福建省三明市自2012年启动综合医改工作，在全国引起了较大反响，也出现了一些争论。笔者通过在三明参加医改培训班，实地考察三明医改工作，并对三明市人民政府、市卫生计生委等部门发布的正式文件进行研究，认为这些文件反映了三明医改的真实做法，通过客观分析，可展现三明医改的真实情况，能够为相关部门提供参考。
总体来看，三明医改是医疗、医保、医药三医联动的综合改革，同时，对出现或存在的问题各个击破，整体推进而又注重细节。
1医疗方面的改革
三明切实落实政府办公立医院责任，明确公立医院的发展、规划、基础建设、大型医用设备购置必须由各级政府负责投入，统一规划、审批和建设；明确各级公立医疗机构的功能定位；严格控制公立医疗机构盲目扩张和举债建设，并鼓励民营医疗机构发展[1].同时，对公立医院实行薪酬总额控制，相当于对医院进行限定，抑制其朝市场化方向发展，体现政府办医意志，也给民营医疗机构发展留出了空间[2].
在医院监管方面，也做了大量工作，一是加强对医院院长的管理，因为院长是医院的火车头，对医院发展具有重要作用。三明共发布了7个加强医院院长管理的文件，对县级公立医院院长的任命，须经三明市卫生局任职业务资格审查后，当地党委方可对外正式宣布任职。赋予了市卫生局一定的决定权。这样就对院长有约束力，有利于改革公立医院。但缺点是没有对三明市市属医院院长的任免做如此规定[3].二是对院长和医护人员实行倒扣年薪制，并严格考核落实，规范医疗行为。三是按检查的实际成本下调检查收费价格，让医院在检查检验项目中不能追逐利润，自行减少或杜绝过度检查。四是由患者直接将就医感受问卷调查表直接寄送到市卫生局，由卫生局负责分析、抽查和巡访，有利于政府部门掌握患者真实的满意度和就医感受，促进服务质量提高[4].
上述改革措施明确了公立医院该干什么、不该干什么，有力避免了当前部分公立医院把自己当成市场主体的过度作为行为 （包括过度建设、过度提供服务、过度进行不良竞争），也堵住了公立医院的浪费。同时，没有过多干涉医院内部管理事务，只是以考核指标的形式约束院长和医护人员的行为，引导医院良性发展，因此，不会也没有出现公立医院不作为或缺乏进取、竞争意识的现象。
2医保方面的改革
三明在2012年提出探索“三保合一”问题[5],2013年6月即完成将城镇职工、城镇居民医疗保险、新农合三保进行合并，是正真意义上的“三保合一”[6].与其他地方迟迟未能实行“三保合一”相比，足见三明改革决心之大，执行力度之强，这一点也是其他地方需要学习的。
三明“三保合一”不仅统筹了全市医保病人报销政策，在实现医保城乡公平方面发挥了积极作用。而且，还杜绝了重复参保、重复报销的现象，也节省了基金管理运行成本，提高了对医疗行为的监管能力。
另外，三明在支付方式改革方面也进行了一些探索。一是在2012年即实施医保普通门诊统筹政策，合理确定定点医疗机构的住院比例，解决因门诊费用不能报销而采用住院方式的问题，合理降低了住院率[7].二是推行常见病按单病种付费。三是实行按次均费用为主的综合付费机制，即结合对医疗费用的整体控制，对门诊次均费用、住院次均费用进行管控，避免了按人头付费或总额预付的弊端，也从总体上对医保补偿费用和患者自付费用进行了较好的控制，避免了医保患者自付费用和非医保患者的医疗费用不合理增长[8].这也值得其他地方借鉴，医保经办机构不仅要控制医保费用，也要控制整个医疗费用不合理增长。
三明医保改革的一大特点是“三保合一”后机构由市财政局代管。这也有其道理。一是财政比较中立，有精算能力，医保基金与养老保险基金不一样，后者是“以支定收”,前者由于支出的不确定性，主要应该是“以收定支”,而财政部门有较高的基金管理水平。二是，三明市财政局对医院的建设和发展有控制权，可以较好地抑制医疗机构规模过度扩张造成对病人和医保资金的虹吸。这也提示我们：一方面在“三保合一”后由谁管理医保基金的问题上，要考虑经办机构对医院的制约能力，如果医保经办机构只管基金，不能对医疗机构进行管控，则医疗支出是个无底洞。另一方面，从三明的实践来看，“三保合一”后谁管理基金可能并不是最主要的，而最基本的还是医疗服务提供体系的结构、分布、质量和行为规范：层级结构要合理，各机构的功能定位要准确，分布要合理，服务的可及性要有保证，质量方面包括合格的人才 （如怎样培训乡村医师）、合格的医疗技术要有保证、医师的行为要规范。在这些条件完备的基础上，用支付方式引导医疗服务提供系统之间的竞争。如果医疗服务提供系统不具备上述特征，或者相关部门不能对医疗服务提供系统的布局、治理进行有效干预，单靠医保支付方式去控制医疗费用不合理增长是很难做到的。另外，三明还赋予医保管理中心药品、耗材集中招标采购的权力，这也是其“三保合一”改革的另一大特点。
