腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术的疗效观察

　　本研究对2010年3月至2013年3月我院胃肠外科收治的200例胃癌患者的临床资料进行了统计分析，探讨了腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术对手术创伤程度及术后并发症的影响，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:选取2010年3月至2013年3月我院胃肠外科收治的200例胃癌患者，所有患者均符合《胃癌诊疗规范》中进展期胃癌的相关诊断标准田，均接受了心肝肾功能生化检查和远端胃癌D2根治术二将有严重心肝肾功能不全等疾病、有手术禁忌症等的患者排除在外。依据随机数字表法将这些患者分为腹腔镜组和开腹组两组，每组100例。腹腔镜组中男性患者65例，女性患者35例，年龄33-72岁，平均年龄为(51.73士10.85)岁。在肿瘤分期方面，IIIA期51例，IIIB期40例，W期9例二开腹组中男性患者62例，女性患者38例，年龄30-79岁，平均年龄为(52.34士10.16)岁。在肿瘤分期方面，IIIA期55例，IIIB期32例，W期13例。两组患者各基线资料之间的差异均不显着(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 方法

　　1.2.1 腹腔镜组:给予本组患者腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术治疗。首先对患者进行气管内插管全身麻醉，让患者取平卧位，双腿分开，将人工二氧化碳气腹建立起来，维持气腹压力在10 -12mmHg之间。将一10mm左右的切口开在脐部下缘、左肋下缘和腋前线的交点处，然后将lOmmTroca:置入作为观察孔和主操作孔。将一5mm的切口开在脐水平线和左侧锁骨中线的交点处，将5mmTrocar置入作为术者辅助操作孔，在右侧腹壁对称2处做5 mm切口置入5mmTroca:置入作为一助辅助操作孔。腹腔镜直视下对患者的肿瘤情况进行认真细致的观察，将大网膜提起并向上翻起，从横结肠大网膜的附着处开始运用超声刀离断横结肠和大网膜，离断方向向左直到结肠肝区，离断方向向右直到结肠脾曲。结扎并离断胃网膜的左血管，然后离断脾胃韧带及胃短血管，将胃网膜右血管淋巴结清扫掉并对胃结肠静脉干及肠系膜上静脉进行分离，将肠系膜上静脉淋巴结清扫掉并对胃网膜右血管进行分离、结扎和离断，然后将第六组淋巴结清扫掉。将胃窦向上翻转，将胃十二指肠动脉、肝总动脉等分离出来，然后将第十二组淋巴结清扫掉并对胃右血管进行分离，将第五组淋巴结清扫掉，对胃向上牵引，切除胰腺前被膜并分离和离断胃左血管。将脾动脉及周围组织分离出来，对脾动脉近端淋巴结进行清扫，运用超声刀裸化胃小弯并将第一、三组淋巴结清扫掉。将一5cm左右的切口开在上腹部正中，在切口保护器的保护下向切口外牵拉大网膜和胃，然后给予患者远端胃大部切除术等。运用灭菌注射用水冲洗干净术野后将手术器械撤出并将腹腔引流管留置下来，完成手术。术后给予患者补液营养支持以充分的重视，并对患者的水电解质及酸碱平衡进行有效的调整，让患者服用抗生素，以对术后感染进行有效的预防口。

　　1.2.2 开腹组:给予本组患者开腹远端胃癌D2根治术治疗。首先对患者进行气管内插管全身麻醉，让患者取平卧位，将一15 -20cm的切口开在上腹部正中，然后对腹腔进行仔细的探查，从而对肿瘤情况有一个清晰的了解口，具体手术步骤及术后治疗方案同上。

　　1.3 观察指标:将两组患者的手术时间、术口长度、术后疼痛情况、首次肛门排气时间、病例检查结果、并发症发生情况等详细记录下来并进行统计分析。

　　1.4 统计学处理:计量资料用(又士S)表示，用t检验组间比较，用卡方检验计数资料组间比较，运用SPSS21.0对本研究中所有数据进行统计学处理，检验水准为a=0.05。

　　2 结果

　　2.1 两组患者的术中术后各手术相关指标比较:腹腔镜组患者的术口长度、手术时间、术后首次肛门排气时间、开始下床活动时间、住院时间均明显比开腹组短(P<0.05)，术中出血量和平均注射止痛药物次数明显比开腹组少(P <0.05)具体见表1、表2.【表1-2】


　　
　　2.2 两组患者的术后病理结果比较:两组患者的术后清扫淋巴结数量、肿瘤上切缘长度、肿瘤下切缘长度之间的差异均不显着(p>o.os)，见表3。【表3】

　　
　　2.3 两组患者的术后并发症发生情况比较:腹腔镜组患者中胃轻瘫3例，肺部感染3例，术口感染3例，术后并发症发生率为9% (9/100) ;开腹组患者中胃轻瘫7例，肺部感染10例，术口感染3例，术后并发症发生率为20% (20/100)腹腔镜组患者的术后并发症发生率明显比开腹组低(P <0.05)，见表4。【表4】

　　
　　3 讨论

　　3.1 腹腔镜辅助远端D2根治性术及其原则:现阶段，在胃癌的治疗中，国内外采用的主要方法为腹腔镜根治术和传统开腹手术。Iiitano等医学学者在1994年对首例早期胃癌患者接受腹腔镜辅助远端D2根治性术进行了报道，日本、韩国、中国均广泛发展了腹腔镜根治术，进展期胃癌的治疗中适合运用腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术的报道也越来越多。近年来，在临床胃肠外科胃癌的治疗中，腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术已经成为一种极为有效的方法，该方法比传统开腹手术具有较小的手术切口和创伤、较少的出血量、较快的恢复速度等。目前，国内外已经广泛开展了腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术，并对其进行了深入细致的研究。经证实，腹腔镜辅助远端D2根治性在操作技术上安全可行，具有良好的近期疗效囚。美国国立综合癌症网络(胃癌)中国版指南也明显表明，在胃癌的治疗中，腹腔镜辅助远端D2根治性是标准的手术方式，主要遵循的原则有以下3个方面:将原发灶充分切除；将胃周淋巴结彻底清除；将腹腔内脱落的癌细胞完全消灭M。在超出改良胃切除术A或B手术适应症的情况下，早期胃癌极易有第2站淋巴结转移出现在粘膜下层癌，如果没有正确诊断浸润深度，和术前诊断相比，实际浸润深度较大，那么癌将会具有更为广泛的浸润或转移范围。当有这些情况及类似这些清况出现时，临床应及时给予患者D2手术国。
　　
　　3.2 腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术手术时间对手术创伤程度及术后并发症的影响旧本一项多中心研究对1294例早期胃癌患者的临床资料进行了统计分析，这些患者均接受了腹腔镜辅助远端D2根治性术，结果表明其只有14.8%的术后并发症发生率，死亡率为0，即所有患者均生存下来，术后对患者进行13 -113个月平均为3年的随访后发现，复发6例，复发率仅为0.5%，而5年无瘤生存率IA期、IB期、11期分别高达99.8%.98.7%.85.7%。Lee等医学学者对105例接受传统远端胃大部切除术和106例接受腹腔镜辅助远端D2根治性术的患者的临床资料进行了回顾性对比分析，结果发现二者的术后并发症发生率分别为13.3%和4.7，后者的术后并发症发生率明显比前者低(P<0.05)。Kunisaki等医学学者研究“学习曲线”，结果显示接受腹腔镜辅助远端D2根治性术的胃癌患者的手术时间和例数呈反比例关系，1-20例、41- 60例、81-100例组患者的手术时间分别为351.2min. 280.8min.221.6min。相关医学学者对225例老年胃癌患者的临床资料进行了统计分析，结果发现在术后切口长度、出血量、术后并发症发生情况等方面，和行传统开腹手术的患者相比，接受腹腔镜辅助远端D2根治性术的患者均明显较优。本研究结果表明，腹腔镜组患者的术口长度、手术时间、术后首次肛门排气时间、开始下床活动时间、住院时间均明显比开腹组短(P<0.05)，术中出血量和平均注射止痛药物次数明显比开腹组少(P<0.05) ;腹腔镜组患者的术后并发症发生率9% (9/100)明显比开腹组20% (20/100)低(P<0.05)，和上述研究结果一致。