据经济社会发展的需要，建立与之相应的城乡一体化的社会医疗保险制度是必然的趋势[27].将新农合与城镇居民医保并轨衔接则是推进城乡一体化的医疗保险制度建立的第一步，以切实解决这两种医保制度同时运行时所出现的不合理的问题与弊端。整合新农合与城镇居民医保制度是一项系统工程，不是简单的将两者制度合并，也不是将两种制度中某项制度的管理权责简单地划归到另一项制度的管理部门。截止 2013 年 7 月，通过全国 160 多个县市的多次试点，我们从实践中不断总结，摸索出新农合与城镇居民医保并轨的一些建议：

　　（1）从试点成功的地区来看，经济发达程度直接影响两制并轨的成功与否。因此，只有发展经济，增强地方政府的财政支出，加大政府投入，相应的卫生服务体系才能得到完备，才能更好的为城乡居民提供服务。

　　（2）合理地实施两制政策的并轨。地方各级政府可以根据具体情况，设立与之相适应的并轨政策。对参保的城乡居民做到真正的统一的，即：统一的保障范围、统一的筹资标准、统一的保障水平、统一的管理制度、统一的政府补贴水平，实现医保制度面前人人平等。

　　（3）两制的管理机制并轨，建立统一的保险管理机构。在试点过程中出现争议最多的地方就是并轨后管理权的归属问题。两大部门各有优劣。因此不少学者还提出设立单独的管理机构。不管哪种观点，最重要的是由谁管理改革成本最小，更能长久地推动城乡居民医保的发展。与医疗保险相关的政府各部门要明确其部门职能，打破部门的利益纠葛，各司其职。建立城乡居民基本医疗保险管理和运行机制：“医保资金的筹集工作将由地方各级财政部门负责。人力和社会保障部门具有更加丰富的信息与成熟的网络管理平台，负责统计信息、反映需求和制定政策。”负责运行医疗保险基金的城乡居民基本医疗保险经办机构应具有独立法人地位。卫生医疗部门负责医疗保险基金管理和运行的监督。

　　（4）中央政府还要完善相应的法律法规，使得两制并轨后的城乡居民医保体系有法可依，能够实现医保制度的法制规范化发展。