1 资料与方法
1.1 一般资料
2012 年 1 月至 2013 年 12 月,进行正常者超声检查,随机选择 120 例自愿者,年龄 20~75 岁,分三个年龄组:20~39 岁、40~59 岁、60~75 岁,每个年龄组男女各 20 例。分两大组各 60 人。
1.2 仪 器
本组均采用 PHILIPS-IU22 型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率 7-14MHz 选用外周动脉条件,调节启用 SonoCT、XRes、I-Scan 功能,使图像更加清晰。分别检测皮瓣穿支血管的数量并定位。对于旋股外动脉的穿支血管检测能达到满意效果,对于超声医生需要经验丰富熟练的操作技术,对于局部解剖要非常熟悉。
1.3 检查方法
被检查者取仰卧位,自然伸直下肢,确定传统A 点(髂前上棘与髌骨外侧连线中点)及改进后 A点、B 线(直腿抬高,在大腿中段确定股直肌和股外侧肌间隙,以此肌间隙为 A 点,髌骨外缘与髂前上棘连线中点垂线与 A 线的交点为 A 点:腹股沟韧带处股动脉搏动点与 A 点的连线为 B 线),在 A 线以外,大腿外侧中线以内,B 线两侧垂直 3cm 的范围内用彩色多普勒超声诊断仪按规律进行连续探查,确定每一支穿支的位置,测量穿支的管径、血管走行类型、收缩期峰值血流速度、舒张末血流速度、阻力指数等数据,并记录时间。首先,在二维图像上辨认出股直肌、股外侧肌、肌间隙,在彩色血流图像上辨认出股总动脉、股深动脉及旋股外侧动脉,然后在改进后 A 点、B 线区域内进行逐步扫查,检测到穿支即测量管径,记录血管走行类型,用脉冲多普勒显示连续四个以上稳定血流频谱,测量流速,并进行体表定位。与手术所见进行对比,确定符合率。
2 结 果
统计学分析。穿支的平均管径:频谱类型;穿支动脉各型(I 型肌皮穿支型,II 型肌间隙皮支型,III型直接皮血管型)所占比例;平均血流速度在左右肢、性别及各年龄组间的比较。确定与手术所见的符合率。检查 120 例,发现穿支血管 360 条(平均每瓣 2-5 条),直径 0.5-1mm,平均直径 0.7mm,右侧收缩期峰值血流速度 7.5 到 25.7cm/s、舒张末血流速度 8.48cm/s、平均血流速度 7.64cm/s 阻力指数0.74。左侧收缩期峰值血流速度 7.4 到 23.8cm/s、舒张末血流速度 6.79cm/s、平均血流速度 5.94cm/s 阻力指数 0.71。
3 讨 论
CDFI 超声检查是股前外侧皮瓣定位成功的关键,能找到合适的穿支血管。目前已有报道支持使用 CDFI 超声对股前外侧皮瓣行术前检查以确定穿支血管的定位,能达到直观显像的效果,管壁、走行方向与皮肤关系可观察血流的管径、方向,判断血流性质和测量血流参数,高频超声检查能分辨最小管径为 0.1mm 的血管,可较好的显示皮支及皮下表浅血管的分布情况,PW 可测量目标血管的血流动力学参数,使得对穿支、皮瓣内细小皮支可检测到。陆林国等曾采用 CDFI 超声检查和超声造影增强技术观察皮瓣的穿支血管,认为超声造影检查的准确性随高于彩色超声多普勒血流检查,但该技术应用范围主要为确定有无穿支血管及体表定位的标志,不能分辨肌间隙穿支和肌皮穿支,利用高频 CDFI 超声能定位穿支血管的出肌点和真皮下点,测量穿支血管管径和流速,观察肌皮穿支在肌肉中的走行,辨别肌间隙穿支和肌皮穿支,为准确切取皮瓣做好准备。采用高频 CDFI 超声检查皮瓣穿支血管更为准确可靠。
Hallock最早将此项技术应用于皮瓣穿支血管的术前检查及定位,之后这一技术逐渐向临床推广,应用于各种皮瓣穿支血管的术前检查,在术前检查的腹直肌皮瓣中,检测到穿支血管的阳性率约96.3%,预测阳性率接近 100%。
所检查的 120 例旋股外动脉外侧皮瓣中,共发现 360 条,其中 83%的穿支血管位于大腿中 1/3处,平均位置距离大腿远侧端 44.4%处,与前期的解剖学研究基本相符。比较术中检查所得结果,未能发现的有 12 条手术前彩色多普勒超声检查到的穿支血管,除一条因管径较细而不能作为皮瓣供血动脉外,其余 3 支相对粗大(0.5-1mm),且血流丰富,这 3 支未发现的穿支血管中,1 支可能因技术性原因,如探查不足等导致,另外 2 支假阴性的均发生于同一病理,患者较瘦,大腿皮下脂肪层及肌肉都很薄,CDFI 超声检查时因探头会对探查部位产生一定的压力,可能导致穿支血管闭锁,所以无法发现。
至于另两例假阳性的穿支血管,一支为股外侧肌表层的一条递减动脉,另一支为表浅血管丛的分支血管,应可通过对血流多普勒信号的连续追踪而分辨。在本研究中,术前检查的阳性率达到 92%,预测阳性率约 96%,这说明术前 CDFI 检查几乎可以发现所有的穿支血管并准确定位,其可靠性非常高。
术前 CDFI 检查明确穿支血管位置后,还可检查受区情况设计合适的皮瓣,如当受区近旁血管不合适时,可使用皮瓣最末端的穿支血管设计长蒂皮瓣;当受区缺损较大,需要较多组织时,为保护皮瓣血供,可使皮瓣包含多条穿支血管。
本组均采用飞利浦公司 IU22 型高频彩色多普勒超声诊断仪,探头频率 7-12MHz 对于旋股外动脉的穿支血管检测能达到满意效果,对于超声医生需要经验丰富熟练的操作技术,对于局部解剖非常熟悉。
4 结 论
采用彩色多普勒超声对股前外侧皮瓣穿支血管做术前探测,可以发现和准确定位皮瓣穿支血管,直观显示穿支血管的走行分布、有无变异或缺如,准确率高,可靠性好,可明确穿支血管的数量并能在体表准确定位,能提供血流动力学定量指标血管质量,可以为皮瓣的设计提供可靠的依据。为术前及术中提供参考数据,探讨彩色多普勒超声在穿支血管中的有效价值和有效性,具有广阔的临床应用前景。
参 考 文 献
[1] 刘会仁,李瑞国,等.股前外侧皮瓣的多普勒探测研究和设计改进.中国修复重建外科杂志.2006.20(7);722-724.
[2] 陆林国,徐智章,刘吉斌,等.超声造影增强技术在探索穿支皮瓣血管中的应用.上海医学影像.2010,19(3):161-164.
[3] 陆林国,徐秋华,燕山,等.高频超声对穿支皮瓣血管的探索研究.上海医学影像.2008,17(3):200-202.
[4] Y.Kimata,K.Uchiyama,S.Ebihara et al. Anatomic variations andtechnical problems of the anterolateral thight flap : a report of 74cases. Plast Reconstr Surg,1998,(102):1517-1523.
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