在医患关系中，医生利用自己的专业知识帮助患者解除痛苦，恢复健康，两者之间应是和谐、信任的关系，但纵观目前的中国，医患关系甚是紧张，2013年温岭杀医事件、2014年南京护士被殴、2015年湖北十堰女医生被殴打等一系列事件令人触目惊心。《柳叶刀》杂志连续发表针对中国暴力伤医事件的评论，2014年3月再次发表评论文章“为什么中国医院暴力如此严重？接下来怎么办？”[1-2]2009年新医改实施以来，医患关系紧张的局势并未见缓解，如何解决医患关系紧张的状况？如何避免医患危机事件的发生？这是一个需要深刻反思并系统研究的问题。目前国内关于医患关系的研究多基于功能论、符号-互动理论、权力-知识理论、博弈理论等[3-4].本文拟从矛盾论的观点来分析医患关系紧张的原因及对策，试图探索改善医患关系的途径。
1 矛盾论的观点
矛盾论的基本思想是认为事物是由多对矛盾立体交织而成的，需深入系统内部采用多角度、多层次、全方位的立体思维分析矛盾，强调分析矛盾双方的特点、所处地位状态等，通过分析矛盾来认识世界，继而通过解决矛盾来改造世界[5-6].将矛盾论作为分析医患关系的方法论，就要求我们具体研究医方、患方各自的特点，深刻理解医患双方各自的诉求，现实中存在的医患双方之间的主要矛盾及其形成的原因和导致的后果。
2 四大矛盾导致医患关系紧张
2.1医生高技术的职业属性与其获得低薪酬的矛盾
医生是治病救人的职业，通常需要接受长时间的医学专业教育才能获得执业资格，而由于现代医学知识更新速度快，更需要终身学习，因此人力资本的投入较高。因其关乎人类的生命与健康，医生的工作比一般职业技能要求更高、工作强度更大、更为复杂。根据马克思的劳动价值论，复杂的劳动是多倍的简单劳动，医生应该获得较高的薪酬才能弥补长期持续学习付出的高昂人力资源成本，才能与其工作的复杂和辛苦程度相称[7].我们把健康托付给医生，医生得到的报酬必须使他们能具有担负这种重大委托的社会地位[8].
给医生付出高薪酬也是国际上通行的做法，从国际上看，医生薪酬普遍明 显地高于社 会 平均工资。2012年，英国医生收入为社会平均工资的4.3倍，大多数国家为2.4倍~4倍[9].美国2013年的社会平均工资为4.6万美元。1/3的医生年收入超过30万美元，而我国2012年医生平均薪酬6万多元，是当年社会平均工资的1.14倍，医生的薪酬在所有职业中仅超出平均水平而已，基层医疗机构的医生往往更低[10].
医务人员的技术和能力是医疗服务提供过程中的关键要素，因此在绝大多数国家，医院的激励机制都是以提高医务人员积极性为核心。故国际上通行的做法是医院成本结构中人员费用的比重在60%以上，有的国家（地区）甚至达到75%左右，而我国公立医院的人员费用的比例一般在20%~30%,远低于国际一般水平[9].与低的薪酬收入相比，我国医生的工作时间却比较长，美国，18%的医生工作时间每周超过50小时，而我国67.5%的医生工作时间每周超过50小时[10].
高风险、高技术的职业属性与其获得的低薪酬的矛盾不但严重影响了医生的工作积极性，而且成为医生寻求体制外收入的动因，一旦医生通过非正式渠道获取收入，这部分收入必然会成倍地转移到患者身上，成为加剧医患关系紧张的重要原因。
2.2医疗服务提供方与需求方的信息不对等
医患信息高度不对称是医疗市场区别于其他市场的重要特征。事实上，医疗服务专业性很强，医学知识是高度专业化的知识。一般患者缺乏医疗服务知识，无法判断自己是否需要医疗服务，也无法判断医生是否存在诱导消费。同时，对医生的专业特长、技术水平等了解不多。信息不对称使患者在利用医疗服务过程中具有被动性，患者的主动权行使不充分，医务人员同时承担患者代理人和服务提供者双重角色。
在理想状态下，医疗服务的提供者因其具备专业知识，故在代表患者做出医疗服务消费的选择时，患者的利益可以得到最大化实现。但现实中却一方面由于医生的低薪酬与其高付出的不对称，另一方面，长期以来的“药品加成政策”使得医院和医生的收入直接与医疗费用挂钩[11],导致其有谋利的动机，因此医生会受到自身经济利益的驱动而提供过度的、不合理的医疗服务，进而从其提供的诊断、治疗、用药中获益。诱导消费加重患者的经济负担，更为严重的是瓦解了医患之间的信任关系。因此进一步增加患者对医方的不满，易诱发各种医疗纠纷。
2.3患者有限的支付能力与高昂的医疗费用的矛盾
据 统 计，1990年~2010年 我 国 卫 生 总 费 用 由747.39亿元增加到19 921.35亿元，截止到2012年末我国基本医疗保险基金总支出达到7 952亿元，其中城镇基本医疗保险比上年增长25.1%,新农合基金比上年增长40.8%[12].据《2014年中国卫生和计划生育统计年鉴》报道，门诊患者次均医药费从2009年的152元上涨至2013年的206.4元，增长了35.78%.住院患者人均医药费用从2009年的5 684元上涨至2013年的7 442.3元，增长了30.9%[13].医疗费用呈逐年增高的趋势，且居高不下。事实上，政府长期以来对公立医院的投资不足，医院为了生存和发展，也会产生逐利的冲动，诸多因素的共同作用，推高了医疗费用的持续上涨。近几年医疗保险的改革，极大地提升了医疗保险的覆盖面，但保障水平低，导致我国居民医疗费用中的自费部分仍较高。患者在付出高额的医疗费用之后，对服务质量的期望值就大大提高，同时由于其有限的支付能力与高昂的医疗费用之间的矛盾，极易引发对医疗服务的不满，导致医患矛盾。
2.4医疗行业的高风险性与医疗风险分担机制缺失之间的矛盾
医疗服务的提供必然存在不确定性及高风险性，一方面，医学技术还处于不断进步和发展中，人类认识和治疗疾病的能力还有限，同时由于巨大的个体差异致使每一个体患病的症状及治疗方案都不可能完全相同，从医学本身的客观规律出发，医生无法做到诊断治疗完全正确[14].另一方面，人们对获取医疗服务后的健康期望日益增长，而无视医学本身的局限性。现实中由于医疗水平的参差不齐，导致医疗服务的提供与人们的健康期望之间存在较大差距，事实上，在已经发生的医疗纠纷中，相当部分患者都是因对提供的医疗服务没有达到医疗服务需方的期望值而引发的。因上述原因使医疗风险愈发增强了，已经超越了个体承担的能力范畴，应当由社会分担。
长期以来由于缺乏医疗风险分摊机制，医疗风险造成医疗损害的赔偿均由医疗机构及医务人员承担，事实上，这一方面会促使医务工作者采取防御性医疗行为，诊疗时考虑的是如何为了避免可能发生的意外诉讼，而不是严格按照医学本身的需要来执行[15],防御性医疗行为既不利于医学发展，又会造成患者对医生的不信任，埋下医患纠纷的种子。另一方面，医疗机构及其医务人员最终会将承受的医疗风险以成本的形式转移给患者，使患者利益受损。
