胃十二指肠溃疡术后并发症患者的防治策略

    胃十二指肠溃疡手术术后均有一些并发症 , 术后早期出现的并发症如出血、感染、吻合口瘘等大多数与手术操作不当有关 ；术后远期发生的一些并发症如碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍等则常与手术自身带来的解剖、生理、代谢和消化功能改变有关。现对本院 10 例胃十二指肠溃疡术后并发症患者的临床预防及治疗进行分析如下。

　　1资料与方法

　　1. 1一般资料　选取 2010 年 1 月 ~2014 年 10 月收治的胃十二指肠溃疡术后发生并发症患者 10 例 , 其中男 8 例 , 女 2例 , 年龄 44~57 岁 , 平均年龄 52 岁。手术方式 ：胃十二指肠溃疡穿孔手术 5 例 , 胃溃疡手术 3 例 , 胃癌择期手术 2 例。术后出现并发症 ：术后出血 5 例 , 吻合口瘘 3 例 , 胃排空障碍 2 例。

　　1. 2方法

　　1. 2. 1吻合口出血　胃大部切除术后出血可有自胃管抽出暗红色或咖啡色胃液 , 一般 24 h 不超过 300 ml, 之后胃液颜色逐渐变浅变得清晰 , 出血可自行停止。24 h 后如果出现新鲜血液 , 术后连续抽取 , 并没有停止出血为术后出血。术后 24 h 内的胃出血主要因术中止血欠完善、结扎或缝合线松动所致。4~6 d 后的出血 , 常由于吻合口黏膜坏死脱落 ；10~20 d 后出血 , 吻合口缝合黏膜下脓肿侵蚀引起的血管感染。术后出血主要是小血管特别是出血 24 h 后发生 , 通常可非手术治疗治愈。患者应用采取止血药物 , 输血 , 局部反复注射生理盐水灌胃 , 冰盐水灌洗后可清除胃内血凝块 , 使胃腔收缩张力恢复 , 低温度也能使小血管收缩。在 100 ml 冰生理盐水中加去甲肾上腺素 8 mg, 更有利于血管收缩 , 止血效果更好。也可行内镜或选择性血管造影 , 明确出血血管 ,选用血管收缩药或栓塞相关的动脉止血。对少数出血势猛、量大 , 非手术疗法不能止血者 , 应考虑及时采取手术治疗。

　　1. 2. 2吻合口梗阻　胃大部切除术后吻合口梗阻均可能发生 , 根据其发病机制可分为机械性和排空障碍。前者包括吻合口设计太小 , 胃、肠壁内翻过多 , 吻合口粘连、外部压力等因素很多 , 后者是吻合口暂时胃排空延迟 , 发病机制尚不完全清楚。手术拔管后 , 患者表现为持续性上腹饱胀、疼痛、呕吐物带有食物和胆汁。X 射线阴影检查可见残胃扩张 , 无张力 , 蠕动波小又弱 , 吻合口通过不好。迷走神经切断术后胃失去神经支配 , 影响肌肉收缩 , 引起胃排空障碍。表现为胃扩张 , 胃潴留无蠕动波。临床吻合口梗阻主要表现为胃排空障碍较多 , 机械性梗阻少见。排空时间不等 , 一般 15~20 d,个别患者严重可达到约 30 d。应严密观察并采用禁食、禁水 ,胃肠减压 , 但应补充营养 , 纠正水和电解质紊乱和纠正酸中毒 , 同时给予促胃动力药 , 能有所好转。对于吻合口水肿的患者 , 可给予输血、血浆等 , 也可用 3%~5% 盐水洗胃 , 为消除吻合口水肿 , 如果经上述方法治疗 , 并经 CT 检查、消化道造影等证实梗阻存在者 , 应考虑为机械性因素所致 , 必要时应手术解除梗阻。

　　1. 2. 3十二指肠残端瘘 发生在 Billroth- Ⅱ式胃切除术后早期的严重并发症 , 其发生率大于吻合口瘘。因十二指肠溃疡病变多为周围瘢痕组织 , 该组织有时炎症水肿 , 导致难以吻合 , 另外胃空肠吻合口输入襻梗阻 , 十二指肠内淤积胆汁、胰液及肠液 , 增加十二指肠腔压力 , 可并发残端漏 , 临床表现为腹痛、发热、腹膜刺激和白细胞计数增加 , 腹腔穿刺胆汁样液体 , 一旦确诊 , 应立即手术。术中正确关闭十二指肠残端 , 于瘘口处置一引流管 , 低负压吸引 , 一般 4~6 周后拔除引流管 , 切忌强行修补瘘 , 由于局部水肿 , 难以缝合 , 可能再次发生残端瘘［2］。术后全身应用抗生素应给予足量肠内或肠外营养支持 , 为预防该并发症应注意 ：①十二指肠溃疡切除困难时 , 宜行溃疡旷置术式 , 不能强行切除。②十二指肠残端关闭效果不满意时 , 应保证输入襻引流通畅 , 可预做十二指肠置管造口。③术中将胃管放入输入襻内 , 可降低十二指肠内压力 , 避免胃空肠吻合口输入襻排空不畅。

　　1. 2. 4胃壁缺血坏死和吻合口瘘胃穿孔 发生在高选择性迷走神经切断术后的严重并发症。因为在切断血液供应的胃小弯 , 能使小弯曲壁缺血坏死。缺血性坏死多局限黏膜层 ,局部坏死性溃疡的发生率约为 20%, >3 cm 可导致出血性溃疡。胃小弯前、后缘中浆肌层切除 , 可以防止这种疾病。吻合口瘘是胃切除术后早期并发症 , 常在术后 1 周发生。

　　原因与缝合技术不当、吻合口张力过大 , 组织的血液供应不足 , 更容易出现贫血 , 水肿 , 低蛋白血症等。术后吻合口瘘患者有高热、脉快、腹部疼痛和弥漫性腹膜炎 , 需要立即手术修补 ；症状较轻无弥漫性腹膜炎 , 可禁水、禁食、胃肠减压等综合措施 , 充分引流及静脉营养、抗感染 , 如果必要的话行外科治疗［3］。

　　2结果

　　所有发生术后并发症患者 , 保守治疗 8 例 , 2 例二次手术治疗。所有患者经治疗症状渐趋缓解 , 最后治愈。

　　3讨论

　　胃十二指肠溃疡术后应密切观察 , 并发症应早发现、早治疗。对于远期并发症如胃大部切除术后复发性溃疡多发生在胃肠吻合口或其附近 , 尤以十二指肠溃疡术后毕Ⅱ式手术多发 , 总的发病率为 2%~5%。碱性反流性胃炎 ：多在胃切除术后数月至数年发生 , 因为毕Ⅱ在术后抗碱性的胆汁 , 胰液和肠液进入胃中 , 对胃黏膜屏障破坏 , 导致胃黏膜充血、水肿、糜烂的变化。倾倒综合征是胃大部切除术后主要并发症之一。由于胃大部切除术后 , 丧失了原有的幽门调节功能 ,加上部分患者吻合口过大 , 食后大量高渗液快速入肠 , 引起血容量不足所致。贫血及营养障碍 , 胃大部切除术后胃容积减少 , 容易出现饱胀感 , 使得摄入量不足引起体重减轻 , 消化吸收不良。

　　参 考 文 献

　　［1］ 黄家驷 . 黄家驷外科学 . 北京 : 人民卫生出版社 , 1972:552.

　　［2］ 胡正坤 . 胃切除术后近期出血 15 例治疗分析 . 河北医药 ,2005, 27(6):416.

　　［3］ 沈阳医学院 . 实用手术学 ( 普通外科·泌尿外科分册 ). 沈阳 :辽宁人民出版社 , 1974:213.