清宫医案的诊治及遣方用药规律总结

　　清宫医案是清代 200 余年近千名太医临床经验的集中体现。由于所处的特殊环境，清宫医案的诊治对象为至尊之躯，加之皇家数百年的生活环境相对固定，因而涉及的病证具有较明显的特征。此外，清宫医案中的医者同为太医院太医，各自临床与研究的场所大致相同，因而清宫医学又具有类似学派的氛围。清代宫廷医学以崇尚实效为首要特点。御医治病，惟以疗效之良否作为诊治之关键，进而产生了一大批临床上疗效确切、历代延续使用的名方、名药。这些都决定了清宫医派临床经验能够体现出相应的特色。

　　相对于元、明两代的宫廷医药档案，清宫医案保存相对完好，其医学价值、史学价值均不可轻视。自 1980 年开始，陈可冀院士与中国中医科学院的同事开展了清宫医案的整理工作，目前已经陆续出版了一系列专着。近年课题组通过构建清宫医案分析系统，开展清宫医案病证与方药的关联性数据挖掘，利用先进的数据分析技术，发掘与总结清宫医案的诊治及遣方用药规律。可以说，此工作是对既往清宫医案研究的延伸和继续。对于清宫医派的研究主要从以下几方面进行。

　　1 清宫医案病证与方药关联性数据挖掘

　　为了进一步探讨清代宫廷医者辨证施治、遣方用药的规律，由此发现一些临床较为适用的证治经验和方药，我们进行了病证与方药关联性研究。基于病证方药相应的原理，构建清宫医案数据库和数据仓库，利用相应的数据挖掘技术，对具备完整症—证—法—方药的医案进行病证与方药关联性的数据挖掘。

　　经过统计，清宫医案中最常见的病是外感病，内科病中依次以胸痹、胁痛、眩晕、痹病、腹痛、咳嗽、头痛、心悸、呕吐、泄泻、痉病等为常见。

　　清宫医案症状体征的分布基本与疾病的分析一致，头痛、头晕、发热、咳嗽、口渴、胸满、恶寒、咽痛等症状依次最多见。清宫医案中的脉象以弦数、滑数为最多见，结合多发病，可以推测清宫人群外感病常在里证的基础上再得，而里证以热证、气滞、痰饮居多。

　　清宫医案中的证候以外受风凉和气道不畅居首。外感证候还可见于外受风寒、外受风温、外受暑热等。里证依次以肝胃不和、肺胃有热、胃蓄湿饮等最多。可见清宫病证涉及肝、胃最多，这与清宫人群的生活环境相一致，肝胃功能失常，湿热、痰饮、气滞随之侵袭而来。因而不难理解清宫治法以清热、化饮最为主要，其次多见和肝、清肝与调气，之后才是疏解清解、化湿化滞、调中和胃等。

　　清宫太医用得较多的前 3 个方名是疏解正气汤、和肝化饮汤、疏解化饮汤。894 份清宫医案用药 299 种，使用最多的前几味中药以行气破气药居多，见表 1。主要对应于化饮治法，并非用药平平。以往关于清宫医案中重用通腑治法的认识在这里再次得到验证。【表1】

　　
　　2 清宫医疗经验及代表医家学术思想

　　2. 1 清宫医疗经验及特色

　　中医学延续到清代有较大的发展，除对医学经典着作及金元时期形成的种种医学理论有进一步的探讨分析、融会贯通，作出由博返约的论述，如编纂 《医宗金鉴》等书外，医学流派之间的学术争鸣也颇为昌盛，尤为引人注目的有经方时方之争，伤寒温病之争，以及温补与反温补之争等等。这些都深深地影响了清代医学界，使清朝医学形成了自己的学术特色，达到了新的科学水平，这些特色自然也反映到清代宫廷内部医疗活动中来。根据治法方药的数据挖掘结果，我们将清宫医疗特色归纳如下: 崇尚实效，辨证论治; 法度严谨，广用经方;注重通腑，推陈致新; 温病时方，推陈致新; 废除金石丹药，侧重调补; 家常防病，化湿消导; 实践归经，善用药引; 广用代茶饮，调治兼顾。

　　2. 2 代表医家学术思想

　　太医院医务人员大都来自地方，为统治者服务注重实效自不待言，太医的医术水平应当是很高的，但由于太医身居内廷，活动范围狭小，大都不名于世。清宫医案几乎每条记录均有太医姓名。课题组通过 “清宫医案分析系统”将所涉及的医案的诊治医生建立数据库，统计有记录的太医共 247名。通过整理挖掘，系统查阅文献，发现具有代表性的医家，并从医案中提炼其学术思想和辨治特色。

　　2. 2. 1 刘裕铎 作为清太医院太医，乾隆年间曾和吴谦一起担任 《医宗金鉴》的总修官。刘裕铎的存世医案不多，但从他仅存的医案中也能对其高超的医术得窥一斑。根据医案记载，将刘裕铎的学术思想概括为如下几点。①善用古方，随证化裁:

　　在清宫医案中，刘裕铎多用古人之验方随证化裁，如应用仓廪散加减治疗庄亲王之痢疾等。②药味精当，量少效佳: 作为御医，长期供奉宫廷，故遣方用药之谨慎可想而知。刘裕铎力求药少效佳，在档案所能见到的处方中，最大的单味药用量仅为三钱。③长于调摄: 对于清宫医案的统计分析不难发现，刘裕铎对于慢性病、病情恢复期常酌配丸药，正所谓 “丸者，缓也”。

　　2. 2. 2 力钧 力钧是清末民初杰出的医学家和学者，长期的临床实践以及大量接触西洋医学的经历，使其融会诸家之说，倡导中西汇通，形成了独具特色的学术思想。①重视气血: 力钧对内科诸病的论治十分强调气血的变化，从其诊治的脉案中亦随处可见力钧阐释气血盛衰对病情改善的重要性。

　　②善用经方，擅治疫病: 诸如用四逆散治疗慈禧太后之泄泻等。③倡导中西医汇通: 力钧身处清光绪年间西洋医学大量传入之际，在接触西洋医学的过程中，他以一种开放兼蓄的胸怀，勇于实践、创新，成为中西医汇通的倡导者和践行者。

　　2. 2. 3 马培之 马培之，字文植，自幼随其祖父马省三习医 16 年，尽得其学，后又博采王九峰、费伯雄等医家之说，融会贯通。应召进京为慈禧太后治病，故宫廷有 “外来医生以马文植最着”的说法。他是孟河医派四大名医之首，学术思想特点主要有 3 个方面。①博采众方，内外兼长，外科尤甚: 马培之精研古籍，博采众方，在外科方面尤为擅长，着有 《外科全生集》 《医略存真》 《外科传薪集》《外科集腋》等。②简明精要治外证，内外贯通: 马培之对于各类疮疡的治法尤其独特，强调内外兼治，刀针结合，疗效极好。③辨证准确，用药平正: 他强调深入剖析病情，抓住疾病症结所在; 讲究药力，注重药物的性能、专长、配伍、炮制等，以利药效充分发挥。马培之以调养心脾法辨治慈禧之二阳病，以温补固肠饮治疗太后之泄泻等经典医案为临床提供了借鉴。

　　2. 2. 4 赵文魁 赵文魁也是清代着名医家，其祖上业医，三代御医。他对 《黄帝内经》《难经》《伤寒论》及温病着作皆有精研，尤其擅长内科、温病，对脉学也颇有研究。整理清宫医案，概括其学术思想主要包括 3 个方面。①辨脉求本: 他精研《难经》，深究 《濒湖脉学》，合清宫诊疗实际，几经探索，总结出以脉定夺的成功经验。他认为，凡病皆根于内而形诸外，症或有假不可凭者，而脉必无假而诊知其本。②宣透达邪: 他博采温病各家之论，结合临床实际，总结出凡温热病莫不由内热久郁，复感温邪所致。治疗强调宣透达邪，切不可专进寒凉。③平妥轻灵: 细察赵文魁宫中医案，绝大多数立论平妥，立法周全，组方轻灵严密。究其原因，帝后养尊处优，所患以伤风感冒、伤热食积为多，因此，其治疗重在存津保液，用药多轻灵精巧。

　　太医院作为当时最高的医疗机构，对医学特别是北京地区的医学发展有相当的影响力。对 “北京中医药数字博物馆”所列的近代北京名医进行统计，96 位中就有 29 位名医是清宫太医及其传人，如赵文魁及其传人赵绍琴、韩一斋及其传人刘奉五等。以清末御医及御医传人为代表，形成了北京御医学派，对北京中医教育、医疗和学术方面产生了深远的影响。

　　3 清宫医案名方

　　清宫医疗经验的精华以及医家学术思想、临证经验的闪光点在于清宫名方的应用。清宫医案名方顾名思义是指清代宫廷医案中使用频率较多、临床疗效较好的一类方剂。清太医院处方集 《太医院秘藏膏丹丸散方剂》载方 439 首，除少量古代名方外，绝大多数尚未见记载，可见清宫方剂之珍贵，可供挖掘空间之大。

　　3. 1 广用经方

　　所用之经方，包括 《黄帝内经》之半夏秫米汤与大量张仲景 《伤寒论》和 《金匮要略》所载之医方。清宫御医虽亦崇尚时方，但亦多是有真才实学者，故能潜心古训，胸有定见，法古参今，用经方而又符合宫中病人之实际病情，可谓能究文通义，目识心融，化而裁之，推而行之了。清宫医案中用过之经方，方类甚为齐全，涉及 《伤寒论》113 方及 《金匮要略》25 个篇章中之大要者。这些医方分别用于外感热病和内伤杂病，似能知其常而尽其变，虽未必尽善尽美，不越毫末，但多能不拘一经二经，单传双传，目有全豹，斟酌施治，间或亦有一些精辟立论者，似不可以寻常之 “寒温补泻”窥伺之。

　　3. 2 温病时方之应用

　　清宫医案中除了大量运用经方治病以外，也广泛征用温病时方，形成了医疗上的又一特点。观清代宫廷医案，正值医学史上温病学派完全形成时期，宫中除了运用明清温病学家的代表方剂外，还大量自制时令新方，并在使用有名的温病代表方剂时，自由心杼，加以变化，这些均显示了清代宫廷的医疗水平和清宫医案中的独特经验，运用时方而又不期师古，承先启后，丰富和发展了温病学说的内容。如对于杏苏饮的广泛应用，清宫早期对于感受风凉，外有寒邪表证，内有饮热里证者，常使用杏苏饮治疗，并且依据症情之偏热偏寒、偏湿偏饮，而有多种变化，用法十分灵活。此外，常用时方如藿香正气散、桑菊饮、凉膈散、香薷饮、人参败毒散、三黄石膏汤、增液汤、五汁饮等均有很好的疗效。

　　清宫中大量征用温病时方，已说明太医治病并非一味师古，而是看到了疾病的不断发生、发展、变化，因而医学也应不断地向前发展，且这种发展又应是在继承基础上的发展。不仅如此，在时方的运用上清宫也是又有继承又有发展，承先启后，推陈出新。例如前面所举之藿香正气散，本出 《太平惠民和剂局方》，而在清宫医疗中，不但吸收了后来温病学家加减正气散的经验，而且发展其用法又有各种正气汤之变化，以致历朝沿用不衰，成为清宫治疗外感、暑湿、腹泻、凝滞等症之效方。此外，有的温病时方还是清宫中先行使用，如雍正朝之用五汁饮，乾隆朝之用青蒿鳖甲汤等，以后才被温病学家所采用，凡此均可见清宫医药在中医学发展中承先启后的重要作用。

　　3. 3 中成药的广泛应用

　　除中药汤剂外，清宫医案中名方的另一大组成部分为中成药，包括丸、散、膏、丹四大类。丸类包括黄连羊肝丸、朱砂安神丸、六味地黄丸、加减思食丸、御制平安丸等 60 余种; 散类包括金黄散、七厘散、红棉散、八宝红灵散、六一散、九分散等6 种; 膏类有活血祛风膏、阳和解凝膏、舒筋活络膏近 40 种，膏剂多以滋补为主，故多为养生抗衰老之用; 丹类有紫雪、痧气灵丹、遇仙丹、神效活络丹、水金丹、十香返魂丹、回生丹等 10 种。

　　4 养生保健医方

　　清宫医案体现的另一大特色是清代宫廷对于应用中医中药进行养生保健的极大需求。经统计，清代宫廷常用的养生保健医方有 50 多种，功效涵盖种子、长寿等，如养心延龄益寿丹、延龄益寿丹、长春益寿丹、益寿膏、益寿膏又方、保元益寿丹、培元益寿膏、菊花延龄膏、五芝地仙金髓丹、八珍糕、保元固本膏、十全大补丸、扶元和中膏、加减扶元和中膏、扶元益阴膏、加味枇杷膏方、益阴固本丸、益阴治痨方、龟龄集方、琼玉膏方、古方长春益寿广嗣丹、毓麟固本膏等。

　　数年来，对清宫蟠 ( 寿) 桃丸、八仙糕、长春丹、御制平安丹、仙药茶进行的临床和实验研究证实了它们的可靠疗效。康熙帝和乾隆帝均属高寿，清宫中也不乏许多养生美容保健的良好方药和方法，如乾隆朝的长寿医方龟龄集及蟠桃丸等。帝后的养生保健方药方法是清宫医派较为独特的组成部分。

　　5 小结

　　课题组利用统计方法和数据挖掘技术，以清宫医案中的方药和病证为主要研究对象，重点研究方药与病证之间相互关联的密切程度。挖掘一定数量较新颖的临床适用或有特色的清宫方剂和药物，一定数量的清宫常治或擅治病种，并对其遣方用药、证治规律进行分析与总结。同时通过清宫医案分析系统，全面提取其中的名医，系统整理清宫医派代表医家学术思想与临证经验，并对清宫名医善用的名方及保健医方进行系统挖掘、整理，以期让神秘的清宫医疗经验得到 “解密”。

　　参考文献
　　［1］陈可冀 . 清宫医案集成［M］. 北京: 科学出版社，2009.
　　［2］陈可冀，张京春 . 清宫医案精选［M］. 北京: 中国中医药出版社，2013.
　　［3］Wang WM，Zhang JC，Cao C，et al. An efficient approach torepresenting and mining knowledge from Qing court medicalrecords［J］. Front Comput Sci China，2011，5 ( 4 ) : 395-404.
　　［4］张京春，陈可冀，刘玥 . 基于关联规则的清宫胸痹医案用药规律研究［J］. 中医杂志，2013，54( 9) : 789-791.