医学生医患沟通教育的瓶颈及有效途径

　　1 前言

　　西方医学之父希波克拉底曾经说，医生有三样法宝： 语言、药物和手术刀。然而，生物医学模式的流弊与技术至上的迷思使得医生忘却了语言沟通与关怀的法宝。美国恩格尔教授所提出的生物心理社会模式让我们重新思索与认识这一医学法宝的效力。近年来在医患关系紧张，纠纷频发，患者对医疗服务质量要求不断提升等多重因素的影响下，医学生的医患沟通能力培养已成为医学教育改革的重要议题之一。[1]

　　2001 年世界医学教育联合会（ WFME） 和国际全球医学教育学会（ IIME） 制定的医学教育国际标准，明确将沟通技能作为重要的临床技能之一纳入医学生的培养目标。

　　2008 年教育部、卫生部批准《本科医学教育标准-临床医学专业（ 试行） 》[2]在“本科临床医学专业毕业生应达到的基本要求”也论及了沟通技能目标。国内一部分医学院校率先尝试开设了医患沟通学课程（ 尤其是 2003 年以后） .然而，目前我国医学教育中医患沟通技能的培养仍是一个薄弱点，大部分的医患沟通技能教学与培训还只是处于初步探索、经验总结、理论探讨阶段，[3 -4]尚未形成较为成熟、系统规范、操作性强、易于推广的医学生医患沟通培养体系。笔者在对广东省医学高等院校的走访和电话调查当中得知，8 所高等医学院校（ 中山大学医学院、南方医科大学、暨南大学医学院、广州医科大学、汕头大学医学院、广东药学院、广东医学院、佛山大学医学院） ,有 1 所学校将医患沟通学设为必修课、1 所学校设为限选课、有 2 所学校并未开设这一课程，其他学校均为选修课。本文旨在归纳制约我国医学本科生医患沟通教育存在的四大瓶颈，拟从国家、医学高校、教师三个层面提出相关的建议与对策。
　　
　　2 制约我国医学本科生医患沟通教育的四大瓶颈

　　2. 1 胜任医患沟通教学的师资及团队稀缺

　　医患沟通学是一门涉及到医学、心理学、伦理学、社会学、行为学、语言学等多学科知识的交叉学科，领域宽泛，内容繁杂。因而对于从事医患沟通教学与培训的教师的知识结构及综合能力及素质提出了极高的要求。当前我国医患沟通师资队伍数量不足且能力有限，难以胜任医患沟通教学与培训工作，且应该由临床医学教师、医学人文教师、心理学教师等人员组成知识结构互补、综合能力协调提升的教学团队。我国专职的医患沟通教师鲜见，基本上由临床教师或医学人文教师兼任。目前高等医学院校的中青年教师很多都具有硕士、博士学位，但是绝大多数从事医患沟通教学的教师知识结构有限或囿于临床工作繁重而处于一种尴尬境地。一方面，有临床经验者但缺乏沟通技能或教学技能，抑或沟通技能丰富的临床大夫却无法抽身承担医患沟通教学工作。而医学人文教师有工作热情且教学经验丰富，在一般人际关系的沟通原理与技能教学方面尚且能胜任，但对于临床会谈、手术访谈等临床专业领域等沟通技能方面的传授，则远超出了非医学背景的人文学科教师的能力范畴，所传授的沟通技能难免囿于教材且有“隔靴搔痒”之嫌，难以真正触及实质，也引发了医学生对于所学技能之实效性的质疑。

　　在知识的分化和学科高度的专业化的时代背景下，一个“百科全书式”的医患沟通大师未免过于理想化； 因此，由各个医学人文教师、临床医学教师、心理学教师相结合的教学团队则是实现之途。然而，当前各个医学高等院校也许有多学科背景的教师参与到医患沟通教学中，但是相互知识整合、资源共识、教学方法及能力提升的教学团队则未必形成。能胜任医患沟通教学的师资及团队的稀缺是导致医患沟通教学难以推广的关键因素之一。如何从机制和体制上选拔与培养相应的教师及建构教学团队，是当务之急。

　　2. 2 医患沟通教学硬件及机制环境的局限

　　医患沟通教学相关硬件及机制环境是影响医患沟通技能教学能否取得成功的重要保障，即医学生所学的沟通技能能否在临床实践以至于医务生涯中得以运用---也即医患沟通教学的实效性问题。学习医患沟通技能的环境是很重要的，但是现在医学生学习沟通技能的硬件及机制等环境与氛围受到客观条件上很大的局限。贯彻以学生为中心的教学理念，采用 PBL 教学法、角色扮演方法、视频观察讨论法、小组讨论法等都对相应教学资源硬件有所要求。例如，国外（ 例如哈佛医学院） 医患沟通教学采用的是小组教学，一个教师带着 7 ~ 9 个学生。而这一成本显然在临床前阶段，而笔者的研究也显示为良好的教学效果至少需要小班教学，要求课室的桌椅皆是可以移动式，以便移动通过改变座位以改变学习沟通的氛围，以利于实施角色扮演法或小组讨论法，除了投影仪、电脑、激光笔等一般的电教化设备，角色扮演法及小组讨论法有时还需要录音笔及录像机。临床会谈及体格检查等方面的沟通教学与评估有时尚需要在临床技能中心进行，并且需 要 有 标 准 化 病 人 的 参 与。所 谓 标 准 化 病 人（ Standard Patient） ,即一个人受训练之后，能够精确地、重复性地、逼真地配合病史采集和体格检查等临床过程培训与考核工作，并且能够表现出案例所要求的病人的心理社会特征和情感反应。标准化病人，需要具备四项基本能力： 一是能够表演案例所要求的病人角色； 二是能够精确而全面地观察医学生的临床行为；三是在结束后能够完整回忆整个问诊检查过程并完成评估表格填写； 四是能够面对面的向医学生进行口头的信息反馈。[5]

　　标准化病人不是简单的“装病”,要求其每一次的表演都要基本一致，无论对象是谁，从而保证“标准性”,否则无法评估教学效果。可以说，标准化病人既是演员，也是教师。而训练 SP 要有大量的资金、时间、人力的投入，训练成本比较高。如多数 SP 均有报酬，这是一笔巨大的费用支出。因此，据笔者所知，当前在全国高校培养标准化病人并且用于医患沟通教学的学校不多。

　　2. 3 适应不同阶段、专业方向的医患沟通教育的教材体系缺乏

　　医患沟通教学的教材问题是一个复杂的问题，关系到教学大纲、课程标准和课程设置，在教材的选用上，要十分慎重。通常，医患沟通教材分为国外引进中译本教材、国内出版教材、学校自编教材。这三种教材各有利弊。①国外引进教材，即引进英美国家的优质医患沟通教材（ 中译版） .这些教材内容中的医患沟通理论较为成熟，可操性、实用性强，且印刷美观，符合学生的审美心理。问题一方面在于一些内容译法难以达到信、达、雅之标准，读起来比较晦涩，某些内容脱离我国的现实医疗社会环境和生活环境。另一方面则是当前引进的教材实在是屈指可数（ 据笔者所知应只有 6 本左右） ,而且此类教材往往在 4000 本以内。②国内出版教材。至今国内已经出版了数十本医患沟通教材及专着。学术专着理论化太强又或囿于理念层面，不具有实操性，往往脱离医学实践运用，且不如西方国家医患沟通理论的科学性及系统性。而有一些教材普通人际沟通层面比较多，而无法体现医患沟通的专业性及可操作性。③学校自编教材。有学校采用自编教材属“活页教材”的性质，虽然可以体现学校和编写者的个性，但质量难以得到保证。此外，不同医疗专业内的医患沟通既有共性但也存在个性，需要打造适应不同阶段、专业方向的医患沟通教材体系。[6]

　　2. 4 医患沟通技能研究方面的匮乏

　　医患沟通学作为一门新兴交叉科学，其自身尚处于不够成熟尚待挖掘与提高的阶段。国外医患沟通学已有了近 30 多年的历史，有一些医患沟通专着出版，也有了专门的学术期刊及学术会议，但是总体来讲作为一门学科还不够成熟与完善。而在国外，医患沟通教育经历了 30 多年的发展也并不是十分的完善，在许多地方尚处于发展与成长阶段。而我国医患沟通技能的学术研究及教育教学研究尚处于较为贫困状态，基本上属于先天不足，后天也发育不良。一方面，当前从心理学、社会学、语言学、人际关系学、医学人类学等方面深入研究医患沟通的理论尚不多见，对西方的医患沟通理论，所发表的学术文献中绝大多数是有关医患沟通的教育和教学方面，国内对西方医患沟通专着的翻译也极少，另一方面，针对我国特殊政治、经济、文化的医患沟通之本土化研究更为罕见。理论研究的贫困严重制约了培养师资的质量、不利于优秀教材的建设，最终也会波及到教学的实效性。

　　3 对我国医学生医患沟通教育的解决对策

　　3. 1 国家层面

　　《国家中长期教育改革和发展规划纲要》（ 2010 -2020 年） 提出： “要提升高等教育质量，实施卓越医师人才教育培养计划”,这是促进国内医学教育与国际接轨，全面提高医学教育质量，为我国医药卫生体制改革和医药卫生事业发展提供坚实的人才保证和强力支持的重要举措。沟通技能作为现代医务人员必备素质之一，在国家层面应有如下作为。

　　3. 1. 1 明确医学教育标准中沟通技能具体要求，将沟能技能纳入执业医师考核内容。

　　注重医学生医患沟通教育是世界高等医学教育改革与发展的一个必然趋势。回顾美、英本科生临床沟通技能 课 程 的 发 展 历 史 背 景，就 可 以 得 知，英 国GMC1993 年所发布的《明日医生》是核心推动力。而美国 1998 年在这一指南发布之后多年来，许多医学院校加大了在沟通技能的教学与评估方面的投入。自2002 年起，与病人有效交流的能力已经成为任何医务工作者想在 NHS（ 英国国民健康保险） 系统提供医疗卫生服务之胜任资格的前提条件。

　　我国也不例外。2003 年教育部组织专家编写了《临床医学专业本科教学基本要求》，其中提到： 临床医学专业学生毕业时要掌握“有效与病人沟能的能力，准确获取病史所有方面的能力”.2008 年 9 月，教育部、原卫生部印发的《本科医学教育标准---临床医学专业（ 试行） 》通知中明确指出本科临床医学专业毕业生应达到以下基本要求： 在思想道德与职业素质目标上“应具有与病人及其家属进行交流的意识，使他们充分参与和配合治疗计划”; 在技能目标上“应具有与病人及其家属进行有效交流的能力，具有与医生、护士及其他医疗卫生从业人员交流的能力”.但目前尚需进一步明确医学教育标准中沟通技能的具体要求，将沟能技能纳入执业医师考核内容。

　　3. 1. 2 支持在医患沟通教学与研究方面实力雄厚的学会或医学院校提供师资培养培训服务。

　　鉴于我国高等医学院校医患沟通师资稀缺的状况，由相关政府机构支持在医患沟通教学与研究方面实力雄厚的学会或医学院校提供师资培养培训服务能较为有效地解决当前的师资问题。例如，2003 年底，由中国医师协会联合美国国家人力资源组织、北京正德育泽经济文化中心，经过两年的市场调研、专家研讨，借鉴国际化的标准，组织开发了我国首部适合国内医师使用的“中国医师人文医学执业技能‘医患沟通学’”系列课程标准教材，借助各省级医学会建立了“中国医师人文医学执业技能标准培训体系”（ 以沟通技能为核心） .这不仅填补了我国医学继续教育中的一项空白，也为我国培养合格的医患沟通师资做出了重大贡献。

　　3. 1. 3 对医患沟通的理论研究与教学研究、教材开发和出版给予支持。

　　理论研究的贫困严重制约了培养师资的质量、不利于优秀教材的建设，最终也会波及到教学的实效性。

　　中国医师协会所提供的医患沟通培训体系目前只能提供初级师资培训课程，且原本定位于住院医师的沟通技能师资培养，教材内容与当前医学本科生医患沟通课程内容重复，建立相互内容衔接、根据不同级别、不同专业的医务人员工作实务来设计螺旋式难度逐渐深入的医患沟通课程教材。就教材方面，当前我国可以与外国机构签订国际知识产权协议，购买国际通用性、可比性强的外国原版教材版权使用权。此外，教育部给予行政上的引导与促进制度，各类级别的科研课题，以促进心理学、行为学、人际关系学等学科协作进行医患沟通的学术理论研究，并且不断总结理论的最新成果，结合医患沟通的教学改革研究，从根本上解决“教材缺乏”的困难。令人欢欣鼓舞地是，国内已有不少有志之士，正不断投身入致力于医患沟通学科的茁壮成长。

　　3. 2 医学院校层面

　　3. 2. 1 重视医学生沟通技能的培育，加大医患沟通师资的培养与激励措施，增强教学相关物质硬件的建设。

　　学校应要尽快抓紧抓好教师的培训工作。鉴于医患沟通学的特殊性，比较可行的办法是在职培训，指在各附属教学医院内部选拔优秀且对沟通教学有兴趣的临床医师进行医患沟通技能及教学方法的专门训练，让其掌握医患沟通的理论与技能，同时习得先进的教育教学理念、教学方法与手段，提高其教学能力和临床教学水平。此外，学校在增强教学相关物质硬件，如从移动式的课桌、遥控激光笔、录音录像设备到临床技能培训中心与信息化沟通课程教与学资源共享平台（ 例如教师成长中心） 基础上，须进一步完善教师教学工作激励机制，将教师的工作业绩与评优评先、职称晋升等挂钩，提升对教学工作的奖励力度并完善学术，提高教师主动承担教学任务、探索教学规律、开展教学研究和教学改革的积极性，充分调动教师专业发展的内在潜力，不断提高教育教学质量。

　　3. 2. 2 进行“大刀阔斧式”的课程整合改革，建立各级教学单位之间协调与合作机制。

　　具有实效性的医患沟通课程，需要医学高等院校进行“大刀阔斧式”的课程整合改革。例如哈佛医学院之所以能采用的“贯穿医学本科学习全程之评估沟通技能的一体化模式”是整合资源（ 沟通的教学融入到不同阶段分别开设“病人与医师 I、II、III”的整合课程中） 进行临床沟通教学与评估之框架的成功范式，然而这一模式之所以能得以成功建立，应归功以哈佛医学院自 1985 年起采取以“新途径（ New Pathway） ”的课程计划。[7]

　　医患沟通学的多学科交叉、融合性质带来了医患沟通教学的综合性及复杂性的现实问题，需要建立多学科协作式教学团队，以及多个级别的教学单位及组织之间的协调与合作，例如临床技能中心、诊断学教研室、内外妇儿等临床专业教研室之间的交流与协助，沟通教学还应与临床实习阶段的床边教学相整合。这需要大学打破学院、学科层级和壁垒，促进教研组织的扁平化，而这就需要相应的政策及运行机制。

　　而如此“大刀阔斧”的改革涉及各方利益且成本极高风险也较大，目前我国除了少数实力雄厚的医学高等院校进行了此方面的改革。据笔者所知，目前只有汕头大学医学院，鉴于传统临床基本技能主要靠《诊断学》课程教学完成（ 集中在大三第 2 个学期） ,且各学科基本技能训练分散，缺乏系统性和完整性的局限性，2002 年起该医学院以《全球医学教育基本要求》为指南，参照国家执业医师考试大纲，有机整合了体格检查、症状学、病史采集及沟通技能、心电图、急救技术、临床常用诊疗操作、外科基本操作、妇产科基本技能及实验诊断学等内容，教学跨度为五个学期，形成一个跨学科多层次的，覆盖了内、外、妇、儿、五官科、眼科、精神卫生等基本技能的综合性全新课程体系---《临床方法》。

　　3. 2. 3 打造促进医患沟通教、学、研一体化的医学人文学术与实践平台。

　　各个高等医学院校都有各自的历史传统及专业特色，在课程整合的视角下，医患沟通可以与临床专业学科相整合、与临床实践教学环节相整合、与其他医学人文课程的整合、与隐性课程相结合。各个高等医学院校可结合自身优势，将医患沟通课程进行整合或渗透，在当前医患沟通理论与教学研究尚处于探索阶段时期，凝聚力量，打造促进医患沟通教、学、研一体化的医学人文学术与实践平台，从而不仅有利于高素质医学人才的培养，也塑造了学校的形象与品牌。例如，作为我国首本《医患沟通学》教材的主编单位亦是首开先河设置医患沟通课程的南京医科大学，在学校领导的大力支持下，该校于 2013 年 10 月成立了医患沟通研究中心，致力于更好的为医疗卫生行业和医学教育提供先进适用的人文医学理论和应用成果，努力将其建设成为富有中国特色的人文医学学术与实践平台。例如一方面将 23 家各附属医院吸纳为医患沟通实践基础，此外，开设医患沟通研究骨干培训班提供医患沟通教研的师资力量，同时，也有利于各附属医院培训广大医务人员懂得利用沟通技能，以防范医患冲突与纠纷。

　　3. 3 教师个人层面

　　当前国内医患沟通教育尚面临上述四个方面的瓶颈制约，这是暂时无法改变的客观现实。我国高等医学院校正是在这样的现实中开展医患沟通课程教学培养人才。但是从医患沟通教师个人层面尚还是可力所能及的层面去创造一些条件，来推进医患沟通教育与教学工作。树立终身学习理念，优化知识结构，转变教育观念，主动投身于医患沟通教学，确立教师的职业自尊心、责任感和自豪感，享受职业乐趣，提升职业价值。

　　大胆创新、积极进行医患沟通的理论与教学研究，促进医患沟通教育教学实效性。教材选用、教学方法与手段、课程结构优化、教学效果评价等方面无不体现出教师教学的学术性特征。在当前许多医学院校有关硬件教学体制及机制有限的情况下，选用良好的教材，积极实施 PBL\TBL、角色扮演教学法、医疗影视叙事与自我体验反思等方法与手段，解决其中存在的问题，不断评估课程内容设置的合理性，自行与诊断学、相关专业等课程负责人进行联系，相互合作与探讨，推进课程的整合教学与实践教学。总而言之，有必要对医患沟通的理论与教学实践问题进行深入的探讨，使之能有序地开展，健康发展。

　　〔参考文献〕
　　
　　[1] 候胜田，张永康。 主要医患沟通模式及 6S 延伸模式的探讨[J]. 医学与哲学，2014,35（ 1A） :54.
　　[2] 教育部，卫生部。 本科医学教育标准-临床医学专业（ 试行） [N]. 中华人民共和国卫生部公报，2008,（ 12） : 55.
　　[3] 王锦帆，季晓辉，王心。 高等医学教育中开设医患沟通课程的探索[J]. 中国高等医学教育，2004,（ 6） : 48 - 49.
　　[4] 田冬霞，黄美欣，李钰彦，等。 英国医学本科生沟通课程内容之共识声明---背景、目标、内容及启示[J]. 复旦教育论坛，2013,（ 2） :91.
　　[5] 顾鸣敏，黄钢。 中美英医学院校医学课程整合的比较与分析[J]. 医学与哲学（ 人文社会医学版） ,2009,30（ 5） :68 -80.
　　[6] 田冬霞，陈化，林杰才。 两本中外医患沟通教材的比较及其启示[J]. 中华医学教育探索，2013,（ 1） :308 -313.