乳腺增生症是一种最为常见的乳房疾病，多见于中青年女性，临床上主要表现为乳房疼痛和乳房肿块，常可随月经周期或情绪变化而消长。西医认为，乳腺增生症是由于乳腺组织在性激素水平失衡的情况下出现上皮增生与复旧不全，从而造成乳腺结构紊乱，当乳腺发生上皮不典型增生，特别是重度不典型增生时，被认为是癌前病变，进一步发展将恶变成乳腺癌。及时治疗乳腺增生，阻断其演变过程，有利于预防乳腺癌。
周玉朱教授是全国第二批老中医药专家，安徽省跨世纪中医学术和技术带头人首批培养对象导师。从医近50 年来，博览医书，精研岐黄，在中医外科疾病的治疗方面积累了丰富的临床经验，尤其擅长诊治乳腺疾病，现将周教授辨治乳腺增生症的经验总结介绍如下。
肝郁气滞、痰凝血瘀是主要病机
周教授认为，乳腺增生症的主要病机是肝郁气滞、痰凝血瘀。人作为一个整体，乳腺增生与脏腑失衡有关。女子以肝为先天，乳房与肝有着密切的联系，同时足阳明胃经行贯乳中，乳房为阳明之附丽，故乳房为多气多血之所，其病多由郁滞而起。从脏腑功能上，肝司疏泄，喜条达而恶抑郁。忧思郁怒，可致肝失条达，气机郁结。肾藏精，寓真阴真阳，司冲任。《素问·上古天真论》云: “女子七岁肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”冲任隶于肝肾，下管胞宫，上辖乳房。肾气 － 天癸 － 冲任与现代医学中的下丘脑 － 垂体 － 卵巢这一女性生殖内分泌轴相似，影响着乳房的发育及其与胞宫类似的盈亏变化。
冲任不调则气血不和，而气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，气血瘀滞，阻于乳络，则引起两乳胀痛，甚则导致乳中结块。气郁不解，亦可耗血伤阴，加重气血不和。脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化升降，肝气郁结，横犯脾土，或饮食不节，均可使脾胃升降失司，运化失职，痰浊内生，痰气瘀结聚于乳部，留连胶着，乳络不通则疼痛难减、肿块难消，甚则化毒成岩。
疏肝理气、化痰散结是基本治法
乳腺增生症所表现出的疼痛、结节肿块无非因气滞痰凝血瘀所致，故治法不离疏肝理气、化痰散结。审因论证，辨证施治乃中医之精华，不同证型的乳腺增生症，治法上各有侧重。周教授将其分为 4 种证型进行治疗。
1 肝气郁结
此系最多见的证型，临床特点是乳房胀痛、窜痛，无肿块或有片状肿块，质软，触痛明显，乳房疼痛及肿块随月经、情绪变化而消长，可伴烦躁易怒、两胁胀满、月经失调等。治拟疏肝解郁，行气止痛。所用方药为自拟方和乳汤，药物组成: 白蒺藜 10g，炒柴胡 6g，制香附 6g，黄郁金 6g，川楝子 6g，枳壳 6g，陈皮 6g，肉桂 6g。
其中以归入肝经的白蒺藜为君，舒肝解郁消肿止痛，同时兼顾平肝。臣以柴胡、香附、川楝子、郁金，增强君药条达肝气、疏泄厥阴之力。佐以陈皮、枳壳燥湿化痰，行气消肿止痛。考虑到气血得温则行，又以肉桂为使，其作用有三: 一是辛甘发散、温通血脉; 二是与善解肝郁又兼通十二经气分的香附为伍，理气活血，通络止痛，使气血同调、气顺血畅; 三是引导白蒺藜、制香附、柴胡之属，使疏肝解郁之功效得到最大的发挥。
2 痰气互结
症状为乳内结块，隐痛或闷痛，结块单发或多发，质较韧，可伴有头晕、胸闷，善郁易怒，失眠多梦，月经不调，量少或淋漓难尽。舌淡红，苔白而腻，脉弦或滑。
治拟化痰散结，行气解郁。方用自拟白芥祛痰汤，药物组成为白芥子30 ～70g，白附子8 ～10g，生半夏5 ～12g，茯苓 10 ～20g，熟地 10 ～15g，生麦芽 8 ～15g，炙甘草 10～ 20g，制蜈蚣 2 ～ 4 条，炙水蛭 1 ～ 3g，海藻 10 ～ 30g。
痰为阴邪，方中以性味辛温之白芥子为主药，豁痰利气，散结通络; 辅以白附子、生半夏，助主药辛温化痰之力，水蛭、蜈蚣入肝经，增通络散结之效，佐用熟地、茯苓、麦芽、海藻护阴扶正，消积导滞、软坚散结，使以甘草，虽反海藻，但可缓其寒性，调和诸药，并未见有毒副作用。
3 痰瘀凝聚
临床表现乳房刺痛有块，与月经、情绪不甚相关，肿块形态多样，质韧，边界不清，可有月经衍期，行经不畅或伴有瘀块。舌暗红或青紫，或舌边尖有瘀斑，或舌下脉络粗胀、青紫，脉弦、涩或滑。治疗法则: 活血化瘀，软坚散结。自拟丹参化瘀汤为治，药物组成: 丹参20 ～ 30g，赤芍 10 ～ 30g，川芎 10 ～ 30g，三棱 10 ～ 30g，莪术10 ～30g，穿山甲5 ～30g，皂角刺10 ～30g。本方重在活血祛瘀止痛，由多种具有活血祛瘀、破血行气药物配伍而成，而穿山甲因其含有氨基酸、微量元素，当属攻中寓补之品。
4 冲任失调
多见于中年以上女性或多次流产者，乳房疼痛症状较轻，或无疼痛。月经紊乱或闭经。可伴头晕耳鸣、潮热汗出、心烦易怒、腰膝酸软、足跟疼痛等。舌质淡，舌苔薄白，脉细。治疗法则: 行气活血，调摄冲任。以和乳汤加川芎、旱莲草、淫羊藿、肉苁蓉等。
在辨证治疗的基础上，周教授也十分重视脾胃的调理。一方面是基于乳腺增生症肝郁气滞痰凝这一主要病机，调理脾胃有助于运化水湿，不使其聚而成痰，其中也蕴含了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这一治未病的理念; 另一方面，脾为后天之本，气血生化之源，治疗中顾护脾胃，可防止药力峻猛的药物伤及胃气，从而达到祛邪不伤正的目的。
组方配伍药量轻重需把握得当
治乳之症，当分清表里、虚实、经络气血、体质强弱、七情所感而治之。乳腺增生症多由情志不畅所致，故其治法首推疏肝解郁，所谓“郁者达之”。气郁之初，乳内尚未结聚成核，用药宜轻，以免疏泄太过，损伤肝阴、肝体。譬如和乳汤，方中除白蒺藜药量为 10g 外，其余药物的用量皆仅用 6g。而病久气郁不解，血瘀痰凝、结聚成块，下药宜重方能祛邪，如丹参化瘀汤和白芥祛痰汤，其中所用多为药力峻猛之品，且药量大多超出常用剂量，甚至有相反药物的配伍。此时尤当注意准确的辨证，例如同为痰凝，寒痰与热痰的用药是不同的，只有寒痰凝聚，形体充实之人方可选用白芥祛痰汤。此外，对于其中有毒中药的使用更须药证相符，不得随意使用。
治疗不忘调摄，以助疗效提高
周教授认为，治乳病不可专恃药物，用药的同时还必须进行情志、饮食等方面的调摄。因情志变化是乳腺增生症重要发病因素，而该病患者又普遍有恐癌情绪，所以，对就诊的患者应给予必要的解释和安慰，告知其焦虑、忧郁、动辄发怒等对本病有负面影响，应予以避免，强调学会排解不良情绪的重要性。现代医学认为乳腺增生的发生是内分泌激素失调引起的，其中以体内雌激素水平升高为主。雌激素主要由卵巢分泌，但脂肪亦可转化为雌激素，故饮食上须控制高脂肪、高热量的摄入，少吃油炸、辛辣刺激性、过甜、过咸的食品。此外也要告知日常生活起居的注意事项，如避免熬夜、长时间看电脑等。对这些保健措施不予重视也会使药效受到影响。
病案举隅
1 肝郁气滞案
某女，27 岁。初诊日期:2012 年 9 月 17 日。乳房胀痛 3 年余，触之尤甚，经行乳痛缓解。性急易怒，月经正常。刻诊: 双乳内上及外上象限腺体片状增厚，按之疼痛明显，舌淡，苔薄白，脉弦。证属肝郁气滞; 治以疏肝解郁，行气止痛。处方: 白蒺藜 10g，制香附 6g，醋炒柴胡 6g，郁金 6g，川楝子 6g，枳壳 6g，陈皮 6g，肉桂6g，刘寄奴 10g，丹参 6g，扁豆 30g，7 剂。嘱其勿动怒，并避免过食油腻及过甜、过咸饮食。二诊: 两乳触痛缓解，偶有胃脘不适。前方加干姜 6g，7 剂继服。三诊:
经前乳房胀痛减轻，触之轻微疼痛。上方加甘松 6g，合欢花6g，香橼皮6g。之后均以和乳汤为主加减微调，连续服药 40 余剂，乳痛消失，乳房触诊无异常。
2 血瘀痰凝案
某女，40 岁。2012 年 3 月 21 日初诊。乳房刺痛 6个月，经前加重，性情急躁。触诊左侧乳房外上、外下象限腺体片状增厚并有结节感，有触痛，腋窝淋巴结未触及。舌有瘀点，苔薄白，脉弦。乳腺彩超见左乳外上象限 6mm ×4mm 低回声，诊断乳腺增生并左乳增生结节。证属血瘀痰凝。治宜活血祛瘀，消痰散结，处方:
丹参 10g，赤芍 10g，川芎 10g，三棱 10g，莪术 10g，山楂10g，皂角刺 10g，乌药 10g，刘寄奴 10g，白术 10g，扁豆30g，山药 30g，佛手 6g，14 剂。二诊乳痛稍有缓解，上方加薏苡仁 30g，威灵仙 20g，14 剂。之后以前方为主加减，四诊时乳痛已明显减轻，仅经前乳房按之略痛，触诊乳房内结节不明显，仍有腺体增厚感，继续服药至2012 年 7 月 25 日复诊时已无乳痛，左乳外上略增厚，乳房无触痛，复查乳腺彩超见左乳外上象限 4mm ×3mm 低回声。其结节已缩小，改服和乳汤加刘寄奴巩固疗效。
小 结
周玉朱认为，乳腺增生症的主要病机是肝郁气滞、痰凝血瘀，治疗上以疏肝理气、化痰散结为基本治法，采用自拟方和乳汤、白芥祛痰汤、丹参化瘀汤加减进行辨证施治。用药中注意药物配伍及剂量的轻重变化，并且重视调理脾胃，强调调摄情志、饮食等有助于提高疗效。
