福建省三明市自2012年实施医疗卫生体制改革，坚持从公立医院的公益性出发，全面推行医药、医疗、医保“三医联动”的医疗卫生体制的综合改革，探索出一条“三明路径”.“三明路径”从药品流通领域实施突破，把药品招标采购机制改革、医务人员和院长的“目标年薪制”作为亮点，率先在医务人员薪酬水平、院长绩效管理方面深入探究，深层次挤压药品价格虚高“水分”,为进一步整合医疗卫生服务项目价格拓展了空间[1].
1 “三明路径”的主要改革成果
三明市自医疗体制改革以来，取得了明显的成效。22家县级（含）以上的公立医院，从改革前的2011年与改革后的2014年统计数据对比来看：2014年医药总收入为22.29亿 元，同 比 增 长10.95%,远 低 于 全 国20.00%的 平 均 增 幅，比2011年 的16.9亿 元 增 加了5.39亿元；药品费用收入则由7.9亿元降低到6.1亿元，占医药总收入的比例由46.77%降低到27.36%;医务性收入由6.75亿元增加到14.06亿元，占医药总收入的比例由39.00%提高到63.06%[2];药占比由46.80%降低到27.40%,卫生材料收入由13.00%降低到9.60%[3].同时，医务人员工资总额实现翻番，在2011年~2014年工资总额分别为3.8亿元、4.7亿元、6.8亿元、7.6亿元。由于22家公立医院医务性收入（包括手术、床位和护理等服务项目收费）在改革的3年内净增加7.31亿元，为年薪制的实行提供了财力保障[4].
三明市多次调整公立医院医疗服务收费标准，通过“调结构、腾空间、保衔接”,力求实现医务性收入占比上升至70%以上（2015年已提升至65%左右），药品（耗材）收入占比降低至30%以下。以三级医院普通门诊的诊察费为例，住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的诊察费增加至18元、28元、38元、48元，医保基金统一报销18元。手术治疗费由原来占比9%~11%提高至20%,护理诊查费由原来占比5%提高至14%（目标为20%）[5].
三明市明确政府办医职责，公立医院的基础设施建设和购置设备、公共卫生服务、重点学科发展等6项投入全部由 政 府 承 担。2011年 财 政 投 入 为1.4亿 元，2012年~2015年分别为1.8亿元、3.4亿元、2.6亿元、4.2亿元。地方政府投入占财政收入比例从改革前的2.15%增 至 改 革 后 的2.55%[6],并 对22家 公 立 医 院2012年以前的债务进行锁定核实，对同级政府确定的债务归为政府性债务统一管理，利息由各级财政负责。
三明市群众就医负担显着减轻，个人自付医药费用逐年下降。从改革前后的统计数据对比来看，城乡居民次均 住 院 费 用 由4 082元 增 长 到4 291元，增 长 了5.12%;个人次均自付费用显着降低，由2 194元降低到1 757元，降低了19.92%;城镇职工医保住院次均费用由6 553元降低到5 343元，降低了18.46%;个人次均 自 付 费 用，由1 818元 降 低 到1 615元，降 低 了11.17%[7].可见，人民群众得到了实惠。
2 “三明路径”的主要举措
2.1药品招标和医药分离
2.1.1严格实行药品招标采购“两票制”
药品从生产企业到医院，仅允许其开两次有效的增值税发票，严控流通过程中的加价行为，最大限度铲除中间的灰色地带，实行耗材、药品零差率改革[8].健全药品招标采购制度，强力控制中间虚高的药价“水分”.
2.1.2打破传统公立医院“以药养医”
撤销药品加成，割断药品供应商与医院间的利益链条，严查每一项药品的来源和去向[9].全方位落实了以药品为出发点的公立医院医疗管理环境改革，打破传统药品流通与管理过程中可能存在的阻碍，全面调整医疗药品供应模式，来确保医院及药品企业的收益透明化，真正达到以公民的角度探讨和解决问题的目的。
药价改革也并不能简单地描述为医药放开，而是基于以市场为主导的药品价格形成机制。医保支付基准也并非医保判断标向，与药品价格无关；制定医保药品支付原则应遵守公开、公平、公正的标准，构建多方参与合作体制[10],最终体现降低药价、患者受益的效果。
2.2实行全员目标年薪制
年薪制与职位、工作量、社会评价、医风医德挂钩，而与药品、耗材、检查等收入无关，将“以药养医”转向“以技养医”,用医务性收入支付医务职工的工资。
三明市所有的公立医院（包括县级及以上公立医院）实行全体目标年薪制、年薪计算工分制[11].全体目标年薪制，指在原有实施医务人员年薪制的基准上，将二级（含二级）以上公立综合医院以及中医医院的行政后勤、护理人员全部收纳为年薪制管理；年薪计算工分制，指各医院内部推行目标年薪计算工分制，主要形式为基础工分（30%）、工作量工分（70%）、惩罚工分（额外）三种类型[12].
实施年薪制的目标是掀掉“大锅饭”和“铁交 椅”.按三明市医改政策规定，县级以上公立医院的院长实行目标年薪制后，每年则依照政府所规定的评测体系实施考评，若持续两年考评不合格，取消职务[13].这就意味着院长这把交椅不可以长期占着，公立医院院长“干好干坏、多干少干没差别”的局面将会彻底改变，势必给院长带来空前的压力。
2.3 “三保联合”
2013年，三明市在全国率先将城镇居民基本医保、职工基本医保、新农合三种医保经办机构整合为市“医疗保障基金管理中心”,实行市政府垂直统一管理，确保医保政策的统一落实与执行，以规避几个部门长期各自办公造成的参保重复、管理成本较高、执行政策不同、使用资金效益低等问题。“三保联合”后，医保基金暂归财政部门管理，也促使政府部门早日转变职能，实现管办分离。2013年6月，三明市将城镇居民基本医保和新农合整合为“城乡居民医保”,城乡居民医保实行市级统筹，实现了参保范围、基金管理、缴费标准、待遇水平、信息管理、经办服务的“六统一”;城乡居民医保和城镇职工医保实现了诊疗目录、用药目录、服务标准的“三统一”[14].同时，三明市将集中采购药品职能归入医保管理中心，医保管理中心负责统一采购与结算，医院只需向医保管理中心报送临床药品需求目录，彻底解决了医保机构、药品供应商、医院之间长期无法解决的“三角债”关系[15].三明市在成立医保管理中心、实现“三保联合”的同时，持续完善医保政策，为医疗体制改革和使群众更多受益保驾护航。
