突发群体伤害中伤员应付方式、人格与心理状况、PTSD的关系

　　人格在影响创伤暴露与创伤后应激障碍( post-traumatic stress disorder，PTSD) 的关系中可能起着非常重要的作用。在很多人格与 PTSD 关系的研究中，以卡特尔 16 种人格因素测验( Catell RB 16 pri-mary factors，16PF) 为测试工具的却不多。应付方式是人们为了应付应激事件、内外环境压力及有关的情绪困扰而采取的方法、手段和策略。Edwards等研究认为，在应激事件中，心理应付方式在事件刺激与心身健康中起重要的中介作用，也是保持身心健康不可忽视的因素。个体在高应激状态下，如果缺乏社会支持和良好的应付方式，心理侵害的危险度可达 43. 3%，为普通人群危险度的两倍。

　　消极的应付方式，损害心身健康。为了进一步搞清突发群体伤害事件中伤员应付方式、人格与心理状况、PTSD 的关系，笔者等进行本次研究，现将结果报告如下。

　　1、 对象与方法

　　1． 1 研究对象 乌鲁木齐市某突发群体事件发生后，于事件第 3、4 周在乌鲁木齐市 5 家医院对全部住院伤员进行调查，所有伤员知情同意并配合调查。

　　排除受伤前患有中枢神经系统及各种严重躯体疾病，精神疾病、酒精依赖及其他精神活性物质使用者，及受伤后明显存在智能障碍者。对符合标准伤员 161 人发放问卷进行测评，共收回有效问卷 155份( 16PF 收回 130 份) 。事发两个月后用 DSM-IV-TR轴 I 障碍用临床定式检查病人版( structured clin-ical interview for DSM-IV-TRaxis I disorders / pa-tients，SCID-I / P) 对 128 名伤员进行检查诊断，失访27 人。

　　1． 2 研究工具( 1) 心理健康自评问卷( self-repor-ting questionnaire-20，SRQ20)，共 20 个条目，主要调查焦虑、抑郁和躯体不适等灾后容易出现的心理感受。选“是”记 1 分，表示在过去 1 个月内存在症状; 选“否”记 0 分表示症状不存在。最高分为 20分。得分越高，心理健康状况越差，总分为 7 或 8 分及以上的受试者存在情感痛苦，需要精神卫生帮助。

　　( 2) 卡特尔 16 种人格因素测验( Catell RB 16 prima-ry factors，16PF)，从乐群性( A) ，智慧性( B) ，稳定性( C) ，恃强性( E) ，兴奋性( F) ，有恒性( G) ，敢为性( H) ，敏感性( I) ，怀疑性( L) ，幻想性( M) ，世故性( N) ，忧虑性( O) ，实验性( Q1) ，独立性( Q2) ，自律性( Q3) ，紧张性( Q4) 16 个相对独立的性格维度进行评价。( 3) 应付方式问卷( coping style ques-tionnaire，CQ): 包含 6 个因子: 退避、幻想、自责、合理化、求助、解决问题。对每个项目进行“是”或“否”判断，得分越高表明越多采用该应对方式。

　　( 4) DSM-IV-TR轴 I 障碍临床定式检查患者版( structured clinical interview for DSM-IV-TRaxis Idisorders / patients，SCID-I / P)，是 DSM 诊断系统中的配套问卷。伤员只需回答“是”或“否”，接受专业培训的医生与伤员一对一的面谈可以直接诊断出PTSD。

　　1． 3 研究方法 精神科医师与外科医师一起查房，然后对所有伤员采用自编一般资料问卷收集其人口学及受伤情况相关信息，以自评量表进行评定。对受教育程度低的伤员由医师逐字读出自评量表的每个问题，由伤员选择 1 个合适的答案。事件 2 个月后由 15 名经统一培训的高年资精神科医师用SCID-I / P 对伤员进行检查( 27 人失去联系) ，共对128 人做出了检查，并做出诊断。128 人中完成应付方式问卷的有 121 人( 16PF 114 人) 。诊断内部一致性 Kappa 值为 0. 65。

　　1． 4 统计分析 全部数据使用 SPSS 17. 0 进行统计分析，计数资料进行频数分析，计量资料进行描述分析，组间比较采用单因素方差分析，相关分析采用双变量 Pearson 相关，并对心理健康水平、是否患PTSD 进行一般人口学资料、暴露程度、应对方式和人格因素等多因素回归分析，检验水准 α =0. 05。

　　2、 结果

　　2． 1 基本情况 完成应付方式问卷的有 121 人( 16PF 114 人) ，其中，男 91 人( 75. 2%) ，女 30 人( 24. 8%) ; 年龄 16 ～ 78 岁( 16PF 只做 ＞ 17 岁) ，平均( 38. 70 ±17. 44) 岁; 汉族 112 人( 92. 6%) ，回族 6人( 5. 0%) ，维 族 1 人 ( 0. 8%) ，其 他 民 族 2 人( 1. 7%) ; 未 婚 30 人 ( 24. 8%) ，已 婚 82 人( 67. 8%) ，离异/丧偶9 人( 7. 4%) ; 个体/临时工 58人( 47. 9%) ，工人 22 人( 18. 2%) ，干部/专业技术人员 13 人( 10. 7%) ，学生 13 人( 10. 7%) ，无业 11人( 9. 1%) ，其他 4 人( 3. 3%) ; 受教育程度: 大专及以上 32 人( 26. 4%) ，高中及中专 34 人( 28. 1%) ，初中 40 人( 33. 1%) ，小学 14 人( 11. 6%) ，文盲 1人( 0. 8%) ; 仅自身受伤者 100 人( 82. 6%) ，亲人同时受伤者 21 人( 17. 4%) 。

　　2． 2 精神科不同诊断的受伤者应付方式比较 121人完成应付方式问卷，无轴 I 诊断的 61 人( 无病组) ，诊断 PTSD 的有 49 人( PTSD 组) ( 其中单纯诊断 PTSD 的22 人，与 PTSD 有共病诊断的 27 人) ，其他轴 I 诊断的 11 人( 其他组) 。其他诊断包括: 双相Ⅱ型障碍，重性抑郁障碍，未特定的抑郁障碍，未特定的焦虑障碍，未特定的精神病性障碍。将 3 组的应付方式进行方差分析，结果在合理化和求助上 3组间差异有统计学意义( F1= 3. 23，P1= 0. 043; F2=6. 13，P2= 0. 003) ，结果显示，合理化得分上，其他组高于无病组( P =0. 013) ; 求助得分上，PTSD 组比无病组( P =0. 002) 和其他组( P =0. 009) 均低，见表1。

　　2． 3 伤员应付方式与人格特征的相关分析 应付方式与多数人格特征存在相关，仅恃强性、幻想性、世故性、实验性 4 个维度与应付方式无相关性。退避主要与智慧性、稳定性和自律性呈现负相关，与忧虑性和紧张性呈正相关; 幻想主要与稳定性、有恒性、自律性呈现负相关，与敏感性、怀疑性、忧虑性和紧张性呈正相关; 自责主要与智慧性、稳定性、自律

　　性呈负相关，与怀疑性、忧虑性和紧张性呈正相关;合理化与智慧性、稳定性、自律性呈现负相关，与忧虑性和紧张性呈正相关; 求助与智慧性、独立性、紧张性呈现负相关，与乐群性、稳定性、兴奋性、敢为性呈正相关; 解决问题与稳定性呈正相关，见表 2。

　　2． 4 PTSD 相关影响因素的 Logistic 回归分析接受 SCID-I/P 诊断的 128 人，无轴 I 诊断的 68 人，有 PTSD 诊断 49 人，轴 I 其他精神障碍诊断的 11人。排除轴 I 其他精神障碍诊断，以诊断有无 PTSD为因变量，以年龄、性别、文化、婚姻、职业、宗教信仰、暴露时间、有无亲人伤亡、应付方式和 16 种人格特质为自变量，无序多分类变量赋值，见表 3。取向前 Wald 法进行多因素 Logistic 回归分析，结果显示，一般资料和 16 种人格特质均未进入回归方程，影响因素只有应付方式中求助( P = 0. 010) 和自责( P =0. 046) ，其中求助是保护性因素，可减少 PTSD的发生，自责对 PTSD 发病影响较大，见表 4。

　　2． 5 SRQ20 相关影响因素的逐步回归分析 以SRQ20 总分为因变量，以年龄、性别、文化、婚姻、职业、宗教信仰、暴露时间、有无亲人伤亡、应付方式和16种人格特质为自变量，无序多分类变量赋值，同见表 3。进行逐步回归分析，结果显示，年龄( P =0. 009) 、暴露时间( P = 0. 003) 、人格的忧虑性( P ＜0. 001) 和求助( P = 0. 003) 进入回归方程，影响心理应激反应。其中随着年龄增大，心理应激能力下降，随着暴露时间延长，心理应激能力增强。积极求助是心理应激的保护性因素，忧虑性对心理应激能力具有破坏性，见表 5。

　　3、 讨论

　　心理应激中人格因素发挥着重要作用，一项有641 名越战老兵的研究，调查军事档案( 如自我描述问卷等) 发现发展为与战争有关 PTSD 老兵的神经质分数高于没有发展为 PTSD 的老兵。有终生PTSD 症状的越战老兵征兵之前 MMPI 中的精神病性偏离比没有 PTSD 症状老兵高。Fauerbach等对 70 例烧伤病人采用 NE0 人格特征问卷，发现神经质和内向型预测了 4 个月和 12 个月之后的PTSD 诊断。

　　本次研究结果显示人格特质与心理健康有一定的关系。忧虑性对心理症状有影响，提示忧虑性这一人格特质会加重心理创伤后的心理损害。16PF的所有人格特质在有无 PTSD 发生上均无影响，说明 16PF 的人格特质能够影响心理症状，但并不能影响疾病转归。症状和疾病处于两个不同的层次。

　　应付方式对个体的心理健康具有重要的影响。应激理论强调，不同的应付方式会引发不同的应激反应水平。良好的应付方式可以缓解工作压力，增强适应能力，改善心理症状; 应付不当，则会加重压力或增加新的压力，加重应激反应。

　　在无病组、PTSD 组和其他组的比较中，合理化与求助差异有统计学意义，而退避、幻想、自责和解决问题差异无统计学意义。分析数据发现，PTSD 组最少求助; 无病组最少合理化，较多求助; 其他组合理化和求助都是最多的。可见 PTSD 患者的特点并不是不良的应付方式用多了，而是良好的应付方式用少了，即 PTSD 的特点是求助少。其他患者是良好的和不良的应付方式同时使用。无病组则是少用不良应付方式，多用良好应付方式。Logistic 回归分析显示，求助是保护性因素，自责是 PTSD 发生的危险因素。线性回归结果也显示求助有助于减少心理症状的发生。总之，求助这一应付方式对 PTSD 的影响最大。

　　心理应激理论认为，各种应激源通过个体认知评价、应付活动和社会支持等中介因素的作用过程，最终影响了个体心身健康。笔者认为情况并非那么简单。应付方式是应激事件与应激反应的中介变量之一。每个人都有其独特的相对稳定的应付方式，即指受个体个性制约的、习惯性的应付活动，因此它可能有相对较高的跨情景一致性，其与健康和疾病之间的关系也相对稳定。Folkm 等认为应付方式具有相对稳定的特点，而且有一定的人格倾向。

　　另一方面应付方式又是可变的，应激事件影响应付方式。和一般应激事件相比，突发灾难性应激事件更容易使当事人采取不成熟或者说不良的应付方式。向燕辉等研究地震中有无亲属遇难群体的人格、心身健康及应付方式特点比较中发现，应付方式与心身健康状况相关。有亲属遇难的群体更倾向于退避、幻想、自责等不成熟型应付方式。可见应付方式是可变的，受到重大心理创伤的人可能会退行，以幼稚的方式来应付创伤事件。应付方式和应激反应也互为因果关系。本研究发现，良好的应付方式是心理健康的保护因素，不良的应付方式是心理健康的危险因素。可能是良好的应付方式减轻了心理症状，不良的应付方式加重了心理症状。但也有可能是心理症状多的个体更倾向于使用不良的应付方式，心理症状少的个体更倾向于使用良好的应付方式。心理症状少的个体其心理症状与良好的应付方式互为因果，进入良性循环，最后心理症状减轻甚至消失。心理症状多的个体其心理症状与不良的应付方式互为因果，进入恶性循环，最后心理症状加重甚至患 PTSD 或其他精神疾病。应付方式还会受许多其他中间变量的影响，如安全感、社会支持、防御方式和认知等变量的影响，也可经过心理治疗而改变。应该增加能够带来良好应付方式的因素，减少带来不良应付方式的因素，同时指导当事人以良好的应付方式取代不良应付方式来应付突发灾难性事件。

　　人格与应付方式相互影响。Hillary 等发现人格对应付方式产生重要的影响。人格成熟水平较高的个体更多地使用解决问题等积极的应付方式。Kobasa甚至认为人格是应付过程最有影响力的变量，能够缓冲压力，比社会支持更能增进心理健康。王龙等研究应付方式在震后青少年人格特质与 PTSD 症状间的中介作用发现，人格影响创伤后应激障碍，情绪型应对部分中介了神经质对PTSD 症状的影响。

　　人格与应付方式相关分析显示，人格与应付方式是相互影响的。好的人格特质与良好的应付方式正相关，与不良的应付方式负相关; 不好的人格特质与良好的应付方式负相关，与不良的应付方式正相关。在心理危机干预中，应引导应付方式与人格进入良性互动。应付方式较人格相对更容易改变，干预中，首先应引导伤员使用良好的应付方式，避免使用不良的应付方式，以良好的应付方式激发好的人格特质发挥作用，抑制不好的人格特质。从长远看可以促进人格的成长，近期能够使应付方式与人格进入良性互动，从而减轻心理症状，减少 PTSD 的发生。应付方式既能影响心理症状，又能影响疾病转归。16PF 的人格特质能够影响心理症状，但并不能影响疾病转归。应付方式对 PTSD 的影响比 16PF的人格特质大。但我们不能把这一结论扩展到MMPI 和 EPQ。

　　SRQ20 相关影响因素的逐步回归分析显示，暴露时间是心理健康的保护性因素，即暴露时间长，心理症状轻。从神经生理角度讲这种现象是可以解释的，在恐惧情景中，恐惧信息经丘脑传给杏仁核，杏仁核及杏仁核环路( 包括海马、蓝斑等) 被立即激活，进一步激活边缘系统、边缘旁系统、下丘脑等，人类进入应激状态。杏仁核及其环路对恐惧信息的处理快捷、高效，并使人类瞬间做出防御反应，但信息处理能力不如新皮质，是高选择、粗线条的。这种记忆若不能与由新皮质完成的工作记忆相整合，就会形成两种记忆障碍，闯入性记忆和空白性记忆。在症状方面表现为陈述性记忆损害，记忆不连贯或对创伤性事件的选择性遗忘。在恐惧情境中经过适当的暴露时间( 1 ～2 h) ，杏仁核兴奋性下降，去甲肾上腺素等神经递质逐渐耗竭，新皮质对信息的处理逐渐占优势，情绪记忆与工作记忆逐渐整合，故心理症状减轻。

　　这一发现具有重要意义，若能够被后续研究证实，人类的急救模式就将改变。灾害发生后，轻伤员不要争分夺秒的往医院送，最好就地处理。和身体没有受伤的灾民一起在灾害现场停留 1 ～2 h，有利于心理康复。