医疗意外认定问题及赔偿方案

　　意外即意料之外，所谓意料即事先对情况、结果的估计[1]1366.意外事件是指非因行为人故意或过失，而是以当事人意志以外原因偶然发生的事件。作为免责事由的意外事件，应当是行为人意志以外原因引起，在其已尽到了应当尽到和能够尽到的注意义务，或者已经采取了合理措施，仍不能避免事故发生的偶发事件。侵权责任的抗辩事由之一[2]2724.医疗意外指在诊疗护理过程中，因无法抗拒原因，致患者出现难以预料和防范的不良后果情况[3].笔者亲历过我院“胆囊切除术后急性脑梗死诉讼案”,由于控辩双方对医疗意外认定相悖，把“意外”当成事故，后以高额赔偿结案。赔偿的困惑，让我们苦苦思索寻求答案，本文拟从医疗意外基本属性着手，探讨医疗意外认定中的症结所在，从而找到最佳赔偿方案。

　　1 医疗意外的基本属性
　　
　　1. 1 医疗意外的不可预见性。预见即根据事物发展规律预先料到将来[2]2806.因医学的有限性，现能掌握疾病发生发展规律的如沧海一粟，更何况医疗意外，更难以预料。医务人员的判断能力与其学识、临床经验、思维方法、医疗环境有关，就其预见能力而言，不论是学识渊博的专家还是基层的医务人员，其预见能力相对于疾病的复杂性来看，都是非常有限的。因此，对突如其来的医疗意外是无法预见的。

　　1. 2 医疗意外的普遍性。普遍就是存在面很广泛，具有共同性[1]890.在医疗服务各领域、各环节、任何时空均可发生意外。从气管插管发生猝死到青霉素皮试发生过敏性休克死亡； 就是极为简单的扁桃体摘除术都可能发生休克或死亡[4].药物不良反应更是司空见惯，千奇百怪； 一向认为安全的中成药也频爆冷门，这使人捉摸不透其发生原因何在？ 当意外成为普遍之时，意外岂不成了意料之中，只是你在它发生前无法预先窥见其庐山真面目而已。

　　1. 3 医疗意外损害的附加性。一旦发生医疗意外，医患双方均无思想准备，尽管采取各种应急措施，但给患者造成新损害已不可避免。因是不该发生的情况，给患者造成了新伤痛，其中有的损害为一过性或经抢救能够恢复，但给患者造成的心理创伤却难以平复，它毕竟是附加伤痛，不出现该多好啊！

　　1. 4 医疗意外病因解读的模糊性。既是意外，完全超出了人们通常思维范畴，故很难在现有“知识宝库”中找到答案，有的意外虽有专业杂志予以报道，企图找到发生意外的病因，但多采用“可能”、“大概”等模棱两可表述，使医疗意外更具莫测高深神秘色彩。

　　2 医疗意外的认定
　　
　　医疗意外的认定是一个从理论到实践的认知过程。由于法学和医学在认知对象和认知方法上的差异导致了二者在认知医疗意外上的差距。

　　2. 1 医学认定的“无因果性”.医疗意外的发生，超出了一般疾病的发生、发展规律，认识它具有复杂性和艰巨性。我们既不能“创造条件”再现意外进行可重复研究，又不能单从其损害结果，强行去推断产生的原因，找出事实上的因果关系，这就是医疗意外的“无因果性”,也就是从结果找不到原因。因此，医学认定医疗意外，目前只能从医学信息学入手，看看书上是怎么说的、杂志上有没有报道认定它是不是医疗意外。为找出急性脑梗死与胆囊手术的因果关系，笔者曾查阅了 13 部有关的学术专着： ①祝惠民《内科学》2002 年4 版518 页； ②陈灏珠《实用内科学》2002年11 版2433 页； ③刘仁树等《现代急诊内科学》2003年1 版604-616 页； ④刘文武《急症内科学》2000 年 1版 747 页； ⑤吴在德《外科学》2005 年 6 版 137-147页； ⑥陈孝军《外科学》2002 年 1 版 183-191 页； ⑦杨期东《神经病学》2002 年 1 版 130-137 页； ⑧黄洁夫《腹部外科学》2001 年 1 版 280-292 页； ⑨曲之明《实用外科治疗常规》2004 年 1 版 234 页； ⑩石景林《胆道外科基础与临床》2003 年 1 版 350-370; 王伟鹏《临床麻醉学》2004 年 1 版 1181 页；李全宝《麻醉科药物速查手册》2004 年 1 版 543 页； �灛佀鐾趺靼病堵樽砗蠡指雌诓∪说钠拦烙胫瘟啤�2002 年 1 版 340 页。

　　以上学术专着有关章节均未找到胆囊术后发生脑梗死的论述，其中有专家总结道： “有些病例虽经过仔细检查也未能找到栓子的来源”.有学者在 2000 年 9月25 日出版的《中国普外基础与临床杂志》第7 卷第5 期发表了“胆囊切除术后急性脑梗死 3 例报告”,认为术后发生脑梗死病因较为复杂，“可能”与3 种因素有关，即血流动力学因素、动脉硬化和血栓形成、脑血管痉挛等。笔者认为上述原因分析，只有“可能性”,没有“必然性”,未能做出胆囊术后发生脑梗死的具有针对性、特异性的解答。这3 种情况可出现在任何手术中，但其他手术后为什么未发生脑梗死，它们之间没有必然的联系，构不成事实上的因果关系。

　　2. 2 司法认定的“片面性”.医疗意外的违法性研究一向受到法学界关注。当医方认定为医疗意外时，它当然成了“合理医疗损害”而免责。然而“审判人员遇到医疗损害事实，一般都是患者认为其承受医疗损害已不是合理医疗损害，而是不良医疗后果，这就使司法人员易遗忘了合理医疗损害存在，而将注意力集中在不良医疗结果上，对医疗损害认识有片面性”,且“合理医疗损害与不良后果之间并不明显的界线，有时很难区分，甚至会以患者本人感觉的认识程度来判断”[5],这就导致了司法实践中的偏差，把意外产生的“合理的医疗损害”却根据“患者本人感觉”认定为医方过错或过失造成的“不良医疗后果”.据此就千方百计地在医疗过程中，在医疗文件中寻找瑕疵，并要医方说清楚： 为什么胆囊术后会发生脑梗死？ 如医方不举出胆囊手术与脑梗死无因果关系证据，就要承担法律责任。天哪，医学都尚未探及的难题，却要经治医生举证说明，这不是强人所难嘛！ 而“事实上因果关系和法律上因果关系之区分为学界普遍接受。

　　损害赔偿是在事实上因果关系成立之前提下，来思考如何从法律上因果关系角度进行限制”[6].限制就是确定责任范围，没有限制的因果关系，强行在脑梗死和胆囊手术之间找原因，是导致错判的根源。

　　3 医疗意外的赔偿
　　
　　无论是“医疗事故处理条例”还是“侵权责任法”都明确规定了医疗行为的免责事由。医疗意外属“限于当时的医疗水平难以诊疗”的疾病（ “侵权责任法”第60 条第3 款） .但在现实判例中，由于认定上的片面性，将医疗意外判为医疗事故进行高额赔偿的案例时有发生。我院在胆囊术后急性脑梗死高额赔偿案例后，偶有意外伤害发生时，为远离诉讼的不良后果，均采取庭外协商赔偿解决，面对医疗意外累累受挫，对医方的伤害真是难于言表啊！ 既然在法律这道最后的防线都找不到公理，就只好以“防御性的医疗[7]

　　”措施来进行无声的对抗。在此情况下，学者们纷纷研究对策，如何赔偿才是医患双方所需要的，如果赔偿都以损害医方为代价，特别是在没有任何过错的情况下，后患无穷。学者们提出的对策最多的是建立医疗保险，但高额的保费，让医院管理者望而却步，且实践中亦有诸多困难。近有学者建议“将政府、医院、医务工作者和患者的利益和责任绑在一起，建立医疗伤害赔偿基金，共同分担风险”[8].该办法尚有待实践及进一步研究。在诸多赔偿方案中，笔者最推崇的是“国家赔偿责任”,它是指“国家基于特定的事由或原因，依法向受损害人承担的以补偿财产义务为内容，带有弥补损害特殊性的特殊责任”[9].该文特别强调了医疗意外的不可预见性。它说“由于现代科技风险导致的医疗意外损害发生的概率对于医疗服务提供者来说，具有不可预测性”,“医疗意外损害存在着个人无力承担的风险”,这就是“国家赔偿”的“法理学基础”.笔者认为如果对医疗意外建立了国家补偿机制，则本文前述的诸多弊端将荡然无存； 完全没有必要再从医疗意外损害结果中去寻找医方的原因和过失，免去了“讼累”,节省了司法资源。同时，对医疗意外的损害结果实行“国家买单”,卸下了加在医方头顶上的紧箍咒，在摒弃了消极的防御性医疗措施之后，可以大胆的按医学常规行事，潜心研究医学中的难题，将大大推动我国医学事业的发展和进步。

　　[参考文献]

　　[1] 中国社会科学院语言研究所词典编辑室。 现代汉语词典[M]. 北京： 商务印书厂，1988:890,1366.
　　[2] 夏征农，陈至立。 辞海[M]. 上海： 上海辞书出版社，2009: 2724,2806.
　　[3] 刘革新。 医与法[M]. 北京： 中国人民公安大学出版社，1997: 84.
　　[4] 用文明，徐根贤。 手术并发症学[M]. 北京： 北京中医药出版社，1999:57.