摘要：本文对赵文鼎副主任医师治疗闭经临床经验进行总结。闭经是多种疾病导致的女性体内病理生理变化的外在表现， 是一种临床症状而并非某一疾病。按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常性闭经。本文介绍赵文鼎老师治疗闭经的特色， 原发性或者继发性闭经主要治疗原则为补肾调经， 兼顾肝脾；按月经周期性的规律， 时而调经；中西结合， 辨病与辨证相参方法， 取得很好的效果， 值得临床学生借鉴。
关键词：闭经； 临床经验； 赵文鼎；
Zhao Wending deputy chief physician's experience in treating amenorrhea
Abstract:This paper summarizes Zhao Wending's clinical experience in treating amenorrhea.Amenorrhea is the external manifestation of pathophysiological changes in women caused by various diseases.It is a clinical symptom rather than a disease.According to the location of the reproductive axis lesions and dysfunction, it is divided into hypothalamic amenorrhea, pituitary amenorrhea, ovarian amenorrhea, uterine amenorrhea and abnormal occlusion of the lower genital tract.This paper introduces the characteristics of Zhao Wending's treatment of amenorrhea.The main treatment principles are tonifying kidney and regulating menstruation, giving consideration to liver and spleen;regulating menstruation according to the regularity of menstrual cycle;combining Chinese and Western medicine, identifying diseases and differentiating symptoms and signs.This method achieves good effect, and it is worthy of reference for clinical students.
Keyword:Amenorrhea; Clinical experience; Zhao Wending;
赵文鼎是甘肃省中医学校原校长， 副主任医师， 甘肃省名中医， 甘肃省师承教育第二、三、四、五批中医带徒指导老师， 从事中医临床及教学工作50余年， 在学术上博极医源， 精勤不倦， 在临床上一直坚持“能中不西， 衷中参西”的原则， 在妇科病的诊疗上积累了丰富的临床经验， 对闭经的诊治有独特经验。针对闭经的复杂性， 主张补肾调经， 兼顾肝脾；按月经周期性的规律， 时而调经；中西结合， 辨病与辨证相参， 现将闭经的经验整理如下。
1、补肾调经， 兼顾肝脾
《内经》曰：“肾者主水， 受五脏六腑之精而藏之， 故五脏盛， 乃能泻”.《傅青主女科》曰：“经水者出诸肾， 而肝为肾之子， 肝郁则肾亦郁矣”.为从肾脏角度探讨闭经的病机提供了理论依据。故赵老师认为：女性之本肾气、天葵、冲任、子宫、精血之协调和相互作用， 天葵是先天之精， 具有化生精血的功能， 从而使男女具有生殖能力。停经的主要原因是冲任气血失调、阴血不足， 而肝肾亏损是致病根本， 故治疗闭经重在滋肾养血， 佐以疏肝解郁， 处方常以熟地、山药、女贞子、菟丝子、杜仲等。肝藏血， 主疏泄， 且冲脉附于肝， “肝为女子之先天”.脾为气血生化之源， 主统血为“后天之本”月经量， 有赖后天水谷精微充养。在治疗时宜调理肝脾；常以郁金、佛手、怀牛膝之类， 配伍于补肾、调肝健脾之中， 以使肝气畅达， 脾气健运， 气血通畅， 脏腑气血整体协调， 月经正常。
2、按月经周期性的规律， 时而调经
2.1 经前宜通， 疏理经脉
气以通为补， 血以和为运， 在治疗上实者宜通， 包括行气、活血、祛痰等。赵老师主张经前使用通法， 可使经血流畅， 有利于气血的生成， 并保证月经如期而潮。常以桃红四物汤为主加减运用， 方药组成：桃仁、红花、白芍、当归、川芎、香附子：显然临床上针对虚证益气， 活血通络黄芪当归之品， 切忌妄行攻破之法， 犯虚虚实实之戒。
2.2 经期宜活血， 祛瘀生新
在经期， 动而下泄， 以助调经， 重在气血下行， 陈自明曰：“夫人之生， 以气血为本， 人之病， 未有不先伤其气血者。”说明妇女有病伤气耗血者多见。“妇人脏腑调和， 经脉循环， 则月水以时而无病。”说明女子在正常情况下， 血液在脉管内有规律地运行不息， 但在经期经血会自行排出外。子宫属奇恒之府， 能藏能泻， 在月经期前后表现为藏而不泻；在经期则表现为泻而不藏。赵老师认为新旧交替， 气血活动呈下行， 经血乃离经之血， 只有及时排出体外， 才能保证血脉的正常运行， 若七情内伤， 气血不畅， 冲任不通蓄积日久必致气滞血瘀；活血是祛除瘀血。赵老师主张经期使用活血祛瘀方法， 一方面可促进机体气血的通畅；另一方面则有利于经血排出体外。祛瘀生新， 行气活血， 疏通冲任经脉， 即瘀血不祛新血难生；经期常用生化四汤加减， 方药组成：熟地、当归、白芍、川芎、益母草、桃仁、黑姜、黑荆芥、炙甘草。本方为治疗妇女病通用方， 赵老师将活用于经期， 用其活血通经化瘀， 使冲任血海畅通。
2.3 经后宜补宜温， 益气养血
经后期相对处于阴不足， 《校注妇人良方》曰：“妇人月水不通， 或因醉饱入房， 或因劳逸过度， 或因吐血失血， 伤损肝脾， 但滋其化源， 其经自通。”《内经》曰“女人之生， 有余于气， 不足于血”.说明女子因经血屡失易致血虚。赵老师认为经期由于血液不断地排出体外， 经后机体的气血处于不足的状态， 气血是互相滋生和互相依存， 故有“精血同源”之说， 肾气旺盛天癸自然如期而至， 月经自然以时而下， 肾旺则水利， 故有“先天天癸始父母， 后天精血水谷生”之说， 说明脾肾功能在月经周期中非常重要， 因为月经的主要成分是血， 血赖于气的推动运行， 赵老师认为经期由于血液不断地排出体外， 经后机体的气血就处于相对不足状态， 因此主张经后宜益气养血；临证以八珍汤、参芪四物汤为基础加减化裁， 方药组成：人参、阿胶、当归、菟丝子、黄芪、白芍、川芎、艾叶、炙甘草。四君子汤、四物汤也是妇科常用调经的基本方。
2.4 养血调周， 恢复冲任功能
当女子冲任血海空虚时， 则无血可下， 故“有调经之要， 贵在补脾胃以滋血之源， 养肾气以安血之室”.而在月经产生的过程中， 肾是起主导作用， 古人云：“月水全赖肾水施化， 肾水既乏， 则经水日渐干涸”.说明肾虚则血少。故针对病因， 调整月经周期， 恢复脏腑气血功能。《内经》“谨守病机、谨察阴阳所在而调之， 以平为期”, 又云“二阳之病发心脾、有不得隐曲， 女子不月”的理论。赵老师强调注重补肾、扶脾、疏肝、调理气血冲任， 肝脾肾三脏同治， 再配降火之品， 张洁古云：“女子月事不来者， 先泻心火， 血自下也。”说明心火旺则经血妄行。赵老师认为：“形不足者补之以气， 精不足者需不之以味”, 故用补肾、疏肝、调理冲任气血常用之， 同时紧扣虚实病机， 临床用药事半功倍。
3、中西结合， 辨病与辨证相参
首先询问病史， 寻找引起闭经的原因， 辨证与辨病结合， 分清虚实寒热， 区分是原发性与继发性闭经， 常规查B超、子宫功能检查 （诊断性刮宫及子宫内膜活组织检查、内窥镜检查、药物试验等） 、卵巢功能检查[基础体温测定 （BBT） 、阴道脱落细胞、子宫颈黏液检查、血清雌、孕激素含量测定等]、垂体功能检查、血清促卵泡成熟素、黄体生产素、尿促卵泡激素 （FSH） 生物测定、垂体兴奋实验、X线片或CT、磁共振成像 （MRI） 检查， 甲状腺、肾上腺功能测定、染色体检查、腹腔镜检查等， 查明病因[1,2].如子宫发育不良者加鹿角胶、紫河车等血肉有情之品。若多囊卵巢综合征， 可在补肾的同时酌加健脾化痰之品， 姜半夏、浙贝母、胆南星等。高泌乳血症宜补肾疏肝， 常以加味逍遥散加减加香附子、柴胡、麦芽等；西药可加服溴隐亭。若席汉氏综合征， 血虚精亏， 冲任失养， 人参养荣汤加紫河车、阿胶补精血；西药可酌情补充雌激素等。若为高胰岛素、高睾酮性无排卵综合征， 常见闭经， 多为肝肾阴虚， 冲任亏损所致， 应用知柏地黄汤加减黄柏、白芍、旱莲草、女贞子等以滋补肝肾， 益养冲任；西药配用克罗米芬。若属围经绝期综合征， 在补肾调冲的基础上重点以滋阴降火， 调和营卫， 补益心脾之法， 方用归芍地黄汤、百合地黄汤、桂枝汤、归脾汤等；西药可用促性腺激素刺激卵泡发育， 或用人绒毛膜促性腺激素 （HCG） 诱发排卵， 宜可用雌孕激素替代疗法[3].闭经因其病程长， 治疗调补气血阴阳、注意调节情绪。西药虽立竿见影， 但有一定副作用。
4、病案举例
张某， 女， 27岁。2011年5月11日初诊。主诉：结婚7年， 夫妻同居未避孕而无怀孕。患者15岁月经初潮， 平素月经量少， 月经周期延迟， 甚则2~6个月一行， 经量少， 色暗红， 经前乳房胀痛， 纳食不多， 夜卧失眠， 舌红， 脉弦细。末次月经3月5日。赵老师辨证为血虚肝旺、冲任失调， 宜养血疏肝， 调理冲任。药用四物汤合二至丸加减：当归15 g, 生熟地各15 g, 柴胡10 g, 白芍15 g, 菟丝子30 g, 山药15 g.服药15剂， 1剂/d.6月1日二诊：自述经后量略增， 精神尚可， 纳食渐多， 舌偏红， 苔薄腻， 脉弦细。月经未来潮， 乳房微胀， 涉及腰抵部酸困。考虑阴精渐充， 但冲任气血未调， 乳房微胀， 有月经来潮感， 仍采用活血化瘀法。桃红四物汤加减：桃仁10 g, 红花15 g, 川芎10 g, 柴胡10 g, 赤芍10 g.服药7剂， 1剂/d, 分2次服用。6月7日三诊：服药第5剂， 时月经来潮， 量少， 色淡， 无血块， 腰部酸困不适， 舌淡， 脉细。经期生化汤加减， 以达到排旧生新的目的。方药：黄芪20 g, 当归15 g, 川芎10 g, 益母草15 g, 制香附10 g, 服药3剂， 1剂/d.接着服寿胎丸加减：菟丝子30 g, 桑寄生15 g, 阿胶10 g, 当归15 g, 熟地15 g, 川断15 g.6月19日四诊：自述上次月经6 d干净， 量少， 色淡， 伴腰部下垂感。月经第15天， 继服上加鹿角霜10 g, 盐杜仲15 g.服药15剂， 1剂/d.7月5日五诊：自感下腹坠胀。舌淡， 脉细无力。肝肾不足， 气血两亏， 宜养血调经， 补肾舒肝， 黄芪四物汤加减：黄芪30 g, 红花10 g, 赤白芍各15 g, 当归15 g, 川芎10 g, 枳壳10 g;服药5剂， 1剂/d.月经来潮服经期举元煎联合桃红四物汤5剂。7月15日六诊：自述7月8日月经来潮， 量可， 舌淡红， 脉细无力。继服服寿胎丸加减7剂。7月24日七诊：月经第15天， 服用八珍汤加减5剂， 常用黄芪30 g, 当归20 g, 红花15 g, 当归20 g, 山药15 g, 菟丝子15 g.嘱其同房。8月14日八诊：停经42 d, 来年得子， 母子平安。随访几年来月经正常。
按：闭经是一种临床症状， 疾病复杂， 中医从整体出发， 结合卵巢周期性变化的活动规律， 调整肾阴肾阳间平衡， 促进肾的生殖发育功能， 使失调的心-脑-肾子宫生殖轴之间的功能协调， 达到阴阳平衡， 周期协调， 促进月经按期正常来潮的目标。本按属血虚肝旺、冲任失调；药用四物汤合二至丸加减， 阴虚， 癸水不足， 赵老师根据“经水者出诸肾”的理论， 针对病案采用了养血疏肝， 调理冲任， 待月经恢复正常， 在原方基础上加活血化瘀之品。闭经症状解除之后， 明确病因， 因他病致闭经者， 先治他病然后调经。总之临床原发性闭经多因肾阴肾阳不足， 以至天癸不至， 冲任亏损而不通盛， 先天禀赋不足， 肾的生殖发育不良；亦有因青春期患有慢性消耗性疾病， 如结核病等， 影响脏腑气血功能失常。继发性闭经、人工流产、精神刺激、各种慢性疾病、慢性炎症等， 故闭经的辨证重在辨明虚实或虚实夹杂。治疗虚证者治以补肾滋阴， 或补脾益气， 以滋养经血之源；实证者治以行气活血， 温经通脉， 祛邪行滞， 以疏通冲任经脉。本病虚证多实证少， 赵老师认为妇女闭经是一个常见病既有传统治法， 又有近代医家独特治疗， 但一般病程较长， 优以清刮子宫引起的损伤更为常见。
参考文献
[1] 刘敏如。中医妇科学高等中医药院校教学参考丛书。第2版。北京：人民卫生出版社， 2007:598-604.
[2]夏桂成。中医临床妇科学。第2版。北京：人民卫生出版社， 2007:224-234.
[3]罗元恺。罗元恺妇科学讲稿。北京：人民卫生出版社， 2011:48-54.
