中医标本理论在临床治疗中应用颇广,标和本是相对的概念,表示一种主与次的关系。《内经》曰“病为本,工为标”,即从医患关系的角度,病患和病证属于本,医工和其治疗措施属于标。病为本有两层含义,一是“人的病”为本,即病人的病情和病理变化为本,应针对疾病本身辨证施治;一是“病的人”自身为本,病人的神机、正气为本。疾病以人为基础,病人远比疾病复杂多变。相比之下,对于疾病的形成和演变来说,病人比疾病更关键。
“病的人”又包含形、神两部分。《素问·汤液醪醴论》载:“形弊血尽而功不应者何?岐伯曰:神不使也。帝曰:何谓神不使?岐伯曰:针石,道也。精神不进,志意不治,故病不可愈……营泣卫除,故神去之而病不愈也。”即“神使”或者是“神不使”,是影响医者治疗成败的关键之一,神的不使会致使治疗无效,甚至使任何医疗措施都无法施加,这对现代临床治疗有着非常重要的指导意义。
1、临床中应避免病人“神不使”
“神不使”之“神”是指神机。《素问·五常政大论》说:“根于中者命曰神机,神去则机息”,“神者,正气也”(《素问·针解》)。“神”可指精神、神气和意志,它们都是来源于神机,是神机的反映。即人体生理功能、生命活动及抗御外邪的功能,都受神机的主宰,各种治疗措施也依赖神机而发挥效能。神旺则各种治疗方法均能发挥作用,否则虽有良医妙药亦不能取得疗效,因此临床中应避免病人“神不使”的情况。但是什么原因造成“神不使”呢?
1.1 病人“精神不进,志意不治”
“精神不进,志意不治”有两方面含义:一是病人脑髓败绝,元神已去,失去了灵机。处于这种状态的病人纵然气血不竭、形体不弊,但因某病人的元神已去,形体失去了主持,故其病证已属不治。如各种原因所致的脑死亡、肿瘤晚期昏迷,常常是虽治亦如以水浇石,难得回春。提示我们“神机之存废”是治疗措施获效的前提之一,即内经所言“得神者昌,失神者亡”;二是病人心理上的“神不使”。病人才是根本,医生只是辅助,医生的治疗手段是通过患者自身功能发挥作用的。如果患者不能配合治疗,或对病魔绝望,或信巫不信医,或讳医忌药,或不遵医嘱,或非理性阻抗必要的治疗,则纵使医者医术再高超,治疗措施也不会产生应有的效应。这就是心理上的“神不使”,即《内经》所说的“精神不进,志意不治”、“拘于鬼神”、“恶于针石”、“病不许治”,最终结果只能是“病必不治,治之无功”。
1.2 病人机体“形弊血尽”
当疾病已到危重阶段,病人“精坏神去,营卫不可复收”,精气、营卫极度虚耗,形枯肉脱,脏腑虚废,阴阳濒于离绝。患者的机体处于这种状态,则很难或根本不能对治疗措施产生反应。张景岳《类经·论治类》道:“行药在乎神气。故施治于外,则神应于中,使之升则升,使之降则降,是其神之可使也。若以药剂治其内,而脏气不应,针艾治其外,而经气不应,此其神气已去,而无可使矣,虽竭力治之,终成虚废已尔,是即所谓不使也。”如恶性肿瘤晚期、多系统多脏器功能衰竭终末期、获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)后期,医生虽用尽各种治疗措施,也断难获取万一之效。
造成病人“形弊血尽”、“精气弛坏,营泣卫除”的主要因素,还包括患者“嗜欲无穷,而忧患不止”,即精神情志的过度刺激。这是因为神机的作用以精气、营卫为物质基础,“血气者,人之神”(《素问·八正神明论》),而精气营卫气血又与人的起居、情志变动有密切的关系。人类疾患的发作、疾患的严重程度、疾患的转归,与人的精神、情志以及生活方式相关联。
此外,不恰当的疾病治疗方式也会伤害病人的“神机”。肿瘤的现代治疗如手术、放疗、化疗甚至生物治疗,在治疗肿瘤的同时都不可避免地损害机体正常功能,如治疗过度则无不伤害人体正气。而个别中医师治疗肿瘤时不辨患者阴阳虚实,全然不顾正气的盛衰和病期早晚,完全按照现代药理研究的结论,把有抗癌活性的中药、毒药迭加进行所谓抗癌治疗,整张处方满是清热解毒、活血化瘀、软坚散结的中药,治疗的结果可能是病人的抗病免疫能力下降,病人神机、正气衰败,因而虽是治疗却会加速病人死亡。
2、如何避免病人“神不使”
2.1 标本相得,诊治之要
“标本不得,邪气不服”,指如果医生病人之间不能进行良好配合、充分沟通,或者医生的诊断和治疗与病人病情不符,那么疾病是很难治疗的。而“标本相得”则至少需要以下几个因素。
2.1.1 摆正医生和患者的位置“标本相得”
蕴含着主次关系,病人与医生之间、病人及病情处于主要地位,医生的一切治疗措施都是围绕病人这个“本”而定。医生的作用是帮助患者恢复,疾病治疗的效果根本上还要靠病人自身。
2.1.2 良好的医患合作和医患沟通医生在诊治疾病过程中,不仅要准确把握其病情,还要全面了解病人的身心特点等,这样才能在治疗过程中根据需要针对性地引导病人。医生要指导患者的饮食、起居、用药,调节患者的精神情志,使其心态平和,正确对待疾病。医者要鼓励其树立战胜疾病的信心,建立健康的生活方式,遵循医嘱密切配合治疗,如此才能保障治疗措施取得应有的疗效。如果病人只是被动地接受治疗,依赖各种治疗方式,却不发挥自己的精神力量,则即使治疗方法优良也达不到满意的效果。
2.1.3 医者需要完全把握病人的精气神状态医者要以病人的病证为依据,防止主观武断,力求找出疾病的病因病机,分析疾病和病人体质特点、心理、生活方式等关系,并根据病情的发展变化调整治疗方案。“标本相得”需要病人充分透露展示其疾病信息,医生则需完全把握病人的精气神状态,并采取正确的治疗措施。
2.1.4 医生必须能“知人治人”医生在治疗过程中,要能考虑到影响患者疾病的各种因素,包括情志、起居、服药、饮食、体质等。因此,医生不仅需要相关的医疗技能,还需要“上知天文,下知地理,中知人事”。“病的人”远比“人的病”复杂多变,中医不仅需要辨证辨病论治(中西医的病种、病名),更要求知人治人,中医治病应是人、病兼治,因人施治、形神兼治,有时甚至强调治人重于治病。
2.2 因人制宜,形神兼治
“病的人”包括形与神两部分。《黄帝内经》主张“形神合一”,神在广义上是一切生命活动的总称,在狭义上指精神、意识、思维等生理活动,形与神相互影响、密切关联。“形为神宅,形生神;神役形,神乃形用”。形体的气通血和、津液代谢正常是神产生的内在物质基础,而病人神机是否健旺也决定了形体功能正常与否。形体的病变可以直接引起精神情志的异常,而精神情志也与疾患的发生、传变、转归密切相关。医生的治疗措施能否发挥治疗作用,取决于神之“使”与“不使”,即取决于人体能不能对治疗措施作出反应。所以,中医治病主张形神兼治,治人首先要治神。
在临床治疗时,要注意病人的精神状态,医生在诊疗疾病时应注意把握病人的心理活动。对于与精神情志密切相关的疾病,医生要注意“调神以安形”,其方式可是对病人进行心理疏导,也可是精神方面的治疗和调理;同时医生也要注意“调形以安神”,采取治疗措施改善病人临床症状,减轻病人的痛苦,以此改善病人的精神和情绪状态,提升病人战胜疾患的信心和决心。
2.3 顾护神机,治病留人
“病为本”不仅指疾病为本,更是强调“患病之人”为本、病人的神机为本。中医诊治疾病应既关注人患的病,更重视患病的人,疾病诊治最终的目的是为了“治病救人”或“留人治病”。
临床上,病机的顺逆取决于病人正气的振奋或虚衰,特别是神使或神不使,一切的治疗措施要通过患者自身才能取效。因此,在疾病治疗过程中,医生既要针对病证进行治疗,更要保护和调遣患者自身的抗病能力,顾护患者的正气和神机,防止过度治疗。如在肿瘤治疗过程中,存在“以疾病为中心,最大限度杀伤肿瘤细胞”这种观念和治疗方式,这不仅未充分考虑到疾病的病因病机,也太过强调医工治疗措施的作用,违背了“病为本、工为标”的主张。对于恶性肿瘤这类严重的情况,其治疗要点应该是延长病人的生存期限,以及尽可能地提升病人的生存质量。在治疗疾病的同时,不可伤害病患的正气,不可攻其一点毁其全局,过度治疗。否则,医生的治疗不仅起不到缓解作用,还可能加剧病情甚至导致死亡。
治病留人的思想在《黄帝内经》中早有记载。《素问·五常政大论》曰:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”《素问·六元正纪大论》云:“大积大聚,其可犯者,衰其大半而止。”
总之,标本理论中“病为本、工为标”,主张病人的神机、正气为本,治疗措施为标,医生在治疗的同时,既要针对性的治疗疾病,更要注意保存病人的神机,调动患者的正气,以保障治疗措施产生应有的效应。
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