围手术期中医临床护理路径的设计及实施

　　临床路径( clinical pathway，CP) 作为一种全新的临床服务模式，是 20 世纪 80 年代美国医疗机构为顺应当时的医院内部和外部环境的改变而产生，很快在世界许多国家和地区得到推广。而中医临床护理路径作为一种先进的质量效益型护理管理模式，贯彻了中医整体观和辨证施护的护理理念，符合我国“低成本、广覆盖”的卫生改革政策，对医院运行体制、传统习惯、服务理念等提出了全新的要求。目前，临床护理面临的考验为随着工业化发展，“好、快、廉、便”成为人们对医疗卫生的要求，传统的护理模式已不能适应人们日益增长的卫生保健服务需求，故体现“以人为本”的护理理念有待进一步深入融入护理过程中，规范化护理质量管理体系有待建立，迫使在卫生事业的发展中，建立适宜高效的护理服务管理运作模式。因此，我科推行围手术期中医临床护理路径时尊崇“继承发挥、大胆创新、系统培训、合理安排”的原则，提高医疗护理质量与效率，解决居民“看病难，看病贵”问题，为构建和谐医护患关系做出贡献。现将我科围手术期中医临床护理路径的设计及实施过程总结如下。

　　1 确定围手术期中医临床护理路径的目的及意义

　　在中医理论指导下，以患者为中心，以“保护生命、减少疾病、促进健康”为目的，建立体现医护患三方相互促进、整体护理、辨证施护、主动护理与主动参与相结合的护理模式，减少患者痛苦，提高护理质量，提高患者满意度，减少医疗费用，减少资源浪费，减轻患者及国家负担，增加经济效益，提高护理效率，规范护理行为，促进中医护理学可持续性发展。

　　2 设计围手术期中医临床护理路径

　　2． 1 确立病种 合理适当的病种选择将决定临床路径的实施和效果的成败。在借鉴国内外实践经验的基础上，我科对病种选择条件如下: 发病率高具备代表性，手术操作差异性小，住院费用高，临床手术科室合作性积极，或具备前期基础已开展中医临床路径的科室。

　　2． 2 围手术期中医临床护理方案
　　2． 2． 1 护理评估 ①询问年龄、现病史、既往史、过敏史及家族史等，女性患者要询问月经周期、孕产史。②症状出现的部位、性质、发作时间及缓解情况等。③营养、精神、睡眠情况。④了解对疾病的认识和心理反应。⑤根据围手术期特殊心理生理变化，辨证为肝郁血瘀型、气虚血瘀型、肾虚血瘀型、寒凝血瘀型及湿热瘀结型。

　　2． 2． 2 护理要点 包括术前护理、术日护理、术后护理住、出院指导及随访。

　　2． 2． 2． 1 术前护理 主管护士通过查阅病历，探望患者，与患者及家属交谈沟通，介绍术前、术中注意事项，手术室规章制度，收集患者的客观资料，并了解病情、患者的心理变化等各方面内容，判断患者的综合情况。减轻患者对手术的顾虑，树立战胜疾病的信心，在身心处于安定状态下接受手术治疗。督促医生完善术前检查，了解患者有无手术禁忌，制订治疗护理措施，积极进行术前准备( 包括皮肤准备、饮食护理、胃肠道准备等) 。

　　2． 2． 2． 2 术日护理 协助患者手术日晨更换清洁病员服，接受手术患者，配合麻醉医师做好麻醉患者护理，如准备氧气、监护仪、吸痰器和各种抢救药品等，患者进入手术室按手术护理进行，手术完毕，待患者完全清醒后转入所在病区，进一步进行术后护理。注意观察引流液的颜色、性状、量，保持其通畅。已拔出尿管患者鼓励自主排尿，观察尿的颜色、性状、量。

　　2． 2． 2． 3 术后护理 包括饮食护理、穿刺口或手术切口的护理，患者活动情况，疼痛的护理，大小便护理。

　　2． 2． 3 中医辨证施护
　　2． 2． 3． 1 湿热瘀结证 根据患者主要症状结合舌脉辨证为湿热瘀结，以清热除湿、化瘀止痛为治法。施护: ① 饮食可服山药鲫鱼汤，常食莲藕、冬瓜以除湿止带。② 辨证中药温服。③ 辨证中药熏蒸、中药腿浴、耳穴治疗。

　　2． 2． 3． 2 寒凝血瘀证 根据患者主要症状结合舌脉辨证为寒凝血瘀，以温经散寒、化瘀止痛为治法。施护: ①可用小茴香、食盐炒热布包后热敷于患处。②服用生姜水适量除湿祛寒、温经止痛。③可针灸命门、气海、关元、三阴交等穴。④可选取耳穴埋豆。

　　2． 2． 3． 3 气滞血瘀证 根据患者主要症状结合舌脉辨证为气滞血瘀，以疏肝行气、化瘀止痛为治法。施护: ①可针灸命门、气海、关元、三阴交等穴。②可选取耳穴内分泌、神门、肝，穴位埋豆。③疏导情志，缓解术前术后紧张、焦虑情绪。④中药辨证温服。

　　2． 2． 3． 4 肾虚血瘀证 根据患者主要症状结合舌脉辨证为肾虚血瘀，以益肾祛瘀为治法。施护: ①忌食寒冷生冷，如冷饮、香蕉、雪梨等，忌服温补燥热之品。②中药温服。③中药封包外敷( 封包内药为协定处方并随症加减) 小腹或腰骶。④艾卷盒灸。⑤中药熏蒸( 协定处方并随症加减) 病处。

　　2． 2． 4 中医特色疗法 包括中药腿浴、中药熏蒸、耳穴疗法等。我科制订操作规程，并按辨证施护内容运用于围手术期的中医护理路径中。

　　2． 3 构建围手术期中医临床护理路径管理体系
　　由手术室护士长及临床手术科室管理医疗行为的科室主任成立指导小组，再由临床一线医生及护士成立临床实施小组。

　　确定职责与分工，收集文献资料，进行循证医学评价，制定围手术期中医临床护理路径费用评估表、围手术期中医临床护理路径临床疗效评估表、围手术期中医临床护理路径中医特色评估表、围手术期中医临床护理路径执行情况评估表及围手术期中医临床护理路径患者满意度调查表。

　　在实施过程中结合具体问题，分析不足，总结经验，并不断反馈对围手术期中医临床护理路径进行修改和完善，确保护理质量。

　　围手术期中医临床护理路径主要包括以下几个方面的内容: 适用对象，诊断标准( 西医病名诊断标准、中医辨证标准) 、进入路径标准、中医证候学观察、住院检查项目( 包括必须的检查项目及可选择的检查项目) 、护理方案、完成路径、有无变异及原因分析。

　　2． 4 围手术期中医临床护理路径的评估
　　将评估工作不仅仅应在围手术期中医临床护理路径完成后进行，更应贯穿整体课题设计、实施、总结的全过程，客观、全面、系统、真实的评估有利于保证临床护理路径的质量，为后期的可借鉴性提供可靠依据。跟痛症是骨科临床常见病和多发病，是指跟骨结节周围慢性劳损所引起的疼痛，常伴有跟骨结节部骨质增生，其发病机制多为局部慢性损伤后的无菌性炎症反应。贠明东等采用针刀治疗跟痛症 104 例，并与局部封闭( 复方倍他米松注射液 + 1% 利多卡因) 治疗 91 例对照观察。治疗组近期及远期治愈好转率分别为 90． 4%、84． 6% ，对 照 组 分 别 为 91． 2% 、67．0% ，2 组远期治愈率比较差异有统计学意义( P ＜ 0． 01) 。小针刀治疗跟痛症还可以配合局部注射激素抗炎镇痛，配合中药内服补益肝肾，活血祛瘀，祛风除湿，通络止痛; 配合中药熏洗舒筋通络，逐瘀散寒; 配合埋线产生持久性刺激; 配合微波照射产生热效应和生物效应; 配合臭氧注射抗炎镇痛、强氧化; 配合激光的热效应、化学效应及电磁效应疏通经络、调理气血，使局部血运增加、代谢加强。

　　小 结
　　
　　大量临床报道证实针刀疗法具有剥离粘连、疏通阻滞、流畅气血、刮除瘢痕、松解肌肉、镇痉止痛的作用，善于治疗慢性软组织损伤导致的运动系统疾病。针刀治疗运动系统疾病主要以恢复关节动力学的动态平衡，消除局部应力，改善因局部张力增高造成的血液循环障碍，松解粘连，去除对神经的卡压，最终达到“疏通经络，骨正筋柔，去痛致松，以松治痛”的目的。由于针刀疗法的发展历史比较短，对精细解剖的要求比较高，从而导致了针刀疗法的局限性和对其他病种治疗缺乏相关的理论依据。因此，我们应当加大对针刀治疗作用机制的研究，多从循证医学角度出发，采用随机对照、多中心、大样本研究方法，为探讨针刀疗法的临床疗效和作用机制提供新的思路，更好地指导临床和扩大适应症。

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