浅谈我国儿童营养与生长发育的挑战

　　儿童营养论文之第四篇

　　摘要：生长发育水平不仅是反映儿童营养和健康状况的重要指标, 也反映出一个国家政治、经济和文化的综合发展水平。而影响儿童生长发育的最重要的因素就是营养。因此, 大多数国家都很十分重视儿童营养, 尤其是儿童的早期营养, 并对儿童生长发育数据进行定期收集和分析, 指导政府决策。一些发达国家起步比较早, 如英国和法国等发达国家已有百余年的资料积累。

　　关键词：儿童营养,生长发育,挑战

　　我国对人体生长发育的系统研究起步较晚。1937年, 在诸福棠教授和秦振庭教授主持下, 对北京市东城区0~12岁近万名儿童进行了为时3年的横断面调查, 获得了我国第一份较完整的儿童生长发育资料, 并作为中国儿童体格发育的参照值一直沿用至1975年[1,2]。自1975年开始, 我国每10年进行一次全国九市城郊7岁以下儿童的体格发育调查, 2015年完成了第五次调查, 所获得的数据极大地指导了临床和科研工作的开展, 成为反映中国儿童生长发育、营养与健康状况的重要依据[3]。

　　1 儿童营养与生长发育的关系

　　营养是儿童生长发育最重要的影响因素。儿童营养的改善, 也伴随着生长发育水平的提高。

　　发育迟缓是儿童营养不良的最普遍形式, 目前全世界估计为1.56亿儿童。这些儿童大多数居住在中低收入国家。当发育不良持续到成年时, 将极大地降低生存质量和经济生产力[4]。2015年, 5岁以下发育迟缓的儿童比1990年减少了9 850万。东亚、太平洋和南亚发育迟缓的发病率分别下降24.8%和25%。拉丁美洲和加勒比的降幅最小, 为12.6%, 中东和北非为12.9%, 撒哈拉以南非洲为13.4%。但是, 由于5岁以下儿童的大量人口分布不成比例, 发病率的下降并不意味着全球发育迟缓儿童的数量减少。在撒哈拉以南非洲, 1990年至2015年期间发育迟缓的儿童人数增加了1 240万。

　　2008年, 刘爱东等[5]报告了2006年获得的我国5岁以下儿童生长迟缓检出率, 东部、中部、西部和全国城市儿童平均值分别为1.6%, 2.9%, 2.5%和2.2%;相应地区农村分别为6.0%, 12.9%, 15.5%和11.7%, 生长迟缓检出率最高的月龄段在各个地区均为12~和48~月龄组。儿童生长迟缓检出率农村 (11.7%) 是城市 (2.2%) 的5.3倍, 其中西部农村地区儿童生长迟缓检出率最高, 达15.5%。总体来看, 儿童总生长迟缓检出率为9.9%, 总低体重检出率为5.9%, 总消瘦检出率为2.2%。低体重检出率男童为6.1%, 女童为5.8%;生长迟缓检出率男童为10.5%, 女童为9.4%, 无性别差异 (P>0.05) 。2015年, 甘银艳等[6]报道了2006-2013年间我国5岁以下儿童营养不良的状况 (不分地区) , 生长迟缓检出率为9.4%, 低体重检出率为3.4%, 严重消瘦检出率为0.7%, 消瘦检出率为2.3%。结果显示, 生长迟缓和消瘦检出率均有下降但不明显, 但低体重检出率有较明显的下降。此结果与中国0~6岁儿童营养发展报告结果相一致[7]。

　　根据中国0~6岁儿童营养发展报告, 我国儿童微量营养素缺乏有所改善。贫血, 尤其是缺铁性贫血是我国儿童最常见的营养缺乏性疾病。1992-2005年间, 我国5岁以下儿童贫血患病率无明显下降, 徘徊在12%~23%之间[8]。但从2005年开始出现持续下降, 从19.3%下降到2010年的12.6%。其中, 城市由11.3%下降到10.3%, 下降了9%;农村由21.9%下降到13.3%, 下降了39%。1995年我国全面实施食盐加碘, 2011年合格碘盐食用率已达95%, 在全国水平上实现消除碘缺乏病目标。1982-2006年, 5岁以下儿童维生素A缺乏患病率为10%左右, 改善不明显[9]。临床上维生素D缺乏性佝偻病已不多见, 但维生素D的缺乏依然较高。

　　再看同期我国儿童体格发育的情况。自1975年以来的五次 (1975、1985、1995、2005、2015年共五次) 全国小于7岁儿童的体格发育调查中, 我国不同年龄的儿童身高/长均有增长, 并且随着年龄增长增幅呈逐渐增大的趋势。如6~8月龄, 城区男童平均身长增长1.7cm, 女童平均身长增长1.4cm;城区6~7岁学龄前男、女童平均身高分别增长5.3cm和5.0cm, 郊区男、女童分别增长7.6cm和7.5cm。另一组数据显示, 7~18岁男、女儿童青少年的平均身高分别增长6.5、4.7cm, 18岁的平均身高 (成年身高) :男性由1979年的169.2cm增长至2005年的172.4cm, 女性由158.2cm增长至160.3cm[10]。

　　在2015年最近的调查中显示[3], 我国九市城区3岁以下儿童体重、身长、头围无明显增长, 而郊区继续呈现一定程度的增长;3~7岁儿童, 无论城郊, 十年间体格水平均有增长, 且郊区增幅明显大于城区。提示城区3岁以下儿童体格的增长趋势已接近停滞, 而3~7岁儿童依然保持增长态势。九市城郊差异近十年出现大幅度缩小。

　　可见, 我国儿童营养状况改善的同时, 体格发育也呈现良好的增长。2005年和2015年两次调查结果显示, 我国儿童体格发育的参照标准已接近或超过WHO参考标准, 是我国儿童体格生长水平达到历史上最好时期的有力证据之一, 同时也反映我国儿童营养状况已得到明显改善。营养和生长发育的改善, 也极大地降低了5岁以下儿童死亡率[3,11]。

　　2 早期营养对近期和远期健康的影响

　　早期营养对早期发展格外重要。发育的关键期或敏感期的营养状况直接关系到重要器官系统的发育。此阶段的不良刺激, 会对机体的结构或功能产生长期和不可逆转的改变。研究发现, 出生时良好的营养是后天正常发育和智能成长的物质基础。DOHaD理论深刻揭示了健康与疾病的发育起源, 强化了生命早期营养对一生健康的重要性[12]。

　　2.1 出生体重与代谢综合征

　　代谢综合征目前认为主要包括了糖耐量受损、2型糖尿病、心血管疾病、中心性肥胖和脂代谢异常。20世纪90年代, Barker[13]通过对队列研究的回顾性分析, 提出了著名的“成人疾病胎儿起源”学说。该学术的核心论点是:出生体重和1岁时的体重与成人期罹患高血压、糖尿病及冠心病的风险呈明显负相关, 宫内营养不良或生长发育迟缓增加成年期发生慢性疾病的风险。之后的二十多年间, 来自不同种族和地区人群流行病学研究和动物实验的结果证实了“低出生体重-生长追赶过快-胰岛素抵抗-代谢综合征”这一成年期慢性代谢性疾病发生假说。米杰等[14]的研究指出, 胰岛素抵抗的危险可能部分产生于母亲孕前低体重指数和随后的胎儿营养不良, 这一危险性产生的过程独立于成年期发生的肥胖。越来越多的研究显示, 高出生体重存在青春期或成年早期发生肥胖的高风险。华琦等[15]的队列研究发现, 高出生及低出生体重组体重指数均显著大于正常出生体重组 (P值分别为0.002和0.009) , 高出生体重组 (33.3%) 及低出生体重组 (38.9%) 青少年期超重-肥胖发生率均显著高于正常出生体重组 (16.2%, P值分别为0.025和0.020) 。早期营养与生命质量的关系显而易见。

　　2.2 母乳喂养

　　就早期营养而言, 母乳喂养不可替代。与生长发育最相关的胰岛素样生长因子-1 (insulin-like growth factor-1, IGF-1) 水平与母乳喂养有明显的关系。纯母乳喂养儿童的血清IGF-1水平最高, 部分母乳喂养其次, 人工喂养最低。目前有人提出, IGF轴是在婴儿期被程序化的。母乳喂养婴儿在婴儿期的IGF-1水平较低, 可能导致垂体重新设置, 因其低反馈, 导致IGF-1水平较高, 从而使随后的儿童期生长速率加快。如果这个假设成立, 那么母乳喂养和成年期疾病的关系就能得到部分解释[16]。

　　母乳喂养对认知功能的促进作用也有大量的研究。母乳对所有婴儿的认知发育都有促进作用, 对早产儿的影响更大, 与母乳喂养时间存在显著量效关系, 且这种作用不受测试年龄的影响[17]。母乳喂养对认知发育的促进作用可能和母乳中n-3脂肪酸和n-6脂肪酸的最佳比值, 以及长链多不饱和脂肪酸和n-3脂肪酸 (DHA) 含量有关, 尤其是DHA有关, 因为早产儿体内的长链不饱和脂肪酸和DHA水平均较低。

　　母乳喂养还可以降低成年后心血管疾病发生的风险。研究发现母乳喂养儿成年后的收缩压要比人工喂养儿低, 且与年龄无关。母乳喂养儿成年期的血胆固醇含量低于配方奶喂养婴儿。Singhal等[18]对早产儿的长期纵向随访研究证实了母乳喂养对青春期的血压和脂类系谱构成有益。

　　母乳喂养能显著降低婴儿肥胖症发生率。Owen等[19]将母乳喂养婴儿 (包括混合喂养及纯母乳喂养) 与配方奶喂养婴儿比较发现, 母乳喂养儿青少年期肥胖和成年期肥胖症的发生率可减少15%~30%。母乳喂养持续时间与超重发生的风险呈反比, 母乳喂养增加1个月可减少4%的超重风险。另一个研究也得出了类似结果, 研究回顾7 798例9岁儿童的母乳喂养资料及同期的体重测量数值, 分析母乳喂养和体重之间的关系, 在控制混杂因子后, 多变量分析结果显示母乳喂养至13~25周的儿童9岁时肥胖风险降低38%, 母乳喂养至26周及以上的儿童9岁时肥胖风险降低51%, 母乳喂养超过4周后便呈现出剂量效应关系[20]。

　　3 儿童营养与生长发育面临的挑战

　　儿童营养与生长发育的密切关系已经十分明确。如何提高全民健康意识, 进一步改善怀孕期妇女与婴幼儿期的营养状况、实现生命早期健康营养提高儿童的营养水平、促进生长发育仍然面临十分严峻的挑战。

　　世界卫生组织 (WHO) 在“2015:从MDGs迈向SDGs全球健康报告”[21,22]中指出, 虽然近几十年取得了广泛的进展, 但妇女、儿童和青少年仍然面临无数健康挑战, 许多因素往往相互影响。该报告中提及的可预防死亡和不健康的原因中就包括了营养不良, 根本的结构性原因中包括了贫困、社群和机构、收入和教育水平、社会和政治环境等。我国在儿童营养与生长发育领域仍然面临巨大挑战。

　　3.1 营养不良仍然是我国中西部部分地区农村儿童生长发育不良的主要原因

　　WHO指出, 全世界接近一半5岁以下儿童直接或间接由营养不良造成, 只有不到40%的婴儿接受最多6个月的纯母乳喂养。由于贫困、健康和营养状况差、养育和刺激不足以及其它幼儿期发育危险因素, 每三个儿童中就有一个 (全球总计2亿儿童) 无法实现其全部身体、认知、心理和/或社会情感潜能。在柳叶刀的报告中指出, 2013年中国6月龄婴儿纯母乳喂养率仅为20.8%[23]。我国生长迟缓发病率 (9.4%) 、低体重发病率 (3.4%) 、消瘦发病率为 (3.0%) 、贫血和重要的微量营养素缺乏的问题依然比较突出, 形势比较严峻。微量营养素缺乏要引起重视。我国尚缺乏国家层面的死亡与营养不良相关研究与报告。

　　3.2 面临儿童营养不良和儿童超重与肥胖双重营养问题

　　对我国0~7岁儿童126 310例的调查发现[24], 儿童单纯性肥胖发病率为4.30% (95%CI:3.30%~5.40%) , 比2006年的3.19%明显增高 (男童3.82%, 女童2.48%) [24], 男童肥胖发病率为4.80% (95%CI:3.60%~6.00%) , 女童肥胖发病率为3.70% (95%CI:2.80%~4.60%) 。1986年至2010年儿童单纯性肥胖发病率持续上升, 男女对比差异也逐渐增大。肥胖问题要引起国家重视, 出台政策干预和预防儿童单纯性肥胖的发生和发展。

　　3.3 实现联合国可持续发展目标 (SDGs) [21]必须全力以赴

　　在SDGs报告中提出了“生存-终结可预防的死亡, 繁荣-确保健康和福祉, 变革-扩展促进性环境”的三大策略。在具体的17个目标中, 提出了“终结各种形式的营养不良并处理儿童、少女、孕妇和哺乳妇女的营养需求”的目标。终结营养不良, 必须要政府的全面规划和实施策略, 以及所有与之相关的医疗、教育、营养、食物链等的协同努力。

　　参考文献
　　[1]李辉.中国儿童生长状况:营养和发育变化趋势[J].中国循证儿科杂志, 2009, 4 (5) :405-410.
　　[2]叶广俊.现代儿童少年学[M].北京:人民卫生出版社, 1999:12-13.