摘要：目的：探讨临床药师针对门诊疼痛患者进行药学服务的工作模式及成效。方法：简述两种不同的疼痛患者门诊药学服务模式，并对药师独立的疼痛药学门诊患者的用药教育效果进行分析。选择2017年1月至6月在我院疼痛药学门诊就诊的患者198名填写问卷，临床药师对其进行药学照护和用药教育，对比患者教育前后的问卷得分情况。结果：患者用药教育前得分（3.18±1.98），用药教育后得分是（12.56±2.24），结果有统计学差异（P<0.001）。结论：通过开设不同模式的药学门诊，临床药师在门诊疼痛患者的诊疗中发挥了积极的作用，为其他专科药学门诊的开展提供了新思路。
关键词：药学门诊； 疼痛； 药学服务； 工作模式；
Working mode and effect of pain clinic provided by clinical pharmacists
Abstract:OBJECTIVE To investigate the working mode and effect of pharmaceutical care provided by clinical pharmacists for outpatients with pain. METHODS Two different types of pharmaceutical care modes for outpatients with pain were described briefly and the effects of medication education provided independently by pharmacists at pain pharmacy clinics were analyzed. A total of 198 patients from our pain pharmacy clinics from January to June in 2017 were enrolled. The clinical pharmacists provided pharmaceutical care and medication education for patients during the therapy period. Patients were told to fill the questionnaire before and after medication education separately and the scores were compared. RESULTS The scores before （3.18 ± 1.98） and after medication education （12.56 ± 2.24） were significantly different （P <0.001）。 CONCLUSION Clinical pharmacists have played an active role in the diagnosis and treatment of outpatients with pain through setting up mode-different pharmaceutical clinics for outpatients. Our experiences will provide a reference for development of pharmacy clinics in other specialists.
Keyword:pharmacy clinic for outpatients; pain; pharmaceutical care; working mode;
随着医改不断地深入，对充分发挥药师作用和认真履行药师职责的呼声日益高涨，药师转型，探索新的药学服务模式势在必行[1].为更好地贯彻我国卫生部对临床药师工作的规定，使临床药师融人医疗团队并充分发挥药师的作用，我院临床药师于2010年开始在疼痛科开展了一系列临床药师工作。通过探索，形成了疼痛药师工作模式，并对促进临床合理用药，提高患者药物治疗效果起到了一定的促进作用[2,3].2011年起，我院将临床药师的药学照护工作延伸至疼痛科门诊，与疼痛科医生开展联合门诊工作；2014年起，我院又开设了药师独立的疼痛专科药学门诊，进一步为疼痛门诊患者提供药学服务。
1、工作模式
1.1疼痛联合门诊工作模式
自2010年起，我院就开始了疼痛专科临床药师工作模式的探索，通过一年的疼痛科病房工作的积累，临床药师对疼痛科常见病种用药规范、诊疗指南均进行了系统的学习，并在疼痛科病房的药学工作中，取得了良好的成效。2011年起，我院疼痛专科临床药师工作延伸至疼痛科门诊，工作时间为每周两个半天（周一、周四上午），与疼痛科主任医师开设联合门诊。目前联合门诊涵盖的药学服务内容主要包括：疼痛评估、镇痛药物用药及健康教育、阿片类药物剂量调整建议、药物不良反应监护等，具体工作流程见图1.
1.2药学疼痛门诊工作模式
经过了疼痛科联合门诊的工作积累，2014年，以我院正式批准开设药学门诊为契机，我院临床药师独立开设了临床药师的疼痛药学门诊。由于药师处方权的限制，在疼痛药学门诊的重点工作在于患者教育与治疗方案调整。
首先，患者直接挂号，进入药学门诊就诊，药师对患者进行药学问诊，除疼痛评估以外，药师还会重点了解患者的用药史、不良反应史、伴发疾病情况等，复诊患者还会重点询问用药后的体验和疼痛改善情况。
第二步，药师根据问诊情况对患者进行全面的用药教育，内容包括药物的使用方法、注意事项、药物相互作用、不良反应以及特殊人群（如孕妇 / 哺乳期患者以及老年患者）的用药问题等。然后就患者对疼痛知识的了解情况，对患者进行疼痛知识教育，对于老年患者或未成年患者，对其家属进行教育，具体教育内容如下：（1）认识镇痛药物在疼痛治疗过程中的重要性；（2）介绍规范化疼痛治疗方法，疼痛发生早期和按时使用镇痛药物的重要性；（3）介绍无需忍痛的观念；（4）认识辅助镇痛药物的重要性；（5）镇痛药物常见的不良反应及其预防和处理；（6）正确理解阿片类药物的成瘾性和耐受性；（7）使用镇痛药物过程中的疑问解答。
第三，随着在疼痛科工作的深入，对于各种疼痛，我们于癌性疼痛、慢性非癌性疼痛以及急性疼痛都形成了协议处方，药师可以根据协议处方调整镇痛药物用药剂量，如果不涉及到增减药物等需要重新开具处方问题，药师可以根据协议处方和患者的疼痛情况进行药物剂量调整。
最后，药师根据患者情况确定随访计划或转诊计划（有些设计诊断不明或现有药物与镇痛药物有药物相互作用的情况，需要转诊相关科室进行处方调整），并根据患者意愿，留下患者的联系方式，对患者进行长期随访工作。
1.3两种不同工作模式的特点
两种不同的模式有各自的特点：（1）病种不同：我们对比了2017年01月至2017年06月两个模式下服务的患者构成（图2,3），对比发现联合门诊中的患者以疼痛科收治的特色病种为主，如颈椎病，腰椎间盘突出症，带状疱疹后遗神经痛，三叉神经痛等，而独立的药学门诊患者病种更为复杂，除了疼痛科收治的常见病种之外，还包括一些有疼痛症状的疾病，如头疼、痛经、骨性关节炎等。（2）患者基本情况不同：联合门诊中的患者以中老年人居多，涉及治疗药物较单一，而独立的药学门诊中除了中老年人，还有很多哺乳期、孕期患者、合并多种疾病患者、用药超过5种的患者。（3）药学服务时长不同：由于联合门诊需要配合医生的诊疗节奏，每个患者接诊的时间有限，而独立药学门诊可以由药师主导，可以根据患者的不同情况给予更细致更有针对性的指导。
两种模式各有不同，但是可以起到相互补充的作用，如在联合门诊遇到用药复杂的患者，由于时间限制，不能给予更为详细的药学服务，可以让其转诊至药学门诊，如果药学门诊遇到疼痛诊断不明的患者，也可以转诊至联合门诊就诊。两种模式都需要疼痛专科临床药师扎实的专业知识，掌握各种疼痛相关疾病的药物治疗原则和不同镇痛药物的用药特点。
2、工作成效
为了更好地积累工作经验，了解患者的用药观念，我们制定了用药教育问卷，对疼痛药学独立门诊的患者进行了有针对性的用药教育，并做了用药教育前后的有效性评价。
2.1基本资料
选取2017年01月至2017年06月南京市鼓楼医院的198名药学疼痛门诊就诊患者，其中，男81例，女117例，年龄19~87岁，平均年龄（59.04±16.42）岁。
疾病种类包括：颈椎病24例，腰椎间盘突出症29例，带状疱疹47例（包括孕期哺乳期），癌痛7例，三叉神经痛12例，头痛4例，骨性关节炎5例，糖尿病足2例，椎体压缩性骨折3例，肌筋膜炎4例，下肢神经痛7例，肋间神经痛6例，面神经炎2例，强直性脊柱炎3例，急性疼痛12例。其中包括孕期哺乳期用药咨询患者
排除标准：（1）拒绝接受用药教育者；（2）有精神障碍者；（3）有交流障碍者。
2.2研究方法
2.2.1教育方式
将设计好的《镇痛药物用药知识调查表》详见图4,发放给就诊患者，请患者填写，临床药师根据药学门诊照护流程对患者进行药学服务，并根据问卷填写情况对患者进行有针对性的用药教育，如果患者是老年患者，对其家属进行教育。为了方便患者填写，问卷采用选择题的形式，共15各问题，每个问题设有“是/否”两个答案，每题分值相同，答对得1分，答错不得分。
2.2.2教育内容
药学疼痛门诊照护流程的第二步所有教育项目涵盖了调查表中的所有题目：
（1）认识镇痛药物在疼痛治疗过程中的重要性（第1、2题）；（2）介绍规范化疼痛治疗方法，疼痛发生早期和按时使用镇痛药物的重要性（第3、4题）；（3）介绍无需忍痛的观念（第5题）；（4）认识辅助镇痛药物的重要性（第6、7题）；（5）镇痛药物常见的不良反应及其预防和处理（第8题）；（6）正确理解阿片类药物的成瘾性和耐受性（第9、10、11题）；（7）使用镇痛药物过程中的疑问解答（第12、13、14、15题）。
对用药教育前后的得分，用药教育前后每题得分人数分布情况进行统计分析，研究数据采用平均数±标准差表示，采用SPSS22.0软件包处理数据。各组数据采用配对t检验分析，P<0.05表示有统计学意义。
除了对问卷中患者的误区做出更正，还重点宣教以下内容：
（1）鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度，强调疼痛治疗的重要性，介绍疼痛治疗的方法、疼痛评估的途径和目标以及患者在疼痛治疗过程中的角色；
（2）患者应当在医师指导下进行镇痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；
（3）阿片类药物是疼痛治疗的常用药物，在疼痛时应用阿片类药物引起成瘾的现象极为罕见；
（4）镇痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；
（5）应当定期复诊或随访。
2.3结果
统计教育前后患者的调查问卷得分情况，结果见表1.
由表可见，患者用药教育前得分是3.18±1.98,用药教育后得分是12.56±2.24,结果有统计学差异，表明在用药教育后，患者对镇痛药物使用知识的掌握程度显着提高。通过发放调查问卷，临床药师能够掌握患者的常见误区在哪里，对患者及其家属有针对性的开展患者教育。调查发现，患者用药教育前存在很多用药误区，用药教育前得分仅为3.18±1.98,其中184名患者都错误的认为疼痛是不可避免的，只能暂时忍受疼痛，镇痛药就是止痛用的，治标不治本。患者用药知识缺乏是导致用药依从性差，疼痛不易控制的主要原因之一。由于种种误区，很多患者不愿意使用镇痛药，以致患者在寻求镇痛措施之前犹豫太久而延长疼痛的时间，忍受过多的疼痛，导致用药依从性差，疼痛控制难度增大；患者不遵医嘱用药的现象越来越严重，也是导致患者疼痛不能缓解的一个重要因素。患者用药教育后得分是12.56±2.24 ,患者对使用镇痛药物的态度有明显改善，疼痛程度也得到了更多的缓解。通过细致耐心的用药教育，患者对镇痛药物知识的掌握程度大幅提高，再次回答问卷时，得5分者2名，得6分者2名，得7分者2名，得8分者3名，得9分者7名，其余均10分以上，占91.9%,患者的依从性也大大提高。因此，强化患者用药教育，提高患者用药依从性；指导患者合理用药，规范化用药对疼痛控制有很大的帮助。本问卷主要针对患者对镇痛药物的使用误区进行调研，未涉及患者合并用药情况，对于合并用药和药物相互作用的教育，在药学门诊的用药教育中会详细进行。
3、讨论
药学服务是医师医疗工作的延伸和补充，开展此项工作可以提升医院服务质量，提高患者的用药依从性，使患者得到合理、经济和安全的药物治疗，提高患者满意度[4].疼痛主观性强，镇痛药物不良反应复杂，患者对疼痛的误区多等方面，都决定了疼痛诊疗中的药学服务十分重要。我院开设疼痛专科临床药师岗位以来，已在住院患者的疼痛管理中取得了不错的成果，我院也成为了卫计委首批疼痛药物治疗专业临床药师培训基地，但是我们也看到，门诊的疼痛患者对药学服务的需求也是十分巨大的，通过几年的探索，我院建立的针对疼痛患者的门诊药学服务受到广大患者及医护的欢迎，为患者提供专业药学服务的同时减轻了医师工作负担，成为全国合理用药咨询示范基地，为疼痛患者药学服务建立新模式提供示范。
参考文献
[1] Jiang DC,Wang HL,Zhu YY,et al. Eahloration of Establishing Pharmacy Service Mode of Medication Consultation Center[J]. China Pharmacy（中国药房），2015,26（16）：2293-2294.
[2] Xie H,Ge WH.A Preliminary Study on the Working Pattern of Clinical Pharmacists in Pain Department [J]. Chinese Journal of Clinical Pharmacy（中国临床药学杂志），2013,22（02）：113-115.
[3] Xie H,Ge WH. A Preliminary Study on the Management of Cancer Pain by Clinical Pharmacists[J]. Anhui Medical and Pharmaceutical Journal（安徽医药），2013,17（11）：1978-1980.
[4] Li J,Lv QZ. Pharmaceutical Care and Effect of Clinical Pharmacists on Hypertensive Patients[J]. Pharmaceutical and Clinical Research（药学与临床研究），2015,23（2）：200-203.
