老年胃癌患者中腹腔镜手术的运用分析

　　老年患者合并症较多，临床外科医生在治疗高龄胃癌患者时面临更多的困难和挑战，甚至将很多身体条件差、合并其他疾病老年胃癌患者列为手术禁忌。本研究回顾性分析我院近年为老年胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术的病例资料，并与年轻患者进行比较分析。

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料：2010-05~2014-05我科实施77例腹腔镜辅助胃癌根治术。其中老年组≥65岁28例，年轻组<65岁49例；老年组男18例，女10例，平均年龄69.5岁，最大年龄81岁，体质量指数为（19.9±2.7）kg/m2.年轻组男37例，女12例，平均年龄52.6岁，体质量指数为（20.7±2.3）kg/m2.

　　1.2 手术方法：全麻成功后，取仰卧位，双腿分开，建立气腹。按5孔法进行操作，探查腹腔和盆腔对肿瘤进行定位，确定胃切除范围和淋巴结清扫范围。

　　从患者右侧开始，逐步分离胃周血管并按D2标准清扫淋巴结，淋巴结清扫后，取剑突下正中5~7cm切口进行胃切除并取出标本，完成胃肠道吻合重建。术后实施统一的护理和治疗方案，患者可自行走动，恢复正常饮食后出院。

　　1.3统计学分析：分析并统计患者的一般临床资料、术前合并症、术中指标、术后恢复情况。数据以（x珚±s）表示，采用SPSS16.0统计软件对结果进行t检验或chi-square检验。

　　2结果。

　　两组年龄、性别、体质量指数BMI、ASA评分、肿瘤分化程度及肿瘤分级比较无统计学差异。老年组术前合并症多于年轻组（P<0.05），其中老年组合并心血管疾病15例、糖尿病5例、呼吸道疾病7例、肝硬化1例，年轻组合并心血管疾病16例、糖尿病5例、呼吸道疾病3例。老年组中行BI式吻合3例，B II式吻合16例，Roux-en-Y吻合9例。

　　年轻组中行B I式吻合6例，B II式吻合28例，Roux-en-Y吻合15例，两组吻合方式比较无统计学差异（P>0.05）。老年组平均手术时间为（287±65）min,与年轻组（292±42）min相比无统计学差异（P>0.05）；老年组术中出血量（289±138）ml,年轻组出血量（265±181）ml（P>0.05）。老年组切除淋巴结数（29.3±6.4）枚，年轻组切除淋巴结（30.2±5.8）枚（P>0.05）。

　　老年组术后使用镇痛药时间为（2.0±0.7）d,年轻组为（1.8±0.9）d（P>0.05）。两组患者术后住院天数[老年组（10.9±2.9）d,年轻组（9.8±3.3）d]相比无统计学意义。老年组术后首次下床活动天数（2.4±0.9）d,稍晚于年轻组（2.1±0.3）d,两者相比无统计学差异（P>0.05）；老年组术后首次排气天数（4.0±0.8）d,稍晚于年轻组（3.6±1.2）d,两组相比也无统计学差异（P>0.05）。两组均无手术死亡。老年组术后并发症：腹腔感染2例，切口感染3例，肺部感染3例，肠梗阻1例，胰腺炎1例；年轻组术后并发症：切口感染5例，肺部感染3例，吻合口出血2例，腹泻1例，尿道感染2例。老年组并发症发生率为35.7%,年轻组为26.5%（P>0.05）。

　　3讨论。

　　随着人口年龄结构的老龄化，高龄胃癌患者占胃癌患者的比例也必然随之升高。尽管腹腔镜胃癌根治术已在国内外广泛、大量开展，但是目前针对老年人腹腔镜胃癌根治术的安全性及可行性的研究报道较少。

　　研究证明[1],老龄和淋巴清扫范围的扩大是胃癌开腹手术术后死亡的重要危险因素。本研究结果显示，老年患者术前合并症主要为心血管疾病、糖尿病以及呼吸道疾病，其中合并心血管疾病的患者高达53.6%.从生理学上讲，即使没有合并症的老年人，器官功能储备比年轻人差。我们对接受腹腔镜手术的老年患者进行严格的围手术期器官功能评估和积极改善、多学科综合治疗后，术后均未发生心脑血管并发症，因此我们认为不仅因为腹腔镜手术创伤小、恢复快等优势减少了老年患者术后的并发症发生率，围手术期的器官功能评估和积极改善、多学科综合治疗以及精心护理也发挥了重要作用。

　　本研究结果显示老年胃癌患者腹腔镜术后的镇痛时间、下床活动时间、排气时间以及住院天数与年轻组比较均无统计学差异，进一步说明腹腔镜手术对老 年胃癌患者有疼痛轻、恢复快 的优 势特 点。

　　2004年Yasuda等[2]首次报道了关于腹腔镜辅助手术治疗老年患者胃癌的研究，结果也提示尽管老年患者合并症多，但腹腔镜治疗的老年患者的手术并发症、进食时间、住院时间与经腹腔镜治疗的年轻患者无统计学差异。与开腹手术的老年患者比较，腹腔镜手术的老年患者并发症少，进食时间快，住院时间缩短。

　　Cho等[3]通过比较10个医疗中心腹腔镜手术对年轻患者和老年患者的研究结果表明，两组术后总并发症无统计学差异。随后越来越多的临床试验证明[4]:尽管老年胃癌患者术前合并症多，腹腔镜手术术后并发症发生率、病死率与年轻患者相比无明显差异。

　　尽管目前对于老年胃癌患者腹腔镜手术的结果比较乐观，临床工作中仍要严格把握手术的适应证，充分评估患者手术耐受能力。

　　Cho等[3]对腹腔镜手术的老年胃癌患者进行了并发症危险因素分析，结果提示，只有术前合并症为危险因素，而手术时间、吻合方式、淋巴清扫范围等不是并发症发生的危险因素。进一步分析发现，术前肺部合并症与术后呼吸系统并发症有关，术前心血管疾病与术后腹腔内并发症有关。

　　2013年，中国腹腔镜胃肠外科学组报道了27家医疗单位1 184例进展期胃癌腹腔镜结果[5],提示年龄>65岁和2个以上合并症是术后并发症发生的危险因素。

　　综上所述，尽管老年胃癌患者合并症较多，器官功能储备差，术中、术后可能出现较多的并发症，但总体是安全、可行的。在做好围手术期器官功能评估和改善、多学科综合治疗的基础上，临床外科医生可适当放宽针对老年胃癌患者腹腔镜手术的手术适应证。

　　【参考文献】

　　[1]Sasako M.Risk factors for surgical treatment in the DutchGastric Cancer Trial[J].Br J Surg,1997,84（11）：1567-1571.

　　[2]Yasuda K,Sonoda K,Shiroshita H,et al.Laparoscopicallyassisted distal gastrectomy for early gastric cancer in theelderly[J].Br J Surg,2004,91（8）：1061-1065.

　　[3]Cho G S,Kim W,Kim H H,et al.Multicentre study ofthe safety of laparoscopic subtotal gastrectomy for gastriccancer in the elderly[J].Br J Surg,2009,96（12）：1437-1442.

　　[4]Takeshita H,Ichikawa D,Komatsu S,et al.Surgical out-comes of gastrectomy for elderly patients with gastriccancer[J].World J Surg,2013,37（12）：2891-2898.

　　[5]Yu J,Hu J,Huang C,et al.The impact of age and comor-bidity on postoperative complications in patients with ad-vanced gastric cancer after laparoscopic D2gastrectomy:results from the Chinese laparoscropic gastrointestinalsurgery study（CLASS）group[J].Eur J Surg Oncol,2013,39（10）：1144-1149.