身体观的发展演变及其建构的躯体化

　　疾病的定义和应对受到很多因素的影响,例如身体的生理学构造、生活经历、文化特质等等.身体是人们最基本的意识层面,通过身体认知、解释来自我们自身和外部世界的感觉.虽然每个人不可能有完全一样的身体感觉,但是同一文化下身体的症状表现和符号意义基本上是一致的,所以说,拥有相同文化背景的人享有同样的疾病症状和身体症状表达.[1]

　　文化塑造着疾病模式,因此,理解疾病就需要考察其所处的文化.躯体化这一概念源自西方,是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向,这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释,但患者却将它们归咎于躯体疾病,并据此而寻求医学帮助.Kleinman 最先强调躯体化的文化差异性.1977 年,他在台湾地区所做的调查结果显示,88%的精神患者报告身体症状而不是精神症状,这一比率在欧裔美国人中只有 20%.他认为,亚洲人多以身体症状而不是抑郁表现回应生活压力,是因为身体不适比情感不适更能获得帮助.跨文化研究不断证实躯体化的文化差异,学者们试图从医学、人类学、语言学等多个方面解释这些文化差异,并不断修正躯体化的概念.其中,对身体的不同理解成为认识躯体化症状的重要因素.[2]对身体的认识直接关系到对身体症状的理解,笔者在梳理身体观的基础上回顾不断发展的躯体化概念.

　　一、身心分离的身体观及其建构的躯体化

　　西方有关身体的思考要回到笛卡尔的"我思故我在"观念.笛卡尔认为人有一个物质的身体,还有一个观察、思考的心灵.身体和心灵是对立的.身体是科学研究的对象,而心灵则是宗教负责的领域,这样就人为地把身体和心灵分开.除了身心分离之外,西方文化认为世界是一种人与物、思想与存在、主体与客体的二元构成,这种二元对立的世界观已成为指导西方临床医学、自然和社会科学的准则.但是,主体与客体的地位实际上并不平等,主体总要优于客体,心理总是优于身体.精神与身体不仅是对立的,而且还有主次之分.精神或心理代表着理性、真理,是第一位; 身体则是感性、偶然性,是第二位.笛卡尔对身心的划分使医学在对待身体问题时,尽量不涉及社会或心理原因.像躯体化这样的没有医学验证的身体症状,则被认为是不明的综合症或是精神障碍.在这种原则指导下,躯体化有三种主要的诊断和描述定义.

　　1. DSM 诊断系统的躯体化定义

　　西方临床医学继承了身心分离的身体观,认为心理的存在( 精神) 与物理的存在( 身体) 之间没有任何联系.基于这种认识,西方精神病理学诊断标准 DSM 系统认为,躯体化仅仅是身体的失调或是身体的障碍.一般来说,界定躯体化要符合这五项特征: 患者身体不适的体验; 躯体不适与症状的表达; 这些躯体不适与症状没有相应的器质病变; 患者将躯体症状归因为躯体患病; 患者据此向医学各科求助.

　　2. 精神分析学派的躯体化概念

　　最早的躯体化定义,是弗洛伊德有关歇斯底里的模型.躯体化被认为是一种身体的失调,是对情感或心理痛苦的掩饰.这个模型认为躯体化能抑制不愉快的情感体验,强调其对心理痛苦的否定.

　　精神分析学派第一次把躯体化与心理痛苦联系起来,没有器质病变的身体症状是自我压制心理痛苦的结果,是不正常保护自身的机制.但是根据弗洛伊德的理论,西方抑郁症患者与亚洲抑郁患者在防御机制上并没有文化差异,也就是说此理论不能解释躯体化的文化差异.精神分析学派的定义虽然已不再被广泛使用,但是其仍然拥有无法忽视的影响力.

　　3. 躯体 - 心理二分模型

　　Kirmayer 建立躯体化归因模型-躯体化与心理化二分模型[3],模型把躯体化在不同文化中的差异归因于文化的品质.躯体化和心理化被分为心理疾病的两个归因的因素.躯体化被定义为抑郁症患者把心理问题表现为身体症状的一种心理疾病的归因方式.心理化的定义是试图进行真诚的交流、察觉到心理问题并寻求心理帮助.这个模型定义了痛苦表达的适应和适应不良的模型,心理化被看成是一种痛苦表达的适应方式,这在西方国家很常见.而躯体化是一个有问题的疾病归因,这在亚洲国家常见.为了解释文化的差异,这个模型假定西方人常采取适应模式即心理化的模式,而躯体化被看成是文化脆弱的一种精神病理学的反应.

　　二、内外一体的身体观及其建构的躯体化

　　与此同时,西方学者开始反思笛卡尔式的身体观.尼采是第一个将身体提到哲学显着位置的哲学家,他认为身体而非心灵是行动的凭据和基础.这样,身体与心灵的知觉、思考功能联系在一起.福柯提出任何起源都同身体密切相关,身体的历史形塑实际就是历史的物质见证.[5]

　　在身与心合二为一的基础上,身体与社会、文化紧密联系在一起.最终,身体成为内连心灵、外接社会和文化的内外一体的综合体.总之,身体突破了最初身心分离中被压抑的身体,在身心合一的基础上还融入了超越个体的象征意义.内外一体的身体为西方学者重新认识躯体化提供了理论依据.

　　一是躯体化是一种隐喻,患者通过他们经历的回忆或者原型( 分析、想象的来源) 来解释他们现在的处境.[6]既然身体具有内外一体的特性,那么人类便可以通过身体构想社会或自然.患者往往通过身体症状做隐喻,来表达外显或是内涵的意义.在特定的社会背景中,症状与某种意义联系在一起.由于社会化的作用,其他人能理解患者症状所表达的意义.二是躯体化是一个"痛苦的常用表达方法"[7].

　　假设是把躯体化看成是心理的痛苦,把躯体化定义为通过身体症状学的痛苦表达.躯体化不仅仅是精神病理学的表现,躯体化的表现也因为文化差异而不同.与早期躯体化模型相比,痛苦假设的常用语构想认为,躯体化应该是在某种文化中表达和应对痛苦的一种适应性方法.文化在躯体化患病率中的差异,根源于痛苦表达躯体化的适应性价值.理解躯体化最好的途径是认识到文化背景下潜在的功能和行为适应的重要性.三是躯体症状作为在当地进行自我定位的一种行动.[8]躯体化在某种程度上是寻求帮助和适应,还可以重新配置家庭关系和其他社会角色,躯体化有着社会定位的功能,不论个体是否意识到.缪绍疆和赵旭东认为,中国传统文化的身体与世界万物相互联系,身体疼痛表达是确定和可预知的,疼痛作为索引能够有所指向.身体疼痛指向自我的标签,其表达让社会重新定位个体自身.翁玲玲通过研究中国女性坐月子这一现象,探讨身体疼痛的定位功能.产妇在生产中经历了剧烈的疼痛,为家庭的繁衍做出重要的贡献,其家庭地位也会随之提高.如果家庭的权威承认产妇新的社会地位,则新的家庭结构得以确定.但在坐月子期间,产生人与人之间关系上的问题,产妇会通过躯体的疼痛表达她的不满.[9]

　　四是躯体症状还可以是社会评论或抗议的一种形式.[10]躯体化可以被认为是在压抑的环境下,一种争论或保护的手段,还可以获得急需之物的手段.但是,当这种躯体化的归因被患者承认,并不等于症状是虚假的、故意的.躯体症状的社会起源是社会结构的不适当性和不合理性,并在当地是众所周知的,所以当患者诉说躯体症状时,众人便可知道患者要表达的社会问题.最明显的例子来自于受压制的少数群体: 基于性别、种族、经济劣势的弱势群体.在这些群体里,某些症状被解释为某种形式的抵抗或软弱的武器,用来逃避或减弱不公平或是抗议权力拥有者.五是躯体症状是正常诉说疾病的方式.[11]在中国文化背景中,身心二元对立的紧张关系在东方传统中是不存在的.东方哲学、科学中,气可以把身、心统一起来,"气"的概念消除了物质和精神的对立.躯体不适会伤及情志( 精神) ,情志过激会导致躯体受损.中医运用四诊理论,观察分析个体形体、色脉等外在身体病理,推测内在的五脏、情志病理变化.[12]患者在表达自己的疾病体验时,不直接描述心理症状而直接描述躯体症状.患者的主诉潜藏着丰富的心理苦痛,需要治疗者给予敏锐且及时的关切和相应的治疗.躯体化应当理解为一种普遍且正常的求医理由与症状诉说方式.

　　三、文化建构的躯体化及其对本土研究的启示

　　( 一) 文化建构的躯体化

　　身体在西方人文领域的长期缺席,与笛卡尔身心二元对立的文化遗产相关.身与心是分离的,身体是受到压抑的.这种对身体的压抑成为西方认识论中的重要特征,心灵是人文学科需要关注的问题,身体是科学研究的领域.在这种身体观的指导下,躯体化被定义为身体失调或述情障碍.20 世纪末,哲学及社会理论的突破开拓了身体研究的范围,身体从被压抑的状态中解放出来,不仅为作为生理的存在,更是承载着心灵、文化、政治、社会等等各方面.对身体的认识由作为解剖医学意义上的器官到产生知识、构成文化的象征性观念产物.[13]

　　从笛卡尔的感性、偶然的、无知的身体到现象学社会学传统的象征性、形式化身体,身体经历了一个由隐到显、从边缘到中心的过程,而这一过程体现了身体不断文化化的过程.身体观的发展意味着必须通过文化作为中介理解躯体化,避免仅把身体理解为生理学的身体、忽略其历史与文化的建构.建立在身体观基础上的躯体化同样也是文化建构的产物.躯体化的定义随着身体观的发展而发展,从一种身体失调、精神障碍到正常的疾病诉说方式; 从一种疾病到充满隐喻的象征.文化通过身体观的发展,建构着人们对躯体化的认识.

　　此外,文化还塑造着疾病表达方式和医生的诊断.西方文化注重身心两分的身体观,而东方文化崇尚身心合一的身体观,不同的身体观使得个人对身体疼痛的表达和关注有着较大的差异.首先,文化影响身体疼痛的表达.文化赋予个体悲伤、无助的意义与表达方式,个体会有选择性地向医生陈述症状,陈述内容必须被当地文化所接受.例如: 一些东方文化不鼓励谈论情绪状态,心理问题被污名化,身体疼痛就是一种否认心理症状或情绪存在的方法.其次,还有一些东方文化基本上没有词来表达内在的抑郁状态,身体疼痛就成为表达内心抑郁的一种方式.所以,当这些文化中的个体向医生报告症状时,很少表达情感上的痛苦,取而代之的是一些身体的不适.而躯体化在西方医学中被认为是不正常的躯体反应,是一种不被鼓励的表达方式.西方医学暗含的治疗原则是: 患者对症状诉述应当与能证明的病理改变相称,用躯体用语报告躯体不适,用心理用语描述情绪苦恼,对医生的解释与建议百依百顺.[14]而躯体化是心理痛苦的身体表现,不符合医生对患者诉说病情的期待,所以西方人更多采用心理表达.另外,文化影响医生对躯体化的诊断.不同的身体观会影响医生的关注点.

　　西方精神病学研究趋向重视患者的心理特点.西方的医疗训练引导治疗者和研究者低估身体症状的重要性和身体隐喻,以及在其他文化下情感苦难的经历,把躯体化定义为一种表达障碍.[15]而东方传统医学更重视患者的身体反应,会引导医生注重身体症状的表现、分析躯体症状的身心原因.

　　( 二) 躯体化的文化构建特性对本土研究的启示

　　由此可见,正确认识躯体化就是要理解躯体症状背后蕴含的文化背景,解读其所表达的隐喻.国内研究者从医学治疗角度对躯体化障碍进行临床研究,结果显示,中国人有高躯体化的患病率.研究者以三年内在综合医院内科门诊以躯体住宿就诊,但最后对转入精神科门诊的 96 个病人进行研究.根据 CCMD - 3 诊断标准,患者最常见的躯体形式障碍亚型为躯体化障碍.躯体化在我国精神科门诊患者的报告率一直居高不下,以躯体化症状为临床主诉的患者往往达到 70% 以上 .[16]

　　此外,跨文化比较也显示出中国人更多的躯体症状报告率.George 比较了中国学生、华裔加拿大学生、欧裔加拿大学生的躯体表现.研究结果表明,随着压力的增加,中国人表现出比西方人更多的躯体化症状[15].Ryder 等人调查了中国与欧裔加拿大医院门诊病人的躯体化情况.结果显示,与加拿大患者相比,中国患者报告了更多的躯体症状,而加拿大患者报告了更多的心理化症状.[17]

　　Weiss,Tram,Weisz 和 Rescorla 分析躯体症状表现的东西方文化差异的原因.与西方人相比,亚洲人强调身体症状而不是抑郁症状来回应生活中的压力,抑郁在亚洲人看来是自我的、对集体具有破坏性的.另一个观点是西方人和亚洲人在躯体症状的区别反映了寻求帮助的方式不同,在发展中国家,躯体症状比感情表达更容易获得治疗.[18]

　　另外,许多外国学者解释了中国人躯体化的成因.例如中国人的自 18 结构是"非个性化"的,大多中国人的"自我"很难成为一个客体,故在心理问题发生时,难以出现人格化的情感体验,而只是关注身体反应.躯体化也是当地文化对精神病污名化的结果,这使得躯体化形式就比直接表达心理苦痛更被社会接纳,也较少对个体的社会信誉和社会价值产生影响,等等.[19]

　　国外研究特别是对中国躯体化表现和成因的探索,为我国躯体化进一步研究提供了方向和方法.但是,上述分析大多从西方医学、心理学视角分析中国人躯体化成因,难免会有偏差.如果忽略文化差异,盲目使用西方的知识体系解释中国人的躯体化现象,难免会造成误解.躯体化的文化构建特性需要反思这一概念在本土文化的适合性,并从本民族的身体观、疾病观等方面寻找躯体化的原因和本质.

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