慈善医疗救助的发展困境与促进策略

　　一、研究背景与问题的提出
　　
　　在漫长的社会救助发展史中，慈善事业一直都是一个重要的参与主体。慈善救助发展至今天，已经突破了传统道德层面的救助意义，成为社会救助体系的重要方面与社会保障制度的必要补充，在国家社会、经济生活中扮演着越来越重要的角色。在西方发达国家，慈善救助已形成了相对成熟的体系，并正以其独特的功能发展为一种由民间第三方推动并获政府支持的社会事业。具体到医疗卫生领域，由于福利国家政府负担的持续加重和社会公众对医疗卫生服务需求的日益提高，社会慈善组织已经成为医疗救助领域的一个重要力量。在慈善捐款金额最多的美国，医疗卫生与教育、人类服务、公共事业、教会等占据了慈善总开支的前 5位，2009 年医疗领域的捐赠收入超过了 224 亿美元，比 2000 年的 164 亿美元增加 60 亿美元，占到当年总捐赠的7%.而在英国，慈善捐赠总额从2004 年的82 亿英镑增加至2007 年的106 亿英镑，投入到医疗领域的慈善组织有 6470 个，占到总数目的 4%,2011 年已经上升至 8%,且捐赠的数额也占到 3%.这充分显示了越来越多的慈善组织与慈善捐赠资金进入到医疗救助相关领域，协助政府解决人们看病就医问题。

　　事实上，社会慈善事业参与医疗救助也符合公共服务多元化治理的趋势。随着公共事务内容和范围的扩大以及“政府 失灵”的存在，西方发达国家大规模的政府改革浪潮，加上市场经济的发展与公民社会的兴起，国家与社会、市场的关系由于政府职能转变发生了巨大的调整和更迭，公共管理理论与模式发生转变。

　　新公共管理理论在重塑政府部门角色的同时，也强调公共服务的市场化、公共部门与私人部门之间的竞争，注重非政府组织或民间非营利组织的作用，亦即按照“小政府大社会”的目标状态，强调公共事务的多元治理，也就是说公共产品和服务的生产、公共事务的处理中，引入多个相对独立主体共同参与。这些主体之间通过竞争与合作，发挥各自的社会功能从而更好地满足社会对公共服务的需求。在这一背景下，在政府主导的社会医疗救助体系中强调慈善救助的作用，将慈善医疗救助作为社会救助体系中一个重要组成部分，实现医疗救助的多元化协同治理是一种必然趋势。

　　基于上述背景，我国政府也在积极鼓励和扶持慈善事业的发展。2004 年党的十六届四中全会决议首次明确慈善事业是社会保障体系的重要组成部分，提出“健全社会保险、社会救助、社会福利和慈善事业相衔接的社会保障体系”; 2007 年党的十七大报告中指出，“慈善事业是加快完善社会保障体系的补充”; 2012 年党的十八大报告提出在推进城乡社会保障体系建设中要强调“支持发展慈善事业”; 2013 年民政部出台《关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》提出要建立医疗救助与慈善事业的衔接机制，进一步鼓励慈善组织开展补缺型和补充型医疗救助。

　　得益于政府多年的引导与支持，我国慈善医疗救助已经取得了不小的进步，参与医疗救助的慈善组织数量与资金总量快速提高，救助形式也呈现出多样化趋势，在医疗救助体系中作用日益彰显。尽管发展势头良好，我们也应认识到，要充分发挥慈善医疗救助的作用，必须要保证其与政府主导的医疗救助制度有序协调发展。因此，本文在医疗救助体系的总体框架下，基于如何促使医疗救助体系各部分协调有序发展，最大化发挥协调救助效果的目标，分析慈善医疗救助的发展现状与面临的障碍，并就如何促使医疗救助和慈善事业较好地衔接，提高救助效率给出相应的对策建议。

　　二、慈善医疗救助的发展现状
　　
　　（一） 参与医疗救助的慈善组织数量日益增多
　　
　　目前，我国慈善组织大体上可以归入社会团体（ 包括红十字会、各级慈善会等） 、民办非企业单位、基金会、事业单位和企业等，其中前三类占据了慈善组织总量的 97% 以上。过去 10 年里，我国慈善事业发展较快，其中尤以基金会的数量增长最快，其次是民办非企业单位和社会团体（ 见图 1） .【1】

　　
　　慈善组织数量的快速增加，使慈善组织的活动浸透到社会生活的众多方面，医疗救助领域就是慈善力量参与较多的领域之一。参与医疗救助的各类慈善力量既有公益组织、企业，如壹基金、南都公益基金，也有医院。其中，各级基金会是我国慈善募款的最大主体，它们以多种形式合作参与到医疗救助领域，实现补充政府社会医疗救助的目的。中国慈善信息平台显示，2013 年各服务领域的慈善组织中，医疗领域的慈善组织数量占到 8. 56%,2664 个服务项目中，医疗领域的项目有 249 个。

　　（二） 慈善医疗救助能力大幅提高
　　
　　经济资源与人力资源是慈善救助的基础，表 1 数据显示，不管是慈善捐赠总额、人均捐赠水平，还是社会组织从业人数都在持续提高，说明我国民间慈善救助力量在增强，慈善救助的能力在提高。不断涌现的慈善创新形式，如网络微公益、股权捐赠、在线募捐等，还将进一步提高社会慈善的救助能力。随着慈善救助力量的增强，众多的慈善组织积极地参与到了医疗救助领域，流向医疗领域的善款占善款总额的比例从 2007 年的 6. 0%提高到了 2011 年的 8. 9%,慈善医疗救助展现出从未有过的社会效果和影响力。【2】

　　
　　（三） 慈善医疗救助的实现路径呈现多样化特征
　　
　　目前进行慈善医疗救助的主体既包括各种慈善组织，也包括非慈善组织，如医院、企业，这些慈善主体参与医疗救助的路径也多种多样，主要有以下几种：

　　1. 慈善组织设立专门的慈善医疗救助基金或项目。这是目前国际上常见的慈善救助形式，即慈善组织将通过会员捐赠、募捐活动筹集到的基金设立针对不同疾病项目与不同人群的专项医疗救助基金或项目，帮助其缓解疾病压力。如 2011 年成立的北京市慈善医疗救助基金，为那些经基本医疗保险与民政医疗救助后个人负担部分仍较重的城乡困难人员提供救助。

　　2. 慈善组织与企业合作开展慈善医疗救助项目。近年来我国慈善捐赠各主体中，各类企业逐渐成为主要捐赠力量，特别是民营企业捐赠数额占据较大比例。因此，慈善组织与企业合作救助也成为一个重要的救助方式。合作的形式包括慈善组织接受来自企业的捐赠，或直接与医药、医疗器械类企业开展合作等。如，2009 年中华慈善总会与拜耳公司共同设立的“中华慈善总会拜科奇血友病儿童援助项目”,通过中华慈善总会、医疗保险和个人共同承担拜科奇治疗的模式，旨在帮助 2 -18 周岁的中、重度血友病患者获得拜科奇治疗，减少关节损伤的发生，提高患者的生活质量； 中华慈善总会与北京中科天立科技有限公司展开合作，将筹集的医疗器械分发到全国 20 多个省区，帮助贫困地区基层卫生机构解决医疗器械短缺问题。

　　3. 慈善组织与健康服务机构合作开展医疗救助。慈善组织与医院合作开展医疗救助，对医疗费用进行减免，或者与医院、康复中心等合作成立专项基金项目。既方便病人就医，也受到医院的欢迎，在全国推行的较多。如 2012 年郑州慈善总会设立的“河南省医药院附属医院慈善医疗援助专项基金”,针对困难患者在医保报销后的自费医疗费部分给予救助； 太原市慈善总会“尿毒症患者血液透析”慈善医疗救助项目，将太原市第二人民医院确立为“血液透析慈善医疗救助项目定点医院”,并购置血液透析机免费提供给医院，为参加城镇居民医保和农村合作医疗的城乡低保家庭和贫困低保边缘家庭的尿毒症患者治疗并减免透析费用。

　　4. 慈善组织外的其他社会力量也以多种形式积极参与医疗救助。其他社会救助力量参与医疗救助形式包括一些民营企业设立的公益基金、公立医院单独建立医疗慈善救助基金或者慈善义诊以及人才技术贡献等形式：

　　一是企业或企业家发起并注资的公益基金会。我们将非公募的企业基金会与上述的慈善组织做适当区分，在于我国目前企业基金会良莠不齐，各自承担着实现企业和企业家对社会的回报或者自身利益。这些企业或多或少受国外慈善形式、营销方式的影响，这种非公募、非营利性质的公益基金会具有独立的组织运行管理体系和运作模式。根据募集资金流向不同分为两种： 一种是直接将物资（ 如资金或医疗器械） 捐赠到目标群体手里或者所在医院服务中，如 2004 年成立的爱佑慈善基金会专注于孤贫儿童的医疗救助，并通过孤贫先天性心脏病患儿手术治疗项目、孤贫白血病患儿医疗救治项目等实现医疗救助； 另一种是将募集的资金统一捐赠给非营利基金会，包括由企业注资成立的非营利基金项目以及企业择选出来与之合作的非营利基金会，既包括了针对某些特殊疾病需要救助人群设立的基金会，也包括由于突发自然灾害而成立的基金项目，其中包括了近年来流行的网络微公益，如腾讯公益慈善基金会下的月捐计划、微爱计划，个人用户可通过该平台自主选择愿意支持的公益慈善项目和捐款金额进行捐款，其中就包括了许多疾病救助项目，作为一种网络微捐赠逐渐兴起。

　　二是公立医院通过建立医疗慈善救助基金与慈善义诊等方式参与医疗救助。公立医院成立专项医疗救助基金，通过限额资金救助、医疗优惠减免、发放医药购药卡等方式对来院就诊的患者群体给予救助。这种慈善救助的救助效果最直接，是医院履行公益性责任的有效方式。如 2010 年济宁市肿瘤医院设立了“济宁慈善肿瘤医疗救助基金”,每年列支 7%,用于贫困肿瘤患者的医疗救助，患者本人及家庭成员持《济宁慈善肿瘤医疗基金救助证》到济宁市肿瘤医院就诊时，免挂号费、门诊费、换药包扎费。各类项目检查、化验费减免 30%.住院治疗期间，按规定享受医保、新农合报销后，个人承担费用 10 万元以下的，给予 20%的减免救助，10 万元以上的给予 30%的减免救助。而医院开展的慈善义诊则是侧重于带领医疗队伍与志愿者到某一地点或者农村开展咨询教育、体检与检查、送医赠药等活动，这也是目前医院为城乡居民服务的常用方式。

　　三是为慈善医疗救助输送技术或者培养专业人才计划。如，由中民慈善捐助信息中心、安利公益基金会共同发起的“中国公益慈善人才培养计划”项目，利用连续的培训与交流培养公益慈善人才； 由中国“首善”曹德旺捐资建设的南京大学河仁楼作为公益慈善理论研究、人才培养与理念传播的教学研究机构； 中民慈善捐助信息中心和老牛基金会联袂主办的“慈善千人计划·老牛学院”将在 3 年内培养 200 名公益慈善行业的职业经理人。

　　四是融合多项救助形式的综合型慈善医疗救助。如，李嘉诚基金会支持重庆医科大学在三峡库区开展的慈善医疗扶贫救助项目就是一个综合性医疗救助项目，其包含了 4 个医疗扶贫项目： 三峡库区在职医师培训、汽车流动医院、库区孕妇产后出血防治和贫困儿童疾病救助。

　　（四） 慈善医疗救助的类型多样**从目标人群上看，慈善救助既有针对所有困难群众的，也有定向救助特殊人群，如儿童，或定向救助患有某种疾病的人群，如艾滋病群体等。从救助内容上看，慈善救助既有费用救助，也有物质救助。费用救助就是用募集的慈善资金对满足条件的救助对象的医疗费用提供救助，减轻救助对象的医疗费用负担； 物质救助就是对满足条件的救助对象直接提供医疗服务、药品或检查项目。物质救助更多的出现于慈善组织与医疗服务提供方的合作项目中。结合救助的目标人群和内容，慈善医疗救助类型大致可以划分为 7 种，见表 2.【3】

　　
　　三、慈善医疗救助发展的现实困境
　　
　　目前我国慈善医疗救助发展势头良好，但也面临着一些现实问题，包括慈善医疗救助本身发展中面临的问题，也包括慈善救助与社会医疗救助衔接方面的问题。

　　（一） 慈善组织自身不足影响了救助效果
　　
　　慈善组织管理与运行的体系不成熟，组织的公信力不高将直接影响慈善救助作用的发挥与救助的可持续性。民间医疗慈善机构发展的核心问题是组织的公信力与募款能力。慈善事业的善款源自社会，公正透明是对慈善事业的基本要求。但实际上，无论是少数捐赠方“诺而不捐”的捐赠秀，还是部分慈善组织运作的不规范或信息的披露不足，都影响了整个慈善事业的社会公信力，不仅严重制约了慈善机构的社会筹款能力和志愿者的参与，也影响着我国慈善事业的整体发展。2012 年全国慈善组织接收国内外社会各界的款物捐赠总额只占我国 GDP 的 0. 16%,而美国的这一数据达到了 2%.美国 GDP 约为我国的 2 倍，但是美国的慈善捐赠总量却是中国的近 24 倍。这充分说明了我国慈善组织资金募集能力还远远不够。同时，还面临项目单一化、基金的管理与运用效率低、慈善组织工作的不透明、易受到舆论事件影响等问题，这些都影响着慈善组织提供补充性医疗救助的能力。

　　（二） 缺乏与外部组织的有效衔接，降低了救助效率
　　
　　公共服务多主体共同治理模式下，各主体之间必须是一种协调合作的关系，然而目前各慈善力量基本上是分散独立地开展救助工作，相互之间缺乏有效的衔接，导致救助效率降低。主要表现在两个方面：

　　一是没有与政府实施的社会医疗救助制度有限衔接，导致重复救助与救助不力共存。政府实施的社会医疗救助制度体现的是政府的医疗保障责任，着眼于社会公平，其救助对象、救助标准、救助内容、救助方式都有严格的规定。低保边缘人群和医疗费用不属于政府救助范围的人群得不到政府救助。同时，在信息不对称的情况下，一部分人已获政府的人群又重复得到几个基金或者组织的救助项目。这将直接导致慈善医疗组织的救助效果大打折扣。

　　二是慈善组织之间缺乏联系，存在扎堆救助与无序救助现象。越来越多的慈善组织参与了众多的医疗救助项目，各类慈善组织之间很少甚至没有什么建立相互合作机制，既不能形成互促互进的发展趋势，医疗救助的扎堆与无序也使有限的慈善资源得不到高效的利用。这一局面还直接制约了我国整个慈善事业的发展壮大。

　　目前我国还没有出现专门的有影响、有权威的协调型机构来协调慈善组织与政府的关系、募捐机构与实施机构的关系以及各慈善组织之间的关系。

　　四、促进慈善医疗救助发展的对策建议
　　
　　要想充分发挥慈善事业在医疗救助领域的作用，不仅需要明确慈善事业在医疗救助体系中的地位，并与救助体系中包括政府在内的其他救助主体进行合作，也要加强慈善组织自身的建设与创新。

　　（一） 慈善救助应当立足于“补充与补缺”,弥补社会医疗救助制度的不足
　　
　　在整个医疗救助体系中，政府救助是基础性的核心救助力量，慈善救助应当承担“补充与补缺”角色，这种“补充与补缺”主要体现在三个方面：

　　一是人群的补缺。当前的社会医疗救助制度是我国医疗保障制度多层次体系中的最后一道屏障，救助对象主要是城乡贫困人口，主要指最低生活保障家庭成员、特困供养人员以及其他特殊困难人员。慈善救助可以覆盖社会医疗救助制度之外的贫困边缘人口、相对贫困人口以及其他的一些特殊人群等多样化的目标群体，以弥补政府救助覆盖人群的不足。

　　二是救助水平的补充。社会医疗救助致力于社会公平，满足的是贫困人群的低水平的医疗保障需求，是基本的一般的救助。慈善救助应当是在基本救助之上的较高水平的救助服务，针对一般人群的重特大疾病、特殊病人群体的特殊需求。

　　三是救助形式上的补充。政府医疗救助与慈善医疗救助虽都有一套救助程序，但是政府救助是管理制度化、操作规范化的救助形式，也是采取单一的医疗经费救助，而慈善本身的灵活性、物资来源的多样性特征使医疗救助工作可以开展多种灵活的救助形式。

　　（二） 建立与政府救助部门之间的协调、合作与监督机制
　　
　　在新公共管理理念下，政府的社会医疗救助与慈善医疗救助之间应当建立起一种协调与合作机制，一方面，政府需要慈善事业参与解决医疗卫生问题、缓解供需矛盾、减轻医疗保障负担和相应的财政压力； 另一方面，慈善组织也需要借助政府的各种资源获得良好的发展。

　　一是慈善组织与政府部门的协调机制。目前慈善医疗救助基金项目的不断增多，慈善捐赠流向的区域差异与人群差异逐渐表现出来。这种协调机制更多的需要政府部门成立一个专门的协调性的、独立性的慈善组织的管理组织和一个全国性的公益慈善信息与交流平台与社会救助综合信息平台，供各慈善组织与国外组织交流经验。除了要求各个慈善组织建立官方网站并及时更新最新进展之外，平台还可连接与国外和港澳台地区慈善项目的合作，不仅可以学习国外慈善组织运行的先进经验，还可以更好地获得国际资源，提高慈善活动能力； 民政部门与慈善管理组织根据这个平台统筹评估医疗救助地区的慈善工作开展情况，对经济较为落后地区的慈善医疗救助项目予以政策引导与政策优惠，动态调整使补充的层次和内容随着国家和地区对不同地区贫困指标的判定而变化，使有限的救助资源在地区间、城乡间得到合理分配。

　　二是慈善组织与政府部门的合作机制与监督机制。这种合作既包括救助需求信息上的共享，也应有医疗救助实施资金、服务和专业人员等多方面的合作。为更好地使用救助金，政府方面应建立除了上述的慈善信息平台，还需明确民政部门、各慈善会、基金会各自的救助病种与项目范围。而监督则需要政府对慈善组织的法律规范、监管规范，并发动社会公众与媒体对慈善组织捐赠的监督，使他们的公信力、透明度等进一步提高。而慈善组织除了在自己网站上定期公布向社会公众公布自己募集资金和实施项目的状况，配合政府监督与统计外，应主动利用政府救助部门关于救助对象的信息，掌握政府医疗救助工作动态，为自己更好地开展补缺工作获取信息，当然，还应积极与各个慈善医疗组织之间开展多种形式的合作，弥补政府救助领域的不足。

　　（三） 政府创造一个良好的外部环境，引导慈善事业参与医疗救助
　　
　　慈善医疗救助的健康发展需要政府部门提高对慈善事业地位、作用和重要意义的认识，防止“越位”、“缺位”,通过立法、建制、培育、监管四个方面推动慈善事业。对在慈善救助领域做出重要贡献的组织和个人给予表彰奖励，并与其他领域的税收以及优惠政策相结合，使这些企业和个人能够从精神、社会地位、优惠政策中得到切实的回报。而对于那些诺而不捐、打着慈善的名义寻租、提供虚假信息的行为予以曝光和相应惩罚，提高整个慈善事业的公信力，培养公众的捐赠行为，提高捐赠热情和信心，给予慈善组织一个良好的外部发展环境，引导慈善事业更多的参与医疗救助。

　　（四） 慈善组织加强自身建设与创新，提高公信力
　　
　　慈善组织的自身建设包括信息透明、内部财务管理与运行能力等多个方面。作为非营利性的组织，受到社会公众关注特别多，慈善组织也有义务通过现场公开、网上公开、新闻传媒动态公开和专项监督检查与公开等多样化的公开形式进行信息披露与透明报告，才能赢得社会的信任； 公信力的积累需要相当长的时间和持续不断的投资，组织任何时期都不能试图放松内部财务管理，并可以聘请第三方审计机构对每年的财务状况进行审计，形成自身的外在压力，保证自身的良好运行； 在目前中国慈善事业整体发展不成熟的状况下，社会慈善组织的募捐能力更多的需要市场化运作、企业化管理与创新能力才能赢得社会捐赠资金，而以设立慈善医疗救助项目或与公立医院合作慈善医疗组织更多的需要做好宣传、创新集资方式，为更多需要救助的人群提供资金。如今中国民间的微公益快速聚集了公民的慈善公益意愿和慈善捐赠，通过真实宣传与利用微博等网络媒体等新形式开展救助资金募集行动，能有效帮助社会慈善与医疗救助的衔接。
　　
　　参考文献：

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