林毅采用时间医学治疗乳腺增生和乳腺癌的经验

　　林毅教授是广东省中医院一级教授，国家第二批、第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，著名中医乳腺病专家，从事乳腺科临床工作四十余年，在实践中发现许多乳腺疾病的发生、发展与时间医学有关，而运用时间医学指导临床实践可获得良好的治疗效果，尤其是在乳腺增生病及乳腺癌治疗相关毒副作用的处理方面，有独到的见解。笔者将林毅教授运用时间医学治疗乳腺疾病的经验加以总结，介绍如下。

　　时间医学是研究不同时间与疾病的发生、诊断、治疗及预防之间关系的科学。中医时间医学源远流长， 《素问·宝命全形论》 载：“人以天地之气生，四时之法成。”中医时间医学是指在中医理论指导下，研究时间与人体生命活动的周期性及变化规律，从而指导医生诊断、治疗，指导人们防病、养生的科学。

　　1 乳腺增生

　　1.1 周期疗法的理论依据
　　
　　乳腺增生病是临床的常见病、多发病。“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃”，乳房疾患与肝、脾胃、肾关系密切。冲任为气血之海，上行为乳，下行为经，冲任血海在肾的主导与天癸的作用下由盛而满、由满而溢、由溢而渐虚、由虚而复盛，具有先充盈后疏泄的特点，冲任的生理变化直接影响乳房与子宫。乳房在月经周期中表现为经前充盈、经后疏泄。经前肝气旺盛，气血充盈，乳腺小叶发生生理性增生；经后随着经血外泄，肝气得舒，乳腺小叶由增殖转为复旧，即“女子血海，盈亏有期”。林教授发现，乳腺增生病大多数在月经前半月内病情加重，而经后自行缓解，这些表现在一定程度上验证了《内经》 月节律的测病论述。 《素问·八正神明论》 称“月始生，则血气始精，卫气始行；月廓满，则血气实，肌肉坚；月廓空，则肌肉减，经络虚卫气去，形独居。是以因天时而调血气也。”

　　林教授总结认为，女子经前气血充盈，盈满自泻而行经，肝气旺盛，气滞血瘀为实；经后肝郁得疏，气血亏损为虚。所以治疗经前宜疏肝，采用疏肝理气、活血化瘀的治疗方法；经后宜固本，根据阴阳偏盛采用温肾固本，或滋阴补肾的治疗方法。按照月经周期进行划分，而采用相应的治疗方法，这就是乳腺增生病的周期疗法。

　　1.2 周期疗法的临床应用
　　
　　周期疗法按照月经周期分为月经前期和月经后期，治疗原则以经前治标为主，经后固本为法。

　　月经前期是指从黄体期至月经来潮这段时间，治疗以疏肝解郁、理气止痛为法，林教授临证以柴胡疏肝散加减，处方：柴胡、青皮、郁金、延胡索、王不留行、皂角刺等，如肝郁气滞日久，痰湿阻络，痰瘀互结，加入活血化瘀、软坚散结之药，如山慈姑、浙贝母、龙骨、牡蛎、益母草、丹参等。林教授认为，郁金、青皮两药合用可使疏肝理气之力倍增，龙骨、牡蛎合用可加强软坚散结之效，而穿山甲更是软坚散结之要药，结块明显者可加入。肝郁患者多表现出脾气暴躁、心情抑郁，宜加入安神解郁之品，如合欢皮、素馨花等。外用林教授研制的消癖酊，由穿破石、五灵脂、透骨消、三七等组成，湿敷双乳，每天 1 次，每次 15 min，有活血化痰散结的功效，与内服药物结合，起到标本兼治的作用。月经后期是指月经来潮后的卵泡期、排卵期，治疗以温肾固本、调摄冲任为法，林教授以六味地黄汤加减，处方：仙茅、仙灵脾(淫羊藿)、山茱萸、熟地黄、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、何首乌、女贞子、菟丝子等。林教授认为，经后阴血亏虚，而肾为先天之本，气血化生之源，故补肾滋阴为本，加入仙茅、仙灵脾等温补肾阳之药，体现了“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。乳房疼痛明显者，加入延胡索、川楝子或失笑散；而针对围绝经期妇女，出现潮热、出汗等更年期症状者，则加入甘麦大枣汤以调养心神。

　　同时根据月经前后乳腺组织生理的不同变化，林教授多年总结，研制出消癖口服液 1～6 号。经前顺肝经需疏泄时导之，使用消癖口服液中的 1 号(金柴消癖口服液)和 4 号(莪丹消癖口服液)。其中 1 号由柴胡、青皮、郁金、延胡索、夏枯草、香附、山楂等组成，为消实治标制剂；4 号由三棱、莪术、益母草、丹参、赤芍、桃仁等组成，有活血化瘀通络之效。

　　月经后期使用消癖口服液中的 2 号(贞蓉消癖口服液)和 5号(蝎甲消癖口服液)或 6 号(龙栀消癖口服液)。2 号由仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、熟地黄、枸杞子等组成，为补虚治本的主要制剂，为主药，再根据情况加服 5 号或 6 号。5 号由鳖甲、旱莲草、山慈姑、牡蛎等组成，有养阴清热、软坚散结的功效，而 6 号由龙胆草、栀子、柴胡、夏枯草等组成，有清利肝经热毒的作用。

　　对于月经周期失调或已行全宫切除的患者，无法根据月经周期来用药的，需配合使用基础体温测定指导周期用药。

　　2 乳腺癌

　　2.1 子午流注理论治疗骨髓抑制症的理论依据
　　
　　乳腺癌的发病率逐渐上升，位居女性恶性肿瘤的首位。手术、化疗、放疗、内分泌治疗和分子靶向治疗已成为乳腺癌公认的治疗方法。化疗在快速“祛邪”的同时，常见胃肠道反应、骨髓抑制等毒副反应。而骨髓抑制的治疗更为棘手。骨髓抑制主要表现为贫血，外周血中血细胞减少。按照其症状，属中医学虚劳范畴，在脏腑，属脾肾；在八纲，属气血。“邪之所凑，其气必虚”，癌肿邪毒损耗精血，致气血两虚。化疗药物损伤脾胃，使之运化失司，气血生化乏源；脾胃为后天之本，肾为先天之本，后天之本匮乏，必将牵连先天，导致脾肾两虚。本病以本虚为主，病因为邪毒药毒所伤，病位在骨髓，关键在脾肾。

　　子午流注理论是在 《内经》 “天人相应”、“毋逆天时，是谓至论”学说的基础上形成的一种时间生物医学理论，将每天的十二个时辰对应人体的十二条经脉。酉时(17：00～19：00)，为肾经最旺，肾藏生殖之精和五脏六腑之精，为先天之根。按照子午流注纳支法，在肾经最旺之时服药，是补肾生髓的最好时机。

　　2.2 龟鹿二仙汤择时给药的临床应用
　　
　　龟鹿二仙汤是中医传统补肾名方，出自 《证治准绳》，林老在临床中创造性将其应用于治疗骨髓抑制症。处方：鹿角胶、阿胶、生龟板、枸杞子、沙参、西洋参。方中鹿角胶、龟板为主药，均归肾经，“鹿得天地之阳气最全，善通督脉”，其角为胶，能补肾阳、生精血。“龟得天地之阴气最厚，善通任脉”，其腹甲为胶，能滋阴潜阳、补血。西洋参大补元气而生津。枸杞子益精生血。

　　加入沙参以滋养胃阴，阿胶以滋阴养血，全方有补肾生髓之功。化疗后第 1 天开始服用，化疗期间每 3 天复查血常规。

　　若服用后有口干、便秘等温燥之象，可加菊花以清热泻火。

　　择时用药是指调节生命节律以顺应天地之时而治疗疾病的方法。根据患者的临床症状、脏腑归经，在相应的时间用药，调理相应的器官，治疗能够事半功倍。林教授认为，气血两虚是骨髓抑制的根本，“骨髓坚固，气血皆从”，补肾益髓是关键。按子午流注纳支法，酉时为肾经最旺之时，在此时，也就是春夏日长夜短，于晚上 7 点半至 8 点；秋冬日短夜长于晚上 7 点到 7 点半服用此方，则能发挥绝佳的疗效。若睡眠较差，则加服助眠药物安睡。此时机体阴阳交会，阳气内藏，阴气渐盛，药物借营卫之气由阳入阴之际入里，阴阳双补，有效提高骨髓的造血功能。且药物的副反应较小，对保证化疗的疗程和剂量，提高化疗的效果，减轻化疗的毒副反应方面有重要的意义。

　　［参考文献］
　　
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