青光眼滤过术后的恢复不良患者的干预治疗

　　我们对青光眼滤过术后恢复不良患者，采用滤过泡旁球结膜下针尖分离联合5-氟尿嘧啶(5-FU)结膜下注射及眼球按摩，临床疗效显着，现报告如下。

　　资料与方法

　　2005年5月-2011年8月收治青光眼小梁切除术且术后2～8周复查时发现眼压控制不良，同时伴有滤过泡的形态不良者(包括滤过泡低平，限局厚壁，明显充血，包裹囊性)，并在按摩眼球后眼压不下降或下降不明显患者23例(25眼)，男8例(10眼)，女15例(15眼)，年龄44～47岁，平均56.4岁。进行滤过泡针尖分离联合5-氟尿嘧啶注射治疗。青光眼诊断分型：原发性青光眼18例；继发性青光眼5例，其中2次手术2例，术后眼压升高发生在15～30天，治疗前观察眼压，检查房角、滤过泡等，治疗时间均在术后2～8周内。
　　治疗方法：在手术显微镜下进行操作。患者取仰卧位，左氧氟沙星眼液冲眼，盐酸丙美卡因进行表面麻醉，开睑器开睑，2ml 注射器抽取 5-氟尿嘧啶5mg+2%利多卡因0.2ml，换1ml注射器针头，在角膜缘外10mm并远离滤过泡基底10mm处针刺入筋膜囊，针尖潜行至滤过泡基底，对滤过泡侧囊壁行多点刺破，退出滤过泡，在滤过泡周围筋膜下分别多点注射5-氟尿嘧啶共5mg。注射完成后，用足量生理盐水冲洗结膜囊，典必殊膏涂眼，常规包扎术眼。术后给予典必殊滴眼液，4次/日。
　　观察内容：随访6个月，期间观察并记录患者眼压情况、滤过泡形态及其并发症情况。
　　疗效评价：随访期6个月，无论是否经过再次的针尖分离，眼压控制在5～20mmHg为治愈。
　　统计学处理：应用SPSS13.0统计学软件对相关数据进行处理，计量资料用(x±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　眼压：治疗后，25眼治愈16眼，治愈率64%，术前眼压3.44～5.78kPa，平均 眼 压 4.04 ± 0.70kPa， 治 疗 后 眼 压2.31～3.25kPa，平均 2.71±0.37kPa。治疗后平均眼压明显低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.01)。
　　滤泡：根据 Kronfeld 滤过泡分类，治疗前25眼均为非功能性滤过泡，治疗后有 16 眼转为功能性滤过泡，成功率64%，其余9眼非功能性滤过泡，有4眼限局后壁充血型，3眼滤过泡缺如，2眼包裹囊性。
　　并发症：2例治疗后出现前房变浅和低眼压，经治疗后1周内恢复；1例出现角膜上皮损害，经治疗2周后修复；至随访期结束，未发生眼内炎等严重并发症。

　　讨 论

　　青光眼滤过手术后滤过泡瘢痕化是导致青光眼手术失败的主要原因之一，瘢痕使建立的房水引流通道再次阻塞。术后早期发现即将失败的滤过泡，并对其进行干预性治疗，可以使部分滤过泡重新获得滤过功能，提高滤过性手术的成功率。即将失败的滤过泡的早期征象包括术后早期眼压轻度升高，按摩后下降不明显，滤过泡形态低平、滤过泡处结膜血管粗大充血、包裹囊性等。滤过泡早期失败可发生在术后 1 周至数月，发现早期失败征象后，首先应该进行房角检查，观察滤过内口有无阻塞，明确内口是否开放。对内口开放而滤过不良者，以往多采用药物治疗，无效后再进行手术修复，如单纯应用针刺分离或切除，术后易重新粘连，效果较差。
　　在细胞内转化为有效的氟尿嘧啶脱氧核苷酸后，通过阻断脱氧核糖尿苷酸受细胞内胸苷酸合成酶转化为胸苷酸，而干扰DNA的合成。氟尿嘧啶同样可以干扰RNA的合成。静脉用药后，氟尿嘧啶广泛分布于体液中，并在4小时内从血中消失。它在被转换成核苷酸后。被活跃分裂的组织及肿瘤所优先摄取，氟尿嘧啶容易进入脑脊液中。五氟尿嘧啶和6-巯基嘌呤作为最早的抗癌药物，均从海参中提炼，其术后抗瘢痕效果较显着。
　　本组5-FU使用剂量5～7.5mg，还可以使用冲击量10～15mg，但需减少注射次数，总剂量＜50mg，操作时应严格遵守无菌原则，注射部位应在角膜缘10mm外，以免药物弥散损伤角膜，同时在滤过泡基底10mm外，以降低穿刺口渗漏和感染的风险；注射5-FU时要注意，如有前房变浅、房水反流，要等待前房恢复后再注射，以免药物进入前房注射完毕后，湿棉签压迫穿刺口，大量生理盐水冲洗结膜囊，可以减少5-FU对眼表的毒性损伤。
　　本院对青光眼滤过术后有早期失败倾向的滤过泡进行针刺分离联合5-FU注射，随访6个月，治愈率达64%。治疗后的并发症有前房变浅、低眼压、角膜上皮损害，经治疗后均恢复，未见脉络膜脱离、迟发型的脉络膜上腔出血、感染性滤过泡炎、眼内炎等严重并发症，这些表明针刺分离联合5-FU滤过泡旁注射是治疗滤过术后早期无功能性滤过泡的一种简单、安全、有效的方法，并且可以减少再次手术给患者带来的身心上的痛苦和经济上的损失。