早期ANFH患者采用股骨头挖空植骨术及纯中药配合治疗的效果

　　股骨头缺血性坏死（ Avascular necrosis of femoralhead 称 ANFH） 是骨科疾病中的常见病、疑难病，从儿童到成年都可发病。该病病程长，致残率高，近年发病率有逐步增长之势。我院自 2009 年 1 月-2014 年 1月采用股骨头挖空植骨术及配合纯中药髋关节腔内注射治疗早期 ANFH 患者 30 例，临床效果满意，现报道如下。

　　1 资料和方法。

　　1. 1 一般资料。

　　所有临床病例资料均来源于我院 2009 年 1 月-2014 年 1 月，诊断为 Ficat 分期Ⅲ期前（ 包括Ⅲ期） AN-FH 的住院患者，按照治疗方法分为治疗组（ 单纯采用挖空植骨术治疗） 和对照组（ 采用挖空植骨术配合纯中药髋关节腔内注射治疗） .A 组（ 治疗组） 30 例 30髋，男 18 例，女 12 例； 年龄 18 ~ 65 岁，平均（ 36. 5 ±12. 50） 岁； 外伤史 6 例，长期酗酒史 8 例，长期使用激素史 6 例，不明原因者 10 例； 按 Ficat 提出的股骨头缺血性坏死分期的，Ⅰ期 9 髋，Ⅱ期 16 髋，Ⅲ期 5 髋。均为单侧发病； 平均病程（ 0. 62 ± 0. 61） 年； 平均随访时间 20（ 12 ~36） 个月。B 组（ 对照组） 30 例 30 髋，男 20例，女 10 例； 年龄 18 ~65 岁，平均（ 37. 5 ±11. 40） 岁；外伤史 4 例，长期酗酒史 8 例，长期使用激素史 8 例，不明原因者 10 例； Ⅰ期 8 髋，Ⅱ期 18 髋，Ⅲ期 4 髋，也均为单侧发病； 平均病程（ 0. 61 ± 0. 75） 年； 平均随访时间 20（ 12 ~ 36） 个月。两组患者的一般资料经过统计学分析均无显着性差异（ P >0. 05） ,具有可比性。

　　1. 2 诊断标准。

　　参照 2006 年中华医学会骨科学分会关节外科组提出的 ANFH 诊断与治疗专家建议[2],坏死分期按Ficat分期法，均为 Ⅲ 期前 （ 包括 Ⅲ 期） 股骨头坏死患者，通过 X 线、MRI、ECT、CT 等影像确诊为 ANFH,属于 Ficat 分期Ⅲ期前（ 包括Ⅲ期） 的患者。

　　1. 3 排除标准。

　　1） 不符合诊断标准； 2） 妊娠或哺乳期妇女、过敏体质者； 3） 特异性感染、自身免疫性疾病及先天性髋关节脱位等造成股骨头缺血性坏死； 4） 全身条件差伴有严重的内科疾病，如凝血机制功能障碍、糖尿病、严重的过敏体质等； 5） 在治疗中未按照医生医嘱严格执行的患者； 6） 在经过系统治疗后没有影像学（ 如 MRI、CT 及 X 线片） 进行前后对照比较者。

　　1. 4 治疗方法。

　　A 组采用单纯经大粗隆下股骨头挖空植骨术的方法治疗。B 组全部采用经大粗隆下股骨头挖空植骨术，配合髋关节腔内注射纯中药制剂的方法治疗。

　　1. 4. 1 手术方法。

　　腰麻或硬膜外麻醉满意后，患者取仰卧位，患侧垫高 30 ~ 45°，取患侧髋关节前外侧纵行切口，长约8 cm,逐层切开，显露大粗隆，在阔筋膜张肌和臀中肌间隙间进入进而显露股骨近端外侧，在电视 X 线透视指导下，将引导针插入骨坏死区中心，切勿穿透关节面，于股骨颈延长线约股骨嵴下方外侧皮质为入点，用空心扩髓钻逐渐扩孔，骨孔直径达到 16 ~21 mm,钻至关节软骨下 3 ~5 mm,前倾角必须做估计，器械的推进以正、侧及蛙式位同时观察。透视下见空心钻达到术中的理想位置后，旋转多次后逐渐退出，用刮匙、峨眉凿等器械在透视下彻底刮除坏死骨及肉芽组织，同时彻底冲洗伤口以免残留坏死组织，根据骨量的多少适当植入自体松质骨、带血管髂骨块、同种异体骨等，用铳夯实，逐层缝合，放置引流。

　　1. 4. 2 术后处理。

　　预防性抗凝治疗 5 天，术后患肢外展 30°，内旋或中立位，根据情况可皮牵引 2 ~ 3 周，术后 3 个月内患肢不负重下逐步扶双拐下地功能练习。

　　1. 4. 3 髋关节腔内注射的方法。

　　采用具有活血化瘀，通络止痛，补肾壮骨的纯中药活骨注射液进行，用于Ⅲ期前（ 包括Ⅲ期） 股骨头缺血性坏死，制剂由哈尔滨医科大学附属第二医院制剂室制备，每支 10 ml,每次每髋关节腔内注射 8 ml,每周 2次，每 2 个月为 1 个疗程，一般应持续用药至少 3 ~ 6个疗程。

　　1. 5 疗效评定标准。

　　按 1995 年 8 月中华骨科学会骨坏死学组丹东会议实行的成人股骨头缺血性坏死疗效评定标准[3]（ 百分法） ,其中疼痛 25 分，功能18 分，关节活动度 17 分，X 线 40 分。优≥90 分； 良 75 ~ 89 分； 可 60 ~ 74 分；差 <60 分。

　　1. 6 统计学处理。

　　对研究所得数据进行统计学处理，采用 SPSS 19. 0软件进行分析，采用 t 检验，P <0. 05 为差异具有统计学意义。

　　2 结果。

　　患者经过 12 ~36 个月，平均 20 个月的随访，患者在治疗早期先表现出髋关节疼痛显着缓解，然后随着用药时间的延长，髋关节功能逐渐改善并接近正常，按上述疗效评定标准评定，B 组采用经大粗隆下股骨头挖空植骨术配合髋关节腔内注射纯中药制剂的方法治疗的积分为（ 93. 97 ±7. 44） 分，优良率为 90%,大于 A组单纯采用经大粗隆下股骨头挖空植骨术的积分（ 83. 90 ±6. 39） 分及优良率 70%,并且差异有统计学意义（ P <0. 05） .结果见表 1、2.

　　3 讨论。

　　股骨头缺血性坏死（ ANFH） 为由于不同原因破坏了股骨头血液供应导致血供障碍，造成股骨头内骨髓细胞、骨细胞等成分坏死，继而导致股骨头内结构及构成的变化、股骨头塌陷、髋关节功能障碍等引发的疾病。其病理改变可分为缺血坏死早期、血管再生修复期和股骨头骨髓细胞再生骨小梁重建期[4].临床上可分创伤和非创伤 2 大类，其发病机制复杂，总体来说，无论是创伤原因还是非创伤所导致的股骨头坏死，其最根本的原因都归结于股骨头血供不良，从而引起骨细胞缺乏。有资料表明[5],如 ANFH 早期时不能得到有效控制，患者后期多出现股骨头坏死进一步加重如股骨头塌陷、骨性关节炎等，保头的治疗将失去临床意义，不得不接受进一步置换手术。

　　股骨头缺血性坏死在中医学中归为“骨痹”、“髋骨痹”、“骨痿”、“骨蚀”范畴[6 -8],《素问·评热病轮》认为： “邪之所凑，其气必虚”,当人体免疫力下降时，抵抗疾病的能力也降低，这些都能成为股骨头缺血性坏死发病的潜在因素。《正体类要》认为： “肢体损伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑有所不和”.气滞血瘀，脉络不通，血液循环障碍，肢体失去营养，再生及修复能力减弱，产生局部肥骨头坏死。“骨痹”发生于早期，以瘀血闭阻为基本病机； 中期出现髓减骨枯，筋骨痿软，则称之为“骨痿”、“骨蚀”则发生于晚期，股骨头失去正常形态。

　　何伟教授 2011 年在中华医学会显微外科学分会显微骨修复研讨会上提出治疗股骨头坏死应“抓住一个中心与两个基本点”,即股骨头坏死的治疗应围绕坏死骨修复为中心，而股骨头的血运，以及股骨头内、外的不稳定是修复的两个基本点，治疗应围绕增加股骨头血液供应，维持股骨头内外的稳定进行。

　　我们临床采用中西医结合的治疗方案正是基于上述观点基础上，在针对早期股骨头坏死采用局部挖空植骨以增加其稳定性及改善血运。同时应用活骨注射液中药制剂髋关节腔内注射，其中活骨注射液是由丹参、川芎、骨碎补等组成的复方中药注射剂，具有活血化瘀，补肾壮骨作用。通过髋关节腔内注射具有以下作用[9 -10]: 首先，中药通过扩张血管来促进微循环和血液流变学的改善，降低血细胞凝聚的风险，减轻组织水肿和炎性渗出，促进增生的滑膜组织软化，减轻局部结缔组织的炎症反应，从而提高机体的免疫力。另外，髋关节腔内注射药物可使药物直接达到病变的部位，扩张支配股骨头的主要血管（ 如上、下支持带动脉、圆韧带动脉等） ,从而促进微小血栓的溶解； 同时可通过改善滑膜的微循环，达到减轻或消除滑膜水肿的作用；而且，关节腔内注射药物后，可通过关节软骨的“类海绵体”作用及关节腔内产生的高压力，促使药物向股骨头内坏死区渗透，使药物直接作用于病灶部位，促进坏死区新骨的爬行替代过程。以往的临床报道也已取得了良好的疗效。

　　通过临床治疗及随访可观察到，单纯挖空植骨组患者临床症状改善慢，虽能改善股骨头血运及局部受力情况，但总有效率仅有 70%; 而配合中药关节腔内注射患者，临床症状早期就能得到改善，尤其髋膝关节疼痛及活动度明显改善。术后 8 ~ 9 个月 X 线即显示： 股骨透光区增多，密度呈云雾状增高，死骨区逐渐缩小，这也提示股骨头内软骨成骨，也是股骨头成活的一种表现，有效率能达到 90%.因此我们认为，单纯的挖空植骨手术治疗虽能改善股骨头的外形及受力情况，也能够改善临床症状，但应用纯中药制剂髋关节腔注射协同作用更能加快 ANFH 的修复，并能进一步缩短术后治疗时间，提高治疗效果。但必须注意的是，术前术后的患者严格卧床休息及扶拐行走是很重要的。

　　参考文献：

　　[1] Ficat RP. Idiopathic bone necrosis of femoral head: Early diagnosisand treatment[J]. J Bone Joint Surg（ Br） ,1985,67: 3.

　　[2] 李子荣。 股骨头坏死诊断与治疗的专家建议[J]. 中华骨科杂志，2007,27（ 2） : 146 - 148.

　　[3] 赵德伟。 股骨头缺血性坏死的修复与再造[M]. 北京： 人民卫生出版社，1998: 137 -138.

　　[4] 梁翔，李明，张国富。 丹参加腧穴热敏化悬灸法治疗股骨头坏死的临床疗效观察[J]. 实用中西医结合临床，2011,11（ 1） : 31 -32.

　　[5] Aldridge J M,Urbaniak J R. Avascular necrosis of the femoral head: eiolo-gy pathophysiology,classification and current treatment guidelines[J].Am J Orthop,2004,33（ 1） : 327 - 332.

　　[6] 杨会生，任树军，王德军，等。 中医药治疗酒精性股骨头缺血性坏死的研究进展[J]. 中医药信息，2009,26（ 6） : 131 -132.

　　[7] 杨珺，张晓峰，徐西林。 活骨注射液治疗Ⅰ期股骨头缺血性坏死58 例临床观察[J]. 中医药信息，2009,26（ 1） : 40 - 41.

　　[8] 王进，邱少波，张翀。 从心论治股骨头缺血性坏死（ 附案例分析） [J].中医药信息，2008,25（ 5） : 34 -36.

　　[9] 张晓峰，张文进，孙志华。 活骨注射液治疗Ⅱ期股骨头缺血性坏死80 例临床观察[J]. 中医整骨，2003,16（ 9） : 13 - 14.

　　[10] 吴兴杰，贾全章。 成人早期股骨头缺血性坏死关节囊内注射联合口服用药的临床研究[J]. 中国中医骨伤科杂志，2003,11（ 2） :56 - 57.