王希浩医师运用固调补三法治疗崩漏的心得

　　崩漏是指妇女经血非时而下，或暴下不止，或淋漓不尽。本病属妇科常见病，也是疑难急重病症，多因脾虚、肾虚、血热、血瘀等损及冲任，冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻失常，发为崩漏[1].治疗一般以止血为先[2],以防晕厥虚脱，待血少或血止后，可审因论治，亦即急则治其标，缓则治其本的原则。吾师王希浩教授，系全国第五批名老中医药带徒导师，继《黄帝内经》之理论，承傅青主之学说，结合数十年临床实践，对崩漏一病的病因病机求本溯源，辨证治疗提纲挈领。

　　王师认为，虽然崩漏病因复杂，临床证候多变，但总因冲任不固，肾、肝、脾三脏失调所致。治疗以固肾、调肝、补脾三法。笔者有幸跟随王希浩教授临证侍诊，深感导师医理精湛，遣方用药有独到之处，且临床疗效显着，现简单总结如下。

　　1 抓住一个根本---冲任不固

　　王老师对崩漏一病，不仅知其然，亦知其所以然，对文献了然于心却又师而不泥。在诊治本病时始终抓住一个根本---冲任不固。中医学认为，冲为血海，广聚脏腑气血； 任主胞胎，总司精、血、津、液等一身之阴。《素问·上古天真论》云： "女子七岁……二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。"王冰亦云： "冲脉、任脉皆奇经脉也，肾气气盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下。"中医认为，月经产生的基础是肾气盛、天癸至、任通冲盛，同时也离不开脏腑、经络、气血的协同作用。

　　任通冲盛，血海蓄溢正常，经血应时得下。若素体脾虚、肾虚，或冲任血热、瘀阻冲任，均可使冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泻失常，以致经血非时而下，发为崩漏，或暴下如注，或淋漓不绝[3].因此王师总结前人经验，结合临证实践，在崩漏辨证时首先抓住病机根本即冲任不固，治疗则调补冲任，固经止血。

　　2 抓住一个中心---肝失疏泄，肾失封藏，开合失度

　　吾师饱读医书，精晓医理，擅用中医理论指导临床实践。

　　中医认为，肝藏血，主疏泄，主开，具有贮藏血液、调节血量和疏泄气机的生理功能。肝血下注冲脉，使血海定期蓄溢。肝的疏泄功能正常，则全身气机调达，从而促进全身血液正常运行； 若肝脏疏泄太过，可致经血非时而下，导致崩漏[4].肾藏精，司封藏，主合。明代李埏《医学入门·脏腑》说"肾有二枚……纳气，收血，化精，为封藏之本。"肾的封藏功能正常，则冲任得固，经血得以制约，月事应时而下； 若肾封藏不力，固摄无权，则冲任不固，经血不约。可见崩漏的发生，主要与肝的疏泄太过和肾的封藏失职密切相关。肝肾二脏，一开一合，开合有度，是月经正常来潮的重要机制。因此，王老师在治疗崩漏过程中，十分重视调节肝肾功能，使之开合有度，这是王老师调经的重要特点。又因肝肾同源，藏泻互用，肝肾开合功能相互为用、相互制约，所以疏肝一定要兼以养肾[5],固肾也要兼以调肝。此外，脾为后天之本，肝和肾又与脾关系密切，脾虚肝乘，易致肝旺疏泄太过； 脾虚气血生化不足，则后天不能充养先天，易致肾虚而封藏不固。因此调肝固肾还要注意补脾。

　　3 注重一个环节---虚不能统血

　　王老师常言，病有缓急，邪有重轻，祛邪莫忘扶正。在崩漏一病的发生发展过程中，肝、脾、肾三脏皆有所及，既要抓住以上所述的"根本"和"中心",还要重视"脾主统血"的作用，脾主统血是指脾具有统摄并控制血液在脉中正常运行而不逸出脉外的功能。沈目南《金匮要略注》说： "五脏六腑之血，全赖脾气统摄。"月经的正常运行与脾的统摄功能密切相关。脾气健旺，则运化正常，气生有源，气足而固摄作用健全； 若脾虚则气血生化不足、气生无源，气衰而固摄作用减退，血液失去统摄而不循常道。脾失统摄与崩漏的发生密切相关[6].脾为后天之本，脾与肝、肾关系又非常密切。脾气健旺，使肝有所藏，肝血充足，则藏泻有度，血量得以正常调节； 脾虚后天不养先天，肾失滋养则封藏失职。肝、脾、肾相互协作，才能维持血液的正常运行。可见，脾虚是导致崩漏发生的重要环节。因此治疗崩漏，在抓住一个中心即肝失疏泄、肾失封藏的基础上，还要注意脾虚不能统血这个环节。

　　4 谨守病机，遣方用药严谨

　　在治疗上，王老师谨守崩漏病机，辨证用药。肝体阴而用阳，喜调达而恶抑郁，故调肝以疏肝平肝为主，辅以养肝柔肝，忌用耗劫肝阴之品，常用柴胡、钩藤、川楝子、白芍、山萸肉等。肾为冲任之本，肾精为气血之根，"经水出诸肾",所以补肾以滋补肾阴肾精为主，选用生熟地、山萸肉、墨旱莲等温润填精之品，并少佐补阳药如菟丝子、川续断等，使阴阳互根互长，从而使肾中精气充盛，冲任得固。脾为后天之本，主中气而统血，健脾多采用鸡内金、白术等血肉有情之品使脾气充盛，统摄有权。在辨证辨病施治的同时，王老师还十分注重不同年龄阶段的同病异治。如少年崩漏多补肾健脾、固摄冲任，中年女性多侧重调肝补肾、固摄冲任，围绝经期妇女则以调理阴阳、滋阴清热为主。此外，在补肾调肝健脾的同时，王师还常常选用一些滋阴凉血、引血归经之药如墨旱莲、荆芥炭、阿胶、地榆炭、仙鹤草等养血滋阴、补虚固冲； 有瘀者酌加田三七末、茜草炭、炒蒲黄化瘀止血而不留瘀； 兼有湿毒者选用蒲公英、败酱草清热利湿、祛瘀解毒。如此可使冲任得清、得调、得补、得固，从而达到标本兼治之目的。

　　总之，针对崩漏的病机，王老师治疗崩漏采用固、调、补三法。固是固肾以固冲任，即补肾固精，使肾能司其封藏； 调是调肝以助其疏泄，根据肝脏失调的情况，采用疏肝、平肝、清肝、柔肝、养肝等法； 补是健脾使统摄有权，气血生化有源，气血充足，则肝藏泄功能正常，肾封藏功能正常。

　　1于某，女，39 岁，已婚，2012 年9 月6 日初诊。主诉： 月经淋漓不断 1 个月余。患者平素月经规律，从 8 月 1 日月经淋漓至今，伴心烦急躁，无腹痛及心慌等不适，二便可，舌偏红，苔薄黄，脉弦细。诊断： 崩漏。辨证： 肝旺肾虚，冲任不固。

　　治则： 疏肝补肾，固摄冲任。处方： 柴胡 10 g,生白芍 15 g,川楝子 15 g,钩藤 15 g,生地黄 20 g,生山药 30 g,山萸肉 15 g,川续断 12 g,墨旱莲 30 g,荆芥炭 15 g,地榆炭 30 g,三七末6 g,蒲公英 20 g,败酱草 20 g,炒白术 10 g,鸡内金 9 g.7 剂，每日 1 剂。嘱其若出血量多，及时就诊。2012 年 9 月 13 日二诊。服上药 5 剂后血止，于昨日又出血，量较多，伴小腹疼，便溏，舌红，脉弦，苔薄白。治则： 补脾摄血，佐以清热凉血止血。处方： 炒黄柏15 g,生地黄20 g,生山药30 g,山萸肉15 g,川续断 12 g,生白芍 15 g,川楝子 15 g,墨旱莲 30 g,荆芥炭 15 g,三七粉 6 g,蒲公英 30 g,地榆炭 30 g,茜草炭20 g,炒白术15 g,鸡内金12 g.7 剂，每日1 剂。2012 年 9 月 20 日三诊，诉服上药 3 剂后血止，现稍感乏力，头晕，腰膝酸软，舌红，苔薄黄。治则： 滋肾养血柔肝。处方： 生地黄 20 g,生山药30 g,山萸肉 15 g,川续断 12 g,生白芍 15 g,钩藤 15 g,墨旱莲15 g,桑叶 12 g,鸡内金 9 g,炒白术 12 g.7 剂，每日 1 剂。

　　2012 年 10 月 6 日四诊，月经 10 月 1 日来潮，持续 5 d,量中等，无腹痛，纳眠可，二便调，稍感乏力，守上方去钩藤、桑叶，加太子参15 g,枸杞子15 g.继服7 剂。随访月经正常。

　　按语： 本患者症见月经淋漓不断，心烦急躁，舌偏红，苔薄黄，脉弦细。诊断为崩漏，辨证为肝旺肾虚，冲任不固。治疗以疏肝补肾，固摄冲任为则，并谨遵固、调、补之原则。初诊用柴胡、白芍疏肝柔肝，川楝子清肝，钩藤平肝； 用生地黄、山药、山萸肉、川续断、墨旱莲补肝肾，固冲任； 炒白术、鸡内金健脾； 败酱草、公英清血分瘀毒； 三七活血止血，荆芥炭疏肝止血，引血归经，地榆炭凉血止血。二诊患者兼有脾虚之症，原方加大炒白术、鸡内金之量以健脾，加茜草炭以化瘀止血。三诊，血止，治以滋肾补肾、养血柔肝为主，辅以健脾养血。四诊，月经如期来潮，且经量正常，原方去钩藤、桑叶，加太子参、枸杞子补气健脾，调补肝肾以巩固疗效。总体以固肾、调肝、补脾三法相互贯穿，标本兼治。

　　6 结语

　　王老师治疗崩漏以固、调、补为总的治疗原则和方法，先标本兼治，以固调为主，即补肾调肝，兼以固冲任止血； 后以调补为主，即调肝补脾，兼以固肾。固、调、补三法，相辅相成，分寸掌握得当，效果显着。

　　参考文献：
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　　[2]张奇文。 妇科医籍辑要丛书、月经病证[M]. 北京： 人民卫生出版社，1997: 9 -99.
　　[3]张蔚莉。 崩漏之症中医临床研究进展[J]. 中国医药指南，2008,6（24） : 418 -420.
　　[4]张琦，李贵娇。 浅谈从肝论治崩漏八法[J]. 中国中医药信息杂志2011,18（5） : 85 - 86.
　　[5]陈梅，贺丰杰，朱虹丽，等。 崩漏病本在肾[J]. 陕西中医，2011,32（7） : 869 -870.
　　[6]孙玉英，曹佩霞。 费伯雄从心肝脾论治崩漏浅析[J]. 吉林中医药，2011,31（9） : 919 -920.